PHI LỘ
Vừa rồi có một bệnh nhân nữ đến khám vì đau và hạn chế vận động cổ tay trái sau cố định nẹp với chẩn đoán là tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác. Thấy đây là một ca hay, và ít tài liệu ở VN viết về loại tổn thương này, nên tôi biên soạn, dịch thuật bài viết để tự học và bạn đọc tham khảo.
- Tên tiếng Anh: Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC): Phức hợp Sụn Sợi Hình Tam giác
- Mã ICD 10: S63.59: Bong gân và căng cơ ở cổ tay, khác
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Nhắc lại giải phẫu
Phức hợp sụn sợi (hoặc sụn xơ) hình tam giác (Triangular Fibrocartilage Complex, TFCC) là một cấu trúc chịu lực giữa xương nguyệt (lunate), xương tháp (triquetrum) và đầu xương trụ. TFCC có chức năng làm vững cho mặt trụ của cổ tay.
Phức hợp sụn sợi tam giác là sự kết hợp của một số cấu trúc liên quan, đó là đĩa sụn sợi tam giác, cấu trúc giống sụn chêm (meniscus homologue), bao của gân cơ duỗi cổ tay trụ (extensor carpi ulnaris tendon), các dây chằng trụ tháp và trụ nguyệt, các dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay và mu tay, và dây chằng cổ tay bên trụ (ulnocarpal collateral ligament).
Cấu trúc chính là sụn sợi hình tam giác (triangular fibrocartilage disc) hoặc đĩa sụn chêm. Đây là một cấu trúc hình đĩa, tương đối vô mạch, tạo tác dụng đệm giữa bề mặt khớp đầu dưới của xương trụ và hàng trên của khối xương cổ tay, chủ yếu là xương tháp. Giống như sụn chêm ở khớp gối, các nghiên cứu về mạch máu đã chứng minh lượng máu đến trung tâm kém, trong khi 15% đến 20% ở ngoại biên có dòng động mạch đến cần thiết để chữa lành. Ngoài ra, không có sự đóng góp mạch máu nào từ nền xương quay của TFCC. Do đó, các khiếm khuyết hoặc vết rách ở trung tâm có xu hướng khó lành, và các tổn thương ngoại biên, bên trụ hơn sẽ lành nhanh hơn.
Đĩa đệm là một cấu trúc lõm hai mặt, với phần gắn bên quay hòa lẫn với sụn khớp của xương quay. Phần gắn với xương trụ nằm ở nền của mỏm trâm trụ. Sự gắn kết của đĩa sụn xơ hình tam giác ở phía xương quay là với sụn hyaline, làm cho phần này yếu hơn so với phần gắn với xương trụ.
Phần dày lên phía trước và phía sau của TFCC lẫn với phần trước và sau của bao khớp quay trụ dưới và được gọi là dây chằng quay trụ gan tay và dây chằng quay trụ mu tay. Các cấu trúc này bị căng khi cẳng tay quay sấp và ngửa và đem lại độ vững chính cho khớp quay trụ dưới. Bản thân TFCC chịu lực căng tối đa ở tư thế quay trung tính.
Ngoài ra, có thể kể thêm các phần gắn bổ sung vào xương nguyệt, xương tháp (dây chằng trụ nguyệt và dây chằng trụ tháp), xương móc và nền của xương bàn tay thứ năm, và lớp bao phụ (subshield) của gân cơ duỗi cổ tay trụ.
Chức năng bình thường của khớp quay trụ dưới đòi hỏi mối liên hệ bình thường của các cấu trúc giải phẫu này. Rách, chấn thương hoặc thoái hóa bất kỳ cấu trúc nào ở thành phần trên đều dẫn đến sinh lý bệnh của khớp quay trụ dưới và vận động bất thường của cổ tay và cẳng tay.
Nguyên nhân
TFCC có thể bị tổn thương do chấn thương cấp tính hoặc thoái hóa mạn tính.
Rách TFCC là một chấn thương thường gặp khi chơi gôn, đấm bốc, quần vợt, trượt nước, thể dục dụng cụ, nhảy sào và khúc côn cầu. Chấn thương TFCC thường xảy ra khi một lực tải ép lên TFCC trong khi cổ tay nghiêng về phía trụ. Chẳng hạn như khi vung vợt hoặc gậy.
TFCC dễ bị chấn thương khi mặt khớp xương trụ xa hơn mặt khớp của xương quay (gọi là positive ulnar variance), do phẫu thuật hoặc gãy xương trước đó.
Phân loại
Hệ thống phân loại các tổn thương TFCC được chấp nhận rộng rãi nhất là hệ thống được phát triển bởi Palmer (1989). Rách TFCC được chia thành hai loại: Loại I do chấn thương và Loại II do thoái hóa. Hệ thống phân loại sử dụng dữ liệu lâm sàng, X quang, giải phẫu và sinh cơ học để xác định từng vết rách. Tất cả các tổn thương loại 2 đều có thể liên quan đến chênh xương trụ. Phân loại này rất hữu ích để quyết định điều trị.
Loại 1: Chấn thương
- 1A: Mặt trung tâm của đĩa sụn xơ hình tam giác bị thủng. Vì dây chằng quay trụ còn nguyên vẹn, nên đây là những tổn thương vững.
- 1B: Chấn thương phần gắn bên trụ của đĩa sụn xơ hình tam giác. Tổn thương này không thể hiện rõ trên chụp khớp.
- 1C: Có sự gián đoạn ở phần dưới (mặt lòng) của TFCC. Trong trường hợp này, có sự bong ra của các dây chằng trụ – tháp và dây chằng trụ – nguyệt khỏi phần bám vào cổ tay.
- 1D: Tổn thương phần gắn bên quay của đĩa sụn xơ hình tam giác, có gãy khía sigma xương quay hoặc không. Những tổn thương này có biểu hiện thông trên chụp khớp cộng hưởng từ (MRA).
Loại 2: thoái hoá
- 2A: Những thay đổi thoái hóa của đĩa sụn xơ hình tam giác mà không có bằng chứng thủng.
- 2B: Độ 2A với sự xuất hiện thêm nhuyễn sụn của sụn hyaline trên bề mặt khớp.
- 2C: thủng toàn bộ bề dày của đĩa sụn xơ hình tam giác.
- 2D: Bất kỳ đặc điểm nào của 2A đến 2C cộng với rách dây chằng nguyệt – tháp.
- 2E: Độ 2D kèm viêm (thoái hoá) khớp trụ – cổ tay
CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh:
Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng đóng vai trò rất quan trọng để chẩn đoán tổn thương TFCC. Cần lưu ý các yếu tố như khởi phát và thời gian của các triệu chứng, loại và cường độ chấn thương, các hoạt động gây đau, những thay đổi gần đây về triệu chứng và điều trị trước đó.
Hầu hết các chấn thương do TFCC gây ra là do ngã trong tư thế dang tay, chấn thương xoay hoặc tải trọng dọc trục lặp lại. Bệnh nhân than phiền đau cổ tay ở mặt trụ, tăng lên khi hoạt động. Bệnh nhân cũng có thể có cảm giác yếu khi cầm nắm, cảm giác không vững, tiếng bật; tiếng lạo xạo khi xoay cẳng tay, nắm chặt hoặc nghiêng cổ tay về bên trụ.
Thăm khám
Khi khám, sờ TFCC tốt nhất khi cổ tay ở tư thế quay sấp, nằm giữa cơ gấp cổ tay trụ, mỏm trâm trụ, và xương đậu. Bệnh nhân thường có cảm giác đau khi ấn ở mặt lưng hoặc mặt lòng của TFCC.
Nếu bệnh nhân có tình trạng mất vững ở khớp trụ quay dưới, có thể có tình trạng yếu trong động tác quay sấp và quay ngửa (cũng có thể là là một đặc điểm của chấn thương TFCC).
Cần phân biệt tổn thương TFCC với mất vững khớp nguyệt – tháp (một nghiệm pháp thường sử dụng để xác định mất vững khớp nguyệt – tháp là bập bềnh nguyệt – tháp, hay nghiệm pháp trượt (shear test, shuck test, lunotriquetral Ballottement Test).
Một số nghiệm pháp có thể gợi ý chẩn đoán chấn thương TFCC. Bao gồm:
- TFCC stress test: tác dụng một lực dọc xương trụ với cổ tay nghiêng trụ tái tạo các triệu chứng
- Nghiệm pháp ép (press test): Yêu cầu bệnh nhân nắm lấy cả hai bên của ghế khi ngồi trên ghế. Sau đó, bệnh nhân ép trực tiếp trọng lượng cơ thể lên trên. Nếu tái tạo cơn đau ở bên trụ thì được xem là dương tính.
- Nghiệm pháp ngửa bàn tay (Supination test): Bệnh nhân nắm lấy mặt dưới của bàn với cẳng tay ngửa; điều này tạo lực tải lên TFCC và tác động lên mặt lưng, gây đau nếu có vết rách ngoại vi ở mặt lưng.
- Kiểm tra phím đàn piano (Piano key test): Đặt cả hai tay lên bàn khám và ấn lòng bàn tay xuống bàn. Nếu đầu xa xương trụ nổi bật ở tay bị ảnh hưởng, điều này cho thấy sự mất vững của khớp quay trụ xa, có thể liên quan đến chấn thương TFCC. Nếu thả lỏng bàn tay, và đầu xương trụ trở lại vị trí bình thường thì nghiệm pháp dương tính.
- Nghiệm pháp mài (Grind test): Ép xương quay và xương trụ và yêu cầu bệnh nhân xoay cẳng tay. Đau chứng tỏ có tổn thương.
Lượng giá chức năng
- DASH, QuịckDASH
- Chỉ số chức năng chi trên (UEFI-15)
- Thang điểm cổ tay Mayo
XEM THÊM: KHÁM CỔ TAY VÀ BÀN TAY. CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT
Hình ảnh Học
- Chụp X quang cổ tay bao gồm các phim thẳng, nghiêng và chéo được chụp với vai dang 90 độ, khuỷu tay gấp 90 độ và cẳng tay đặt phẳng trên bàn. Một số góc chụp khác có thể được chỉ định, như tư thế quay ngửa- sấp, chụp phim thẳng với bàn tay nắm chặt, tư thế quay ngửa 30 độ để đánh giá khớp đậu – tháp. X quang để đánh giá gãy xương và chênh lệch đầu dưới giữa xương quay và xương trụ (gọi là ulnar variance, xem hình ).
- Chụp khớp cản quang có thể được sử dụng để xác định chẩn đoán. Nếu có rách, thuốc cản quang sẽ tràn vào vùng vết rách. Tuy nhiên, cần phải thận trọng khi giải thích ảnh chụp khớp cổ tay vì tỷ lệ kết quả âm tính giả cao. Do đó, chụp khớp thông thường phần lớn đã được thay thế bằng MRI.
- MRI cổ tay cung cấp nhiều thông tin hữu ích giúp chẩn đoán tổn thương TFCC. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ chính xác khoảng 70% đến 80% và chỉ khoảng 40% xác định vị trí tổn thương bằng MRI. Ưu điểm của MRI so với chụp khớp là khả năng xác định vị trí tổn thương.
- Nếu MR không có sẵn hoặc chống chỉ định, CT có thể là một lựa chọn, mặc dù độ nhạy thấp hơn MRI.
- “Tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán chấn thương cổ tay là nội soi khớp. Ngoài ra, nội soi khớp cho phép bác sĩ phẫu thuật quan sát mọi cấu trúc ở cổ tay, giúp điều trị dễ dàng hơn tất cả các thành phần có thể có của chấn thương. Nội soi khớp cũng tránh được các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cổ tay hở và cho phép phục hồi chức năng nhanh hơn sau khi bất động.
Chẩn đoán Phân biệt Đau cổ tay bên trụ
- Xương quay bị rút ngắn so với xương trụ (ví dụ, gãy nhiều mảnh đầu dưới xương quay)
- Rách phức hợp sụn xơ hình tam giác (trung tâm và ngoại vi) (bài viết này)
- Bệnh khớp quay trụ dưới do thoái hóa
- Viêm khớp nguyệt – tháp
- Viêm khớp tháp – đậu
- Mất vững hoặc viêm gân cơ duỗi cổ tay trụ (ECU)
- Gãy móc của xương móc
- Viêm gân vôi hóa cơ gấp cổ tay trụ (Flexor carpi ulnaris, FCU)
- Hẹp động mạch trụ
- Hội chứng kênh Guyon
- Gãy mỏm trâm trụ
- Lệch chiều dài xương trụ bẩm sinh
- Bệnh thần kinh trụ
XỬ TRÍ
Điều trị bảo tồn
Ban đầu, cổ tay được nghỉ ngơi, đeo nẹp trong 3 đến 6 tuần. Giảm đau bằng thuốc kháng viêm không steroid.
Sau khi bất động, bắt đầu chương trình tập vật lý trị liệu.
- Đầu tiên, các bài tập ROM thụ động và chủ động có trợ giúp
- Sau đó, các bài tập ROM chủ động, bài tập kháng trở
- Tiếp theo là các bài tập plyometric và bài tập cụ thể cho môn thể thao cụ thể.
Hầu hết bệnh nhân bị rách TFCC đều đáp ứng tốt với nẹp và trị liệu nếu không có mất vững khớp quay trụ dưới.
Phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định nếu điều trị bảo tồn thất bại và các triệu chứng vẫn tồn tại kéo dài. Khoảng thời gian để cố gắng điều trị bảo tồn trước khi chuyển sang các lựa chọn phẫu thuật khác nhau. Sáu tháng điều trị bảo tồn là hợp lý nếu không có sự mất ổn định của khớp quay trụ dưới.
Phẫu thuật cắt bỏ và sửa chữa nội soi đã được chứng minh là đạt được kết quả tương đương với kết quả đạt của mổ hở và thời gian trở lại chức năng nhanh hơn. Trong một nghiên cứu hồi cứu chuỗi ca gồm 16 vận động viên thi đấu chuyên nghiệp, thời gian trở lại thi đấu trung bình sau 3,3 tháng sau khi cắt bỏ hoặc sửa chữa bằng nội soi khớp. Việc trở lại thi đấu bị trì hoãn ở các vận động viên bị các chấn thương cổ tay đồng thời ở mặt trụ (McAdams và cộng sự 2009).
Điều trị bằng phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào phân loại chấn thương của Palmer.
- Đối với vết rách loại 1A: Tổn thương này nằm ở vùng vô mạch và sẽ không lành nếu không được điều trị. Do thiếu mạch máu nên không đáp ứng với điều trị phẫu thuật khâu nối vết rách, vì vậy cắt bỏ, làm sạch (debridement) là can thiệp được lựa chọn, nếu không có sự mất ổn định của khớp quay trụ dưới. Có thể loại bỏ tới 2/3 đĩa đệm trung tâm mà không làm thay đổi đáng kể sinh cơ học của cổ tay. Phải cẩn thận, tránh làm tổn thương dây chằng quay trụ mu tay và gan tay để ngăn ngừa sự mất ổn định của khớp quay trụ dưới.
- Rách loại 1B ảnh hưởng đến ngoại vi của TFCC. Khâu nối (repair) những vết rách này thường lành nhờ vào cung cấp máu đầy đủ.
- Rách loại 1C: Khâu nối và cắt lọc qua nội soi khớp đều là những lựa chọn. Cắt lọc là một lựa chọn nếu dây chằng không thể sửa chữa được.
- Rách loại 1D thuộc loại gây tranh cãi. Phương pháp điều trị truyền thống là cắt bỏ mảnh rách sau đó vận động sớm. Tuy nhiên, một số tác giả đã báo cáo sự cải thiện kết quả phẫu thuật khâu nối những vết rách này.
- Theo phân loại, các vết rách loại 2 là do thoái hóa và thường xảy ra ở những vận động viên thường gây căng cho cổ tay (thể dục dụng cụ, các môn thể thao ném và vợt, thể thao với xe lăn). Điều trị không phẫu thuật nên được tiếp tục ít nhất 3 tháng trước khi chỉ định phẫu thuật nội soi khớp. Hầu hết các tổn thương này gặp ở bệnh nhân có xương trụ bằng hoặc dài hơn xương quay (positive ulnar variance). Ở những bệnh nhân này, việc lấy bỏ đĩa bị rách do thoái hoá ở trung tâm thường được kết hợp với làm ngắn xương trụ ngoài khớp như thủ thuật wafer.
Quá trình hồi phục sau phẫu thuật có thể khác nhau, nhưng thông thường thời gian hồi phục sau phẫu thuật là từ 4 đến 6 tuần đối với phương pháp nội soi khớp và khoảng 3 tháng đối với phương pháp mổ hở. Bệnh nhân sẽ được tập vật lý trị liệu sau khi phẫu thuật. Thời điểm chính xác để bắt đầu vật lý trị liệu và thời gian vật lý trị liệu tùy thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện và ý kiến của bác sĩ phẫu thuật.
Tiên lượng tổn thương TFCC nói chung là thuận lợi. Sửa chữa và cắt bỏ qua nội soi khớp đều đã được chứng minh là những phẫu thuật hiệu quả khi được thực hiện kết hợp với phẫu thuật cắt xương rút ngắn xương trụ.
Các biến chứng sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng, sẹo phì đại, chấn thương gân, tổn thương dây thần kinh, loạn dưỡng giao cảm phản xạ và cứng khớp với hạn chế tầm vận động.
Các Protocol sau phẫu thuật
1. Chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật cắt bỏ TFCC
Giai đoạn bất động
Cổ tay và cẳng tay được cố định trong 6 tuần bằng bột Muenster (từ gần khuỷu tay đến bàn tay để hạn chế cả vận động sấp ngửa cẳng tay).
Giai đoạn sau bất động
- Giai đoạn 1: 0–7 ngày
- Ban đầu chú trọng vào quá trình lành mô và cố định sớm. Băng mềm để khuyến khích vết thương mau lành và giảm phù nề mô mềm
- Giai đoạn 2: > 7 ngày
- Khuyến khích thực hiện các bài tập ROM.
- Trở lại hoạt động bình thường tuỳ theo mức chịu đựng.
- Giai đoạn 3: Khi không còn đau
- Các bài tập tăng cường sức mạnh, plyometrics và bài tập chuyên biệt cho môn thể thao.
2. Chương trình tập luyện sau phẫu thuật khâu nối rách TFCC (có đính dây chằng nguyệt tháp hay không)
Giai đoạn 1: 0–7 ngày
- Giai đoạn ngay sau phẫu thuật tập trung vào việc giảm phù nề mô mềm và tràn dịch khớp. Duy trì cố định cổ tay và khuỷu tay, kết hợp chườm lạnh và nâng cao chi bằng đai treo tay.
- Bắt đầu các bài tập gập/duỗi ngón tay để phòng ngừa dính gân và giảm phù nề mô mềm.
- Các bài tập ROM khớp vai thụ động, chủ động có trợ giúp để phòng ngừa giảm tầm vận động khớp vai.
- Các bài tập này được người bệnh thực hiện thường xuyên tại nhà.
7 ngày–2 tuần
- Trong lần tái khám đầu tiên tại phòng khám, bệnh nhân được cắt chỉ vết mổ và bó bột Münster (cẳng bàn tay cao). Cổ tay được cố định hoàn toàn và khuyến khích gập/duỗi khuỷu tay.
- Tiếp tục bài tập ROM khớp vai và ngón tay.
- Ngưng đeo đai đỡ tay.
2–4 tuần
- Tháo bột cứng, bó bột hoặc làm nẹp Münster có thể tháo rời hoặc nẹp cố định cẳng tay.
- Hàng ngày tháo bột/nẹp để tập gập và duỗi cổ tay nhẹ nhàng hai lần một ngày.
4–6 tuần
- Thay bột Münster (do giảm phù nề). Tiếp tục gập và duỗi khuỷu tay nhưng tránh xoay cẳng tay.
- Bắt đầu các bài tập gập/duỗi cổ tay nhẹ nhàng.
- Bắt đầu tăng tiến bài tập bóp mạnh bóng.
- Tiếp tục tập vai và bàn tay.
6 tuần
- Tháo bột Münster và sử dụng nẹp cổ tay trung tính nếu cần.
- Cho phép các động tác sấp và ngửa chủ động không gây đau.
8 tuần
- Tăng tiến các bài tập ROM chủ động và thụ động trong sáu mặt phẳng chuyển động của cổ tay (gấp – duỗi, sấp – ngửa, nghiêng quay – nghiêng trụ).
- Khi đã hoàn tất các bài tập ROM không đau, bắt đầu các bài tập tăng cường sức mạnh, plyometrics, và các bài tập chuyên biệt cho thể thao hoặc nghề nghiệp (như đánh cầu, vặn ốc vít).
3 tháng:
- Thời gian tối thiểu để trở lại chơi thể thao mà không cần nẹp
Tham khảo thêm: CÁC BÀI TẬP CHO VÙNG CỔ BÀN TAY. PHẦN 2. CƠ LỰC VÀ CHỨC NĂNG