CASE STUDY PT 1.13 BẠI NÃO … VÀ BÀN LUẬN

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Một chuyên viên âm ngữ trị liệu yêu cầu lượng giá vật lý trị liệu cho một trẻ đang được trị liệu âm ngữ. Gần đây, trẻ nuốt khó khăn hơn và chuyên viên âm ngữ trị liệu cho rằng có thể do ảnh hưởng của khả năng kiểm soát tư thế ngồi kém.

XEM THÊM: BẠI NÃO: ĐẠI CƯƠNG

Lượng giá chủ quan

Than phiền hiện tại (PC)

• Trẻ trai 12 tuổi, được chẩn đoán bại não ( cerebral palsy, CP) khi mới sinh
• Liệt cứng tứ chi với kết hợp của co cứng (spasticity) và loạn động (dyskinesia)
• Sử dụng xe lăn điện để di chuyển
• Bố mẹ và người chăm sóc nhận thấy ngày càng khó giúp trẻ giữ tư thế ngồi tốt trong 4 tuần vừa qua
• Biến dạng gió thổi (windswept deformity) hai háng và khung chậu rõ
• Nhiễm trùng phổi gần đây do hít phải
• Chuyên viên âm ngữ trị liệu hiện đang theo dõi tình trạng khó nuốt và lo ngại về tư thế ngồi của trẻ và ảnh hưởng của tư thế lên khả năng nuốt

Bệnh sử (HPC) 

• Sinh non vào tuần thứ 32, cân nặng lúc sinh 2kg
• Được chuyển đến đơn vị sơ sinh, tại đó trẻ được thở máy trong 4 ngày
• Được chẩn đoán bại não 4 tuần sau khi sinh vì phát triển kém
• Vật lý trị liệu ban đầu tập trung vào những lời khuyên cho bố mẹ về cách bồng bế chăm sóc để thúc đẩy sự phát triển vận động bình thường
• Trẻ được chỉ định hệ thống đặt ngồi dạng lắp ghép (modular seating) lúc trẻ được 12 tháng tuổi, do trẻ không tự giữ được tư thế ngồi. Đã sử dụng ghế ngồi được chỉnh sửa thích ứng (adapted seating) từ đó trở đi để thúc đẩy chức năng chi trên và tham gia sinh hoạt, hoạt động xã hội
• Gặp khó khăn khi ăn uống từ lúc sinh, với thời gian ăn kéo dài và cần bổ sung chất dinh dưỡng nhiều năng lượng
• Vẹo cột sống rõ ở vùng thắt lưng, hai háng và xương chậu bị biến dạng gió thổi sang bên phải
• Không bị trật hoặc bán trật khớp háng

Tiền sử (PMH)

• Động kinh

Bệnh sử thuốc (DH)

• Baclofen (thuốc điều trị co cứng, ND)
• Carbamazepine (thuốc chống động kinh, ND)
• Melatonin (thuốc điều trị mất ngủ, ND)

Bệnh sử Xã hội (SH)

• Trẻ sống với bố mẹ và chị gái trong một ngôi nhà liền kề bốn phòng ngủ. Nhà đã được chỉnh sửa nhiều cho phù hợp với trẻ, bao gồm mở rộng ở tầng trệt với các tiện nghi cho phòng tắm và phòng ngủ. Một thiết bị nâng (hoist) với đường ray gắn trần được lắp tại chỗ và tất cả các cửa đã được mở rộng để cho phép xe lăn tiếp cận
• Bố làm nha sĩ toàn thời gian và mẹ trở lại làm việc bán thời gian tại một ngân hàng cách đây 5 năm, ban đầu chị đã phải nghỉ làm để chăm sóc con trai.
• Gia đình tham gia rất nhiều vào việc chăm sóc con trai và thực hiện một chương trình tập kéo giãn hàng ngày
• Trẻ đi học tại một trường trung học phổ thông bình thường, trường có một đơn vị giáo dục đặc biệt và có một người trợ lý hỗ trợ học tập (learning support assistant, LSA) toàn thời gian
• Tham gia học ở trường với sự hỗ trợ của  trợ lý hỗ trợ học tập và có thể tiếp cận phần lớn chương trình học

Lượng giá khách quan

Tư thế Ngồi

• Trẻ ngồi trên một xe lăn điện với chỗ ngồi được đúc riêng (moulded seating) 
• Canh chỉnh trục kém ở háng và xương chậu, xương chậu bị dịch chuyển ra phía trước trên ghế dẫn đến tình trạng ngồi tựa lên xương cùng (sacral sitting)
• Cố gắng đặt tư thế lại cho trẻ không thành công – không phù hợp với đế nâng đỡ (nghĩa là chỗ ngồi đúc riêng) của xe lăn
• Trẻ đang mang hai nẹp chỉnh hình cổ – bàn chân (AFO) – tư thế cổ chân và chiều dài gân gót tốt
• Hai háng và xương chậu bị biến dạng gió thổi sang phải
• Thân mình sụp xuống và khó giữ tư thế duỗi cổ
• Tăng loạn động ở chi trên – bệnh nhi nói rằng cháu gặp một số khó khăn khi điều khiển xe lăn điện và đã phải nhờ người trợ lý hỗ trợ học tập đẩy xe lăn của mình ở trường trong tuần qua

Lượng giá chi tiết hơn không được thực hiện vào thời điểm này – trẻ được lên lịch hẹn khẩn cấp đến dịch vụ xe lăn để đánh giá chỗ ngồi đúc riêng

Do những khó khăn với chỗ ngồi đặc biệt hiện tại, một cuộc hẹn thứ hai được sắp xếp vào ngày mai để lượng giá với xe lăn điện tiêu chuẩn. Dự định sẽ thử nâng đỡ tư thế bằng đệm lót cho đến khi trẻ hoàn thành việc đánh giá chỗ ngồi đúc riêng

Kỹ thuật viên thảo luận kết quả lượng giá và kế hoạch điều trị tiếp theo với người mẹ, và chị đã đồng ý và sẽ tham gia cuộc hẹn khám vào ngày mai để đảm bảo rằng các điều chỉnh chỗ ngồi phù hợp để gia đình thực hiện.

Câu hỏi và gợi ý trả lời

Câu hỏi

1. Bại não là gì?
2. Thuật ngữ liệt tứ chi co cứng có nghĩa là gì?
3. Tại sao chuyên viên âm ngữ trị liệu cảm thấy có mối liên hệ giữa tư thế ngồi kém và khó nuốt?
4. Chỗ ngồi dạng lắp ghép (Modular seating) đã được chỉ định ở độ tuổi sớm cho đứa trẻ này – các lý do để sử dụng chỗ ngồi đặc biệt?
5. Gia đình trẻ này đóng một vai trò tích cực trong việc điều trị trẻ, thực hiện các bài tập kéo giãn hàng ngày. Những nhóm cơ nào có nhiều khả năng bị ảnh hưởng nhất?
6. Bệnh nhi này có xương chậu biến dạng gió thổi – chỗ ngồi đặc biệt đã được thiết kế để cố gắng giải quyết vấn đề này – có biện pháp xử lý tư thế nào khác hay không?

Gợi ý trả lời

1. Bại não là gì?

Xem thêm: BẠI NÃO: CÁC CÔNG CỤ PHÂN LOẠI

Phần sau trích dịch theo nguyên bản.

• Bại não được định nghĩa là ‘một rối loạn về tư thế và vận động kéo dài nhưng không phải không thay đổi, gây ra bởi tổn thương hệ thần kinh đang phát triển, trước hoặc trong khi sinh hoặc trong những tháng đầu của trẻ ấu nhi’ (Griffiths & Clegg 1988). Thuật ngữ này bao gồm nhiều loại biểu hiện lâm sàng trong đó một bệnh lý không tiến triển của não chưa trưởng thành dẫn đến các rối loạn chức năng vận động.
• Vẫn còn nhiều tranh luận về các nguyên nhân của bại não, với thuật ngữ bại não bao gồm nhiều yếu tố bệnh nguyên khác nhau. Bại não sau sinh thường phát triển do nhiễm trùng não hoặc co giật ở trẻ nhỏ. Các yếu tố gây bệnh trước và trong sinh khó phân loại hơn. Tỷ lệ bại não ở trẻ nhẹ cân và rất nhẹ cân tăng đáng kể (Stokes 2004), trong đó trẻ nhẹ cân chiếm gần một nửa số trường hợp bại não ở các nước đã phát triển (Hagberg & Hagberg 1996, Pharoah & Cooke 1996, được trích dẫn trong Stokes 2004).
• Nguy cơ bại não tăng lên với đa thai. Stanley và cộng sự (2000) đã báo cáo sự gia tăng nguy cơ phát triển bại não lên 4,5 lần với sinh đôi và 18,2 lần đối với sinh ba so với sinh đơn. Các nguyên nhân khác đã được ghi nhận là ngạt khi sinh, tổn thương trước sinh do thiếu oxy cục bộ, chấn thương, nhiễm độc hoặc nhiễm trùng.

2. Thuật ngữ liệt tứ chi co cứng có nghĩa là gì?

• Vì thuật ngữ bại não bao gồm nhiều kiểu biểu hiện lâm sàng khác nhau, các phân loại chi tiết hơn được sử dụng để mô tả thể, mức độ trầm trọng và sự phân bố của các triệu chứng.
• Thể bại não được mô tả phụ thuộc vào triệu chứng phổ biến nhất và được phân loại là thất điều (ataxic), loạn động (diskinetic), co cứng (spastic) hoặc giảm trương lực (hypotonic, thể nhẽo). Cũng như các bệnh lý thần kinh khác, sự phân bố được mô tả bằng các thuật ngữ liệt nửa người, liệt hai chân và liệt tứ chi. Mức độ trầm trọng được phân loại dựa trên theo Khả năng di chuyển (GMFCS I-V), Khả năng sử dụng tay (MACS I-V), Khả năng Giao tiếp (CFCS I-V) (Ghi chú: ND đã chỉnh phần mức độ trầm trọng cho phù hợp với các phân loại hiệi tại).
• Bệnh nhi này được mô tả có biểu hiện liệt cứng tứ chi, do đó trẻ có các triệu chứng ảnh hưởng đến cả bốn chi thể, với triệu chứng phổ biến nhất là co cứng, mặc dù trong thể này cũng có thể có biểu hiện rối loạn vận động (dyskinesia). Bệnh nhân bị liệt cứng tứ chi thường có mức khuyết tật nặng (Mức GMFCS IV hoặc V), cần được nâng đỡ để giữ tư thế ngồi và gặp khó khăn với các vận động phối hợp của chi trên và chi dưới.

3. Tại sao chuyên viên âm ngữ trị liệu cảm thấy có mối liên hệ giữa tư thế ngồi kém và khó nuốt?

• Trẻ bị bại não thường bị giảm kiểm soát tư thế, điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến khả năng nuốt hiệu quả của trẻ. Trương lực cơ bất thường và rối loạn vận động ảnh hưởng đến việc kiểm soát cơ mặt và cơ hầu họng (bulbar), có thể ảnh hưởng đến nhai và nuốt. Tình trạng này có thể làm tăng nguy cơ hít phải (aspiration) và dẫn đến nhiễm trùng phổi (Redstone & West 2004).
• Một nhận xét là kiểm soát các cơ mặt và cơ hầu họng chịu ảnh hưởng của kiểm soát đầu cổ, và kiểm soát đầu cổ lại phụ thuộc vào kiểm soát thân mình. Sự ổn định của khung chậu là cần thiết để đạt được và duy trì sự canh chỉnh của đầu và thân mình. Do đó, bất kỳ thay đổi nào trong khả năng nuốt nên được tiếp cận từ một cách nhìn tổng thể, xử lý tất cả các yếu tố ảnh hưởng. Cải thiện tư thế ngồi sẽ ảnh hưởng đến khả năng nuốt vì cải thiện sự canh chỉnh đầu cổ và thân mình.

4. Chỗ ngồi dạng lắp ghép đã được chỉ định ở độ tuổi sớm cho đứa trẻ này – các lý do để sử dụng chỗ ngồi đặc biệt?

• Một trẻ bị bại não sẽ không đạt được các mốc phát triển bình thường, do đó, điều quan trọng là nhà trị liệu phải nhận biết khi nào các biện pháp tiếp cận thích ứng/điều chỉnh là phù hợp để đảm bảo trẻ tiếp tục phát triển theo một cách “bình thường” nhất có thể được. Trẻ này không thể đạt được thăng bằng ngồi độc lập vào lúc 12 tháng tuổi, làm hạn chế sự tương tác với thế giới bên ngoài. Khuyến khích sự tham gia và phản hồi giác quan là những khía cạnh quan trọng của sự phát triển thần kinh và áp dụng tư thế ngồi được chỉnh thẳng cho phép sử dụng hai tay và tương tác xã hội. Sử dụng hai tay là cần thiết cho nhiều nhiệm vụ chức năng bao gồm cả với tới và cầm nắm. Những vận động như vậy có thể khó khăn đối với trẻ bị bại não (Gordon & Duff 1999), do khó khăn trong phối hợp co cơ để có thể kiểm soát tư thế, giữ ổn định khớp và bắt đầu vận động chi trên (Robinson & Robertson 1998). Sự ổn định và canh chỉnh đúng tư thế có liên quan đến cải thiện chất lượng của các vận động cánh tay tự ý (Hadders- Aldra et al 1999).

5. Gia đình trẻ này đóng một vai trò tích cực trong điều trị, thực hiện các bài tập kéo giãn hàng ngày. Những nhóm cơ nào có nhiều khả năng bị ảnh hưởng nhất?

• Các biến dạng cơ xương thường gặp đối với từng thể bại não. Các vấn đề sau đã được xác định là thường liên quan đến trẻ bị bại não co cứng tứ chi: co rút các cơ gấp háng, khép háng, hamstrings, các cơ xoay trong khớp háng, và gân gót. Các phương pháp điều trị để giảm trương lực cơ và kéo giãn các nhóm bị ảnh hưởng này sẽ nhằm mục đích phòng ngừa các bất thường trong canh chỉnh tư thế.

6. Bệnh nhi này có xương chậu biến dạng gió thổi – chỗ ngồi đặc biệt đã được thiết kế để cố gắng giải quyết vấn đề này – có cách quản lý tư thế nào khác hay không?

• Cách tiếp cận quản lý tư thế 24/24 giờ được thừa nhận là một khía cạnh quan trọng của việc chăm sóc. Các hệ thống đặt tư thế khi ngủ (Sleep positioning systems) có thể được sử dụng để hỗ trợ canh chỉnh tư thế, mặc dù việc áp dụng có thể phức tạp do làm nặng thêm các bệnh lý đồng diễn (Stokes 2004). Nghiên cứu đánh giá tác động của các hệ thống đặt tư thế lúc ngủ để giảm bớt bán trật khớp háng đã nêu bật sự phức tạp của việc sử dụng hệ thống này, với chỉ bảy trong số mười bốn trẻ hoàn thành thử nghiệm. Tuy nhiên, kết quả ở những đứa trẻ đó là khả quan (Hankinson & Morton 2002). Thảo luận sâu hơn nằm ngoài phạm vi của case study này, cần đọc thêm và đào tạo trước khi thực hiện can thiệp như vậy.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

Một số nhận xét và bổ sung của người dịch

Bổ sung, giải thích:

Biến dạng gió thổi khớp háng (Windswept hip deformity): 

• Mô tả tư thế dạng và xoay ngoài của một háng với háng bên kia ở tư thế khép và xoay trong. Có mối liên hệ giữa biến dạng gió thổi khớp háng với trật khớp háng và vẹo cột sống.

Với biến dạng gió thổi khớp háng, xương chậu thường bị xoay và/hoặc bị chéo (obliquity, bên cao bên thấp). Bất thường cột sống hậu quả là vẹo cột sống (trong trường hợp chéo chậu) và/hoặc xoay cột sống (trong trường hợp xoay chậu).

Các giải pháp cho tư thế ngồi thông thường là

• Giải pháp chỗ ngồi đúc/chỉnh riêng (Custom moulded seating solutions): 
  • Theo chính xác hình dạng cột sống, mông, và đùi của trẻ, bằng cách bó bột theo hình dạng của trẻ hoặc bằng đúc chân không hoặc sử dụng công nghệ số phức tạp. 
  • Thường được thực hiện bởi chuyên viên chỉnh hình hoặc kỹ sư sinh học có bằng cấp. 
  • Lợi ích của giải pháp này là phân bố trọng lượng tốt hơn và hệ thống vừa vặn với hình dạng cơ thể của người sử dụng (nếu đúc chính xác). 
  • Nhược điểm: khuôn đúc như vậy chỉ là một tư thế vào một thời điểm. Không phù hợp với sự tăng trưởng hoặc thay đổi tư thế, có thể gây khó khăn cho dịch chuyển, và ít khả năng vận động có thể cản trở khả năng chức năng. 
  • Những hệ thống ngồi đúc riêng do đó chỉ nên sử dụng cho những người có hình dạng phức tạp và các biến dạng cố định. Những trẻ cần đúc riêng thường ở mức GMFCS V, mức Chailey 7.
• Giải pháp chỗ ngồi dạng lắp ghép (Modular seating solutions)
  • Chỗ ngồi dạng lắp ghép (mô-đun) sử dụng các thành phần có thể điều chỉnh được chẳng hạn như mặt tựa ngồi, tựa lưng, gác chân, miếng đỡ đầu và chân đế di chuyển cùng với lựa chọn các phụ kiện như nâng đỡ khung chậu và nâng đỡ hai bên thân mình  có thể được kết hợp để làm thành một hệ thống ngồi phù hợp với trẻ. 
  • Ở Việt Nam phổ biến là ghế ngồi cho trẻ bại não làm bằng gỗ, ván ép, đệm mút …
  • Cần lượng giá lâm sàng bởi một kỹ thuật viên hoạt động trị liệu hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu có trình độ,  lựa chọn và điều chỉnh các thành phần và phụ kiện phù hợp với các lượng giá này.
  • Ưu điểm: dễ điều chỉnh và thay đổi theo sự phát triển, dễ dàng di chuyển (khả năng tháo lắp), có thể tăng khả năng chức năng cho trẻ và khả năng sử dụng lại (cho trẻ khác).
  • Nhược điểm: có thể không đạt được khả năng điều chỉnh cần thiết cho những trẻ bại não nặng có nhu cầu phức tạp. 
  • Những trẻ sử dụng chỗ ngồi dạng lắp ghép có thể có thể có khả năng từ GMFCS Mức II-V và Chailey Mức 1-7.

Ngồi lên xương cùng (Sacral seating): 

• Ngồi lên xương cùng là một tư thế ngồi xấu với xương chậu nghiêng sau và gù ở ngực. Tư thế ngồi này thường thấy ở người già yếu khi ngồi trên xe lăn và hoặc ở người khuyết tật nặng (trẻ bại não trong trường hợp này).

 

Trợ lý hỗ trợ học tập (learning support assistant, LSA)

Các trách nhiệm của Người trợ lý hỗ trợ học tập có thể bao gồm: 

• Giúp trẻ chuẩn bị cho các hoạt động và các lớp học bên ngoài như Thể dục
• Làm dịu học sinh khi trẻ khó chịu
• Trợ giúp trẻ vệ sinh
• Giúp giáo viên lập kế hoạch bài học
• Giúp đỡ những học sinh gặp khó khăn trong lớp
• Giám sát học sinh ở sân chơi

Một vài nhận xét của Minhdat rehab:

Một ca bại não với vài dòng mô tả mà chúng ta có thể học được rất nhiều điều bổ ích. Sau đây là một số nhận xét riêng của người dịch (và không phải là tất cả):

• Trẻ bại não này đã được chẩn đoán rất sớm, sau sinh 4 tuần, với can thiệp vật lý trị liệu cơ bản là hướng dẫn bố mẹ tạo thuận cho sự phát triển bình thường của trẻ.
• Tư thế có vai trò rất quan trọng trong sự phát triển và hoạt động chức năng, và tư thế kém, bất thường là một trong những dấu hiệu chính của bại não (bên cạnh rối loạn vận động). Trẻ đã được đề xuất sử dụng ghế ngồi đặc biệt cho trẻ bại não (ở đây sử dụng từ hệ thống ngồi dạng lắp ghép) từ rất sớm (12 tháng), để giúp trẻ có tư thế ngồi phù hợp nhằm tạo thuận hoạt động cho hai tay (thay vì phải sử dụng để giữ tư thế) và tương tác xã hội (nhìn, ăn uống, giao tiếp …). Ở Việt Nam, rất nhiều trẻ bại não không được quan tâm (và bố mẹ không được hướng dẫn thông tin), nên trẻ được đặt ở tư thế nằm trên sàn với tư thế co quắp, không được giữ ngồi đúng tư thế. Hậu quả là trẻ bị biến dạng nặng hơn (co rút khớp háng, gối, vẹo cột sống nặng …), không thu nhận thông tin và tương tác với môi trường xung quanh (vì luôn ở tư thế nằm). Trên thực tế, những dụng cụ giữ trẻ ngồi đúng tư thế có thể dễ dàng đặt mua hoặc chế tạo nhằm đáp ứng nhu cầu của trẻ. Và cũng không quên giữ trẻ ở tư thế đứng (dù trẻ vẫn không tự đứng được) bằng khung đứng, nhằm giúp sự phát triển của xương, bảo vệ khớp háng, phòng ngừa các co rút của khớp háng, khớp gối, cổ chân…
• Bệnh nhi này, mặc dù được can thiệp sớm, nhưng do tình trạng liệt co cứng tứ chi nặng, nên các biến dạng vẫn xảy ra: vẹo cột sống vùng thắt lưng, khớp háng gió thổi. Tuy nhiên cũng nhận xét là cổ bàn chân vẫn giữ được tư thế đúng (bằng các bài tập kéo dãn của bố mẹ hàng ngày và đeo nẹp AFO). Trong quá trình dịch, người dịch lại hiểu thêm về biến dạng khớp háng gió thổi, một biến dạng ít được mô tả ở Việt Nam.  
• Gia đình đã áp dụng nhiều chỉnh sửa môi trường, công nghệ trợ giúp cho trẻ (Mục Sản phẩm và Công nghệ trong Môi trường của ICF!): Thay đổi nhà bằng mở rộng cửa và lối đi cho xe lăn, chỉnh sửa phòng tắm và phòng ngủ (rất tiếc case study này không minh hoạ những điều chỉnh này), hệ thống nâng (hoist) bằng ròng rọc để đưa trẻ từ giường -xe lăn hoặc đến các vị trí khác trong nhà qua đường ray gắn trần nhà. Trên thực tế, dịch chuyển trẻ là một công việc nặng nề, tốn công sức, và sử dụng các dụng cụ trợ giúp như hoist như thế này là một công cụ hữu hiệu cho gia đình. Hệ thống này có thể hoạt động bằng động cơ (có lẽ như trong trường hợp này), nhưng cũng có thể tự chế bằng ròng rọc một cách đơn giản (như sử dụng tời kéo quay tay). Trẻ cũng được sử dụng ghế ngồi lắp ráp, ghế ngồi dạng đúc riêng, xe lăn điện … để có thể tự di chuyển, tham gia sinh hoạt gia đình và xã hội. Một nhận xét nhỏ ở trường hợp này là ghế ngồi đúc riêng sẽ được thực hiện ở một cơ sở chuyên biệt (dịch vụ xe lăn). Qua phần bổ sung ở trên, có thể thấy là ghế ngồi đúc riêng này có nhược điểm là cố định, không phù hợp khi trẻ phát triển, và đó là lý do trở nên không còn phù hợp ở trẻ này.
• Trẻ có rối loạn nuốt, một tình trạng khá thường gặp ở trẻ bại não. Tình trạng này cần được lưu ý vì đã gây hít phải và viêm phổi gần đây. Các can thiệp cho rối loạn nuốt ở đây được thực hiện bởi chuyên viên âm ngữ trị liệu (có lẽ qua các bài tập vận động miệng và kích thích cảm giác). Tuy nhiên, chuyên viên âm ngữ trị liệu không quên vai trò của tư thế đến khả năng nuốt và giới thiệu đến khám vật lý trị liệu. Vai trò của can thiệp đa chuyên ngành rất quan trọng để xử lý các tình trạng của trẻ với góc nhìn tổng thể. 
• Một điểm sáng ở trẻ là trẻ học hành khá bình thường, một phần là do tình trạng rối loạn nhận thức có lẽ chỉ ở mức nhẹ, nhưng phần không kém quan trọng là sự nâng đỡ, thuận lợi của các yếu tố môi trường liên quan: gia đình mong muốn trẻ được học, xe lăn và các phương tiện đưa trẻ đến trường, trường chấp nhận trẻ khuyết tật, có đơn vị giáo dục đặc biệt, có người trợ lý học tập, có khả năng tiếp cận cho xe lăn (đường dốc, độ rộng cửa hoặc lối đi, chỗ để xe lăn trong lớp học …), các trẻ cùng lứa chấp nhận trẻ khuyết tật trong lớp, giáo viên tận tình …. Có thể thấy chỉ thiếu một vài yếu tố kể trên thôi là trẻ sẽ không tham gia học tập bình thường như mong muốn, một điều rất phổ biến (và là một thiệt thòi rất lớn) cho các trẻ bại não ở Việt Nam. Người dịch cũng đã nhiều lần gặp hoàn cảnh trẻ không thể đi học vì lý do của trẻ hoặc gia đình, nhưng cũng không ít trường hợp là các rào cản về môi trường lớp học, giáo viên, bạn cùng lớp ảnh hưởng đến khả năng học tập, tham gia xã hội của trẻ. Có lẽ chúng ta cần rất nhiều thời gian và nỗ lực mới có thể cải thiện được các cản trở môi trường nhằm giúp trẻ bại não Việt Nam có cơ hội như trẻ kể trên.