CASE STUDY PT 3.04 BỆNH NHÂN COPD

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Một trường hợp COPD với nhịp thở chậm và tăng công thở

TRƯỜNG HỢP

Lượng giá chủ quan

Than phiền hiện tại

• Bệnh nhân nam 65 tuổi
• Nhập khoa hô hấp với đợt cấp của COPD

Bệnh sử

• Được chẩn đoán 5 năm trước với khí phế thũng nặng. Bệnh do virus gần đây dẫn đến ho khan, thở khò khè và khó thở 1 tuần. Đã phải ở nhà trong vài ngày qua. Thông thường 1–2 đợt cấp mỗi năm do bác sĩ gia đình xử lý. Không nhập viện trước đó vì COPD.

Tiền sử 

• Tăng huyết áp

Lịch sử xã hội (SH)

• Kỹ sư về hưu. Sống một mình trong căn hộ 3 tầng. Không có thang máy. Thông thường sinh hoạt hàng ngày độc lập. Khả năng chịu đựng với tập luyện 50 m trên mặt phẳng – không cần trợ giúp. Có thể lái xe. Không có gia đình sống tại địa phương. Không có dịch vụ xã hội cần thiết. Hút thuốc 30 điếu mỗi ngày.

Lịch sử thuốc (DH)

• Thuốc hít Salbutamol 
• Thuốc hít Becotide
• Atenolol
• Thư báo của bác sĩ cho biết bệnh nhân không lấy lại đơn thuốc hít từ 1 tháng trước

Thông tin nhanh từ hồ sơ

• Nhập viện ban đêm. Bệnh nhân được ghi nhận là ngủ gà nhưng có thể thức tỉnh dậy trong thời gian ngắn. Khi thức, bệnh nhân có thể nói những câu ngắn nhưng có vẻ hơi mất định hướng. Hơi thở khó khăn và ho khan, tự phát. Mất nước nhưng đang được truyền dịch tĩnh mạch.

Lượng giá khách quan

Toàn trạng

Nhiệt độ 37,5⁰C ; Nhịp tim: 115 lần phút; Nhịp thở: 9 lần/phút. Huyết áp: 130/90

Hô hấp

Thông khí

• Tự thở 6L O2 qua mặt nạ đơn giản 
• SpO2 97% 

Tư thế bệnh nhân

• Nằm sụp người trên giường

Nhìn

• Béo phì với lồng ngực hình thùng và bụng to. 
• Màu da đỏ ửng. 
• Thở bằng há to miệng. Chủ yếu là kiểu thở nông, ở đỉnh với tăng cường sử dụng các cơ hô hấp phụ. Thành ngực dưới bị kéo vào trong khi hít vào. Thở ra chủ động.

Sờ

• Giảm giãn nở ngực hai bên ở phần đáy phổi (trái = phải). 
• Không sờ thấy âm dịch tiết

Nghe

• Âm thở nói chung yên tĩnh với tiếng ran ngáy đa âm cuối thì thở ra 

Thần kinh trung ương

• Buồn ngủ nhưng có thể đánh thức được ngay.
• Mất định hướng và lú lẫn. 
• Có thể vận động tứ chi

Thận

• Không có gì đặc biệt

Cơ xương khớp

• Không có gì đặc biệt

Cận lâm sàng

X quang

• Các trường phổi căng phồng với cơ hoành phẳng 
• Các bóng khí phế thũng ở các vùng trên
• Không có dấu hiệu tiêu điểm của xẹp/đặc phổi

Khí máu

• H+ 58 mmol/L 
• pCO2 12 kPa 
• pO2 12 kPa 
• HCO3 30 mmol/L
• BE (Base Excess, thặng dư bazơ) +9

Xét nghiệm Vi trùng học

• Không có sẵn

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Bệnh nhân buồn ngủ với nhịp thở 9 lần/phút. Các yếu tố góp phần có thể là gì?

2. Sự khác biệt giữa liệu pháp oxy cố định và thay đổi là gì?

3. Loại liệu pháp oxy nào sẽ phù hợp hơn cho bệnh nhân tại thời điểm này?

4. Vấn đề vật lý trị liệu chính của bệnh nhân này là gì?

5. Điều gì đã dẫn bạn đến kết luận này?

6. Những yếu tố nào có thể góp phần làm tăng công thở (work of breathing, WOB) này?

7. Kế hoạch điều trị ban đầu của bạn có thể giải quyết vấn đề tăng công thở này như thế nào?

8. Xem xét kết quả X Quang phổi, hình dáng lồng ngực và kiểu thở của bệnh nhân này. Liệu bệnh nhân có được hưởng lợi từ các bài tập thở ngực bên phần dưới để cải thiện vận động ở vùng đáy của lồng ngực một khi ông ta bớt ngủ gà hơn hay không?

9. Bạn hy vọng sẽ đạt được những mục tiêu nào trước khi bệnh nhân này được xuất viện về nhà?

Trả lời.

1. Bệnh nhân buồn ngủ với nhịp thở 9 lần/phút. Các yếu tố góp phần có thể là gì?

Bệnh nhân đang được dùng liệu pháp oxy thay đổi thông qua một mặt nạ đơn giản với tốc độ 6 L/phút sẽ làm tăng pO2 của ông.

• Nếu bệnh nhân bình thường có pCO2 tăng và phụ thuộc vào động lực thiếu oxy để thở, thì pO2 của bệnh nhân là 12 có thể quá cao.
• Nếu pCO2 của bệnh nhân tiếp tục tăng, điều này có thể làm tăng thêm tình trạng buồn ngủ và giảm nhịp thở của ông.

2. Sự khác biệt giữa liệu pháp oxy cố định và thay đổi là gì?

• Liệu pháp oxy cố định được cung cấp thông qua các thiết bị hiệu suất cố định, chẳng hạn như mặt nạ hệ thống venturi, cung cấp một phần oxy hít vào đã biết. Lưu lượng khí trộn sẵn đủ cao, nhằm mục đích vượt quá tốc độ lưu lượng hít vào tối đa của bệnh nhân, sẽ đảm bảo tỷ lệ phần trăm oxy đã định mà không thay đổi theo nhịp hô hấp hoặc thể tích khí lưu thông của bệnh nhân.
• Liệu pháp oxy thay đổi có thể được thực hiện thông qua các thiết bị có hiệu suất thay đổi như mặt nạ đơn giản hoặc ống thông mũi (1–4 L/phút) hoặc mặt nạ không có hệ thống venturi (1–15 L/phút) nhưng tỷ lệ oxy hít vào sẽ khác nhau tùy thuộc vào kiểu thở của bệnh nhân. Tốc độ lưu lượng cao hơn có thể được truyền qua ống thông mũi nhưng người ta thường chấp nhận rằng tốc độ dòng chảy lớn hơn 4 L/phút sẽ ảnh hưởng đến sự thoải mái của bệnh nhân.

3. Loại liệu pháp oxy nào sẽ phù hợp hơn cho bệnh nhân tại thời điểm này?

Bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp oxy cố định thông qua mặt nạ hệ thống venturi với tỷ lệ oxy theo chỉ định của nhân viên y tế. Bằng cách đơn giản là cung cấp lượng oxy thích hợp thông qua hệ thống oxy cố định, có thể tăng động lực hô hấp của bệnh nhân, do đó làm giảm ứ CO2, nhiễm toan và tình trạng buồn ngủ sau đó. Mặt nạ hệ thống Venturi cung cấp 24% hoặc 28% oxy thường thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp cấp loại II trong trường hợp lâm sàng cấp tính.

4. Vấn đề vật lý trị liệu chính của bệnh nhân này là gì?

Tăng công thở (WOB).

5. Điều gì đã dẫn bạn đến kết luận này?.

• Kiểu thở – thở bằng miệng/thở ra chủ động/tăng sử dụng các cơ hô hấp
• Kết quả nghe phổi – chứng tỏ có tắc nghẽn đường thở/co thắt phế quản.

6. Những yếu tố nào có thể góp phần làm tăng công thở ở bệnh nhân này?

• Tư thế nằm sụp người
• Bụng lớn làm cơ hoành bị đẩy lên
• Cơ học hoạt động của phổi không hiệu quả thứ phát do các bóng khí và phổi quá căng phồng.

7. Kế hoạch điều trị ban đầu của bạn có thể giải quyết vấn đề tăng công thở này như thế nào?

• Thay đổi tư thế của bệnh nhân từ tư thế nằm nghiêng sang một trong các tùy chọn sau:
  • Nằm nghiêng hoặc nằm nghiêng cao, với bụng đưa về phía trước để tạo điều kiện cho cơ hoành di chuyển. Hỗ trợ/vị trí thích hợp cho đầu, cánh tay trên cùng và chân.
  • Nửa nằm (Fowler) với đầu và cẳng tay được hỗ trợ bởi gối và hai đầu gối ở tư thế gập có nâng đỡ – bệnh nhân có thể không chịu được tư thế quá dựng thẳng do kích thước của bụng.
  • Tư thế ngồi nghiêng người về phía trước trên giường hoặc ghế có thể không thích hợp ở giai đoạn này vì bệnh nhân đang buồn ngủ.
• Khuyến khích kiểm soát thở bằng cách thư giãn đai vai/chi trên nếu bệnh nhân có thể tham gia/làm theo yêu cầu.
• Xem xét thời điểm thích hợp của liệu pháp thuốc giãn phế quản và tập vật lý trị liệu.
• Thảo luận về những lợi ích tiềm năng của hệ thống cung cấp oxy cố định với nhân viên y tế vì những lý do được nêu trong câu hỏi 2.
• Thảo luận với nhân viên y tế xem liệu có xem xét thông khí không xâm lấn hay không.

8. Xem xét kết quả X Quang phổi, hình dáng lồng ngực và kiểu thở của bệnh nhân này. Liệu bệnh nhân có được hưởng lợi từ các bài tập thở ngực bên phần dưới để cải thiện vận động ở vùng đáy của lồng ngực một khi ông ta bớt ngủ gà hơn hay không?

Không – bệnh nhân này thành ngực ngực dưới bị kéo vào khi hít vào vì ông có cơ hoành phẳng thứ phát do căng phồng quá mức. Cơ học của cơ hoành bị thay là nguyên nhân của chuyển động nghịch thường này và bệnh nhân sẽ không thể thay đổi khía cạnh này trong kiểu thở của mình.

9. Bạn hy vọng sẽ đạt được những mục tiêu nào trước khi bệnh nhân này được xuất viện về nhà?

• Bệnh nhân có thể kiểm soát tình trạng khó thở của mình một cách độc lập với không khí trong phòng khi nghỉ ngơi, đi bộ trên mặt phẳng hơn 50 m và trên ba tầng cầu thang.
• Bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng của việc giữ nhịp (pacing) và bảo tồn năng lượng. 
• Bệnh nhân nhận thức được tầm quan trọng của kỹ thuật sử dụng thuốc hít đúng và sử dụng theo đơn chỉ định.
• Bệnh nhân nhận thức được tác hại của việc hút thuốc lá và sự hỗ trợ sẵn có nếu sẵn sàng bỏ hút thuốc.
• Bệnh nhân biết về chương trình phục hồi chức năng hô hấp tại địa phương/các nhóm hỗ trợ/nguồn thông tin bệnh nhân.