Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Bài viết trình bày một ca lâm sàng xuất huyết não.
XEM THÊM: CHẨN ĐOÁN VÀ LƯỢNG GIÁ ĐỘT QUỴ GIAI ĐOẠN SỚM
Mục lục
LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN
Than phiền hiện tại (PC)
- Bệnh nhân nam, 55 tuổi nhập viện cấp cứu sau khi quỵ xuống
- Chụp CT cho thấy xuất huyết khoang dưới nhện (subarachnoid haemorrhage, SAH) của động mạch não trước (ACA) trái
- Các vấn đề hiện tại liên quan đến thăng bằng đứng, không thể đứng nếu không trợ giúp. Chỉ đi được vài bước trong buổi trị liệu.
- Mong muốn được về nhà, nhưng chưa thể được vì thăng bằng còn kém và vợ làm việc không ở nhà trong khoảng thời gian trong tuần
Bệnh sử (HPC)
- Than đau đầu dữ dội đột ngột trong khi làm việc tiêu khiển tự làm (DIY) tại nhà
- Quỵ xuống và được gọi xe cấp cứu – được chuyển đến Phòng Cấp cứu
- Lúc nhập viện, bệnh nhân được chụp CT scan phát hiện SAH lan rộng
- Đã chụp mạch não cho thấy vỡ phình động mạch dạng túi ở động mạch não trước (ACA)
- Được chuyển đến đơn vị phẫu thuật thần kinh tại vùng và thực hiện can thiệp nội mạch nút phình động mạch bằng coil (vòng xoắn kim loại) khẩn
- Sau khi phẫu thuật, được chuyển đến ICU (3 ngày) sau đó là đơn vị chăm sóc trung gian (HDU, high dependency unit) của khoa phẫu thuật thần kinh (6 ngày )
- Được chuyển đến đơn vị phục hồi chức năng thần kinh 3 tuần sau phẫu thuật
- Tiếp tục được theo dõi sát do nguy cơ cao chảy máu tái phát trong giai đoạn bán cấp
Tiền sử bệnh (PMH)
- Đau thắt lưng mạn tính, một phần do công việc lái xe, điều trị với thuốc uống.
- Không có gì khác đáng chú ý
Bệnh sử dùng thuốc (DH)
- Ibuprofen mỗi tối cho đau thắt lưng
Bệnh sử Xã hội (SH)
- Sống với vợ trong một ngôi nhà có cầu thang với phòng ngủ và phòng tắm ở tầng trên. Có phòng vệ sinh ở tầng dưới
- Tiêu thụ rượu bia 40 đơn vị bia mỗi tuần
- Là đại diện bán hàng cho một công ty kỹ thuật
- Có hai người con – đều sống xa nhà bố mẹ
LƯỢNG GIÁ KHÁCH QUAN
Tư thế ngồi
- Ngồi với tư thế lưng gù, giảm độ ưỡn cột sống thắt lưng. Khi được nhắc nhở, bệnh nhân có thể nghiêng xương chậu ra trước và tăng độ ưỡn thắt lưng.
- Thăng bằng ngồi tĩnh tốt – có thể chống lại các thử thách để giữ thăng bằng và huy động tốt các phản ứng thăng bằng
- Thăng bằng ngồi động – khó huy động hoạt động cơ ở hông bên phải khi vươn người ra khỏi chân đế bên phải. Có thể điều chỉnh với nhắc nhở bằng lời nói, mặc dù rất nhanh mỏi
- Không có dấu hiệu tăng trương lực cơ khi ngồi, mặc dù có xu hướng sử dụng chân trái quá mức để hỗ trợ chuyển trọng lượng sang bên phải
- Yếu tay phải nhẹ mặc dù không có thay đổi trương lực cơ.
XEM THÊM: KHÁM VÀ LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG
Chuyển từ ngồi sang đứng
- Ngồi sang đứng – độc lập
- Chịu trọng lượng sang trái> phải với sử dụng quá mức tay trái rõ.
- Háng phải bị kéo ra sau và quá duỗi gối phải trong khi đẩy người đứng dậy, ít chịu trọng lượng qua chân phải.
- Giảm hoạt động của cơ chày trước với cổ chân giữ tư thế gập lòng bàn chân suốt quá trình dịch chuyển
Đứng
- Chịu trọng lượng bên trái> phải với háng phải đưa ra sau, quá duỗi gối phải và cổ chân gập lòng.
- Khi được tạo thuận duỗi háng phải, bệnh nhân có thể chuyển trọng lượng sang bên phải, mặc dù phàn nàn sợ bị ngã
CÂU HỎI & TRẢ LỜI
Câu hỏi
- Những triệu chứng nào có thể liên quan đến tổn thương động mạch não trước (ACA)?
- Xuất huyết dưới nhện là gì?
- Bệnh nhân này đã được can thiệp ngoại khoa để điều trị căn nguyên gây ra tình trạng của mình, những yếu tố nào cho thấy can thiệp ngoại khoa là phù hợp?
- Bệnh nhân này được thực hiện thủ thuật nút phình động mạch bằng coil, không phải bằng phẫu thuật kẹp mạch (clipping) – lợi ích của can thiệp này là gì?
- Các dụng cụ chỉnh hình có thể được sử dụng trong các bệnh lý thần kinh. Việc sử dụng nẹp chỉnh hình cổ bàn chân (AFO) có thể có những lợi ích gì với bệnh nhân này?
- Bệnh nhân này có biểu hiện yếu tay phải, có thể sử dụng tập luyện để tăng sức cơ cho bệnh nhân này hay không?
Trả lời:
Gợi ý trả lời:
1. Những triệu chứng nào có thể liên quan đến tổn thương động mạch não trước (ACA)?
Động mạch não trước cấp máu cho 3/4 phía trước của mặt trong của của thùy trán, một dải vỏ não cạnh đường dọc giữa kéo dài ra sau đến tận thùy chẩm và phần lớn thể chai (corpus callosum).
Các đặc điểm lâm sàng của tổn thương ACA trái có thể bao gồm:
- Liệt một chi bên phải – ảnh hưởng đến chi dưới. ACA cung cấp máu cho vùng đại diện vận động chịu trách nhiệm kiểm soát vận động của chi dưới.
- Mất cảm giác vỏ não – các phương thức cơ bản của cảm giác thân thể như cảm giác đau và sờ nhẹ vẫn còn nguyên vẹn, nhưng các cơ chế phức tạp hơn đòi hỏi quá trình xử lý vỏ não, chẳng hạn như kết cấu và phân biệt hai điểm, có thể bị ảnh hưởng.
- Rối loạn hành vi – thùy trán góp phần vào nhiều khía cạnh của hành vi. Tổn thương thùy trán có thể dẫn đến những khó khăn hành vi phức tạp và có tác động đáng kể đến các can thiệp phục hồi chức năng. Thùy trán có thể được liên kết với các chức năng sau: kiểm soát xung động, đánh giá, tạo ngôn ngữ, trí nhớ hiện hành (trí nhớ làm việc), chức năng vận động, giải quyết vấn đề, hành vi tình dục, hoà nhập xã hội (socialisation) và tính tự phát. Vùng này cũng có vai trò hỗ trợ trong việc lập kế hoạch, điều phối, kiểm soát và thực hiện hành vi.
- Tiểu không tự chủ. (Stokes 2004)
2. Xuất huyết dưới nhện là gì?
- Xuất huyết dưới nhện (SAH) là một loại đột quỵ xuất huyết đặc trưng bởi chảy máu vào khoang dưới nhện xung quanh não. Không gian dưới nhện là khoang giữa màng mềm bao phủ bề mặt bên ngoài của não và màng nhện. Hai màng não này tạo thành một lớp bảo vệ bao quanh não chứa dịch não tủy.
- Liệt nửa người có thể biểu hiện ban đầu nếu máu chảy vào các phần sâu của não, mặc dù các dấu hiệu thần kinh khác có thể trở nên rõ ràng hơn trong 2 tuần sau vì các mạch máu có thể bị co thắt dẫn đến tổn thương não do thiếu máu cục bộ thứ phát (Stokes 2004).
- 70% SAHs là do vỡ phình mạch não. Hơn 10% trường hợp là do dị dạng động mạch. Chấn thương sọ não cũng có thể dẫn đến SAH. Tỷ lệ mắc SAH ở Anh là khoảng 8 trên 100.000 dân. SAH chiếm ít hơn 5% của tất cả các trường hợp đột quỵ.
- Người ta ước tính rằng có tới 50% bệnh nhân bị SAH do phình động mạch sẽ tử vong hoặc bị khuyết tật trầm trọng. Nếu không điều trị, khoảng 25–30% bệnh nhân sẽ bị chảy máu trở lại trong vòng 4 tuần đầu tiên kể từ khi xuất huyết. Trong số này, khoảng 70% sẽ tử vong (RCSE 2006).
XEM THÊM: TỰ HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH LÝ NỘI SỌ THƯỜNG GẶP. PHẦN 1
3. Bệnh nhân này đã được can thiệp ngoại khoa để điều trị căn nguyên gây ra tình trạng của mình, những yếu tố nào cho thấy can thiệp ngoại khoa là phù hợp?
Do nguy cơ chảy máu tái phát với xuất huyết do phình động mạch đã được đánh giá là khá cao (với 25–30% bệnh nhân được xác định là tái xuất huyết trong vòng 4 tuần đầu tiên sau khi xuất huyết), và nguy cơ tử vong do tái chảy máu cao, can thiệp phẫu thuật hiện là cách xử trí phổ biến nhất đối với bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện.
4. Bệnh nhân này được thực hiện thủ thuật nút phình động mạch bằng coil, không phải bằng phẫu thuật kẹp mạch (clipping) – lợi ích của can thiệp này là gì?
Điều trị SAH bằng phẫu thuật thường bao gồm việc làm tắc túi phình hoặc bằng phẫu thuật kẹp (clipping) hoặc bằng can thiệp nút mạch bằng coil để ngăn ngừa xuất huyết tái phát. Kẹp túi phình gồm phẫu thuật mở sọ, xác định vị trí và bóc tách cổ túi phình và làm tắc cổ túi phình bằng một cái kẹp (clip). Với đặt coil nội mạch, một ống thông được luồn vào mạch máu ở bẹn của bệnh nhân và dẫn lên đến mạch máu não đến đáy của túi phình. Các cuộn dây bạch kim sau đó được nhét vào đáy túi phình động mạch qua ống thông, cho đến khi túi phình bị bít tắc.
Một nghiên cứu quốc tế được công bố vào năm 2002 đánh giá hai phương pháp can thiệp phẫu thuật khác nhau đã kết luận rằng đối với các loại bệnh nhân bị vỡ phình mạch nội sọ phù hợp với cả hai phương pháp điều trị, điều trị bằng nút nội mạch bằng coil có khả năng dẫn đến tỷ lệ sống mà không bị tàn tật 1 năm sau xuất huyết dưới nhện nhiều hơn so với kẹp túi phình bằng phẫu thuật (Molyneux và cộng sự 2002). Trên thực tế, kết quả này có ý nghĩa đến mức việc tuyển dụng bệnh nhân cho nghiên cứu đã bị dừng lại sớm để việc thông báo kết quả càng sớm càng tốt.
5. Các dụng cụ chỉnh hình có thể được sử dụng trong các bệnh lý thần kinh. Việc sử dụng nẹp chỉnh hình cổ bàn chân (AFO) có thể có những lợi ích gì với bệnh nhân này?
AFO sẽ có một số tác dụng có lợi cho bệnh nhân này. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng lâu dài có thể cản trở sự hồi phục khả năng giữ ổn định động ở khớp cổ chân và do đó, việc tập luyện thăng bằng bằng động nên được đưa vào chương trình phục hồi chức năng.
Vì bệnh nhân này có giảm hoạt động của cơ chày trước nên ông gặp khó khăn đáng kể trong việc đạt được vị trí trung tính của khớp cổ chân trong khi đứng, với cổ chân gập lòng trong khi đứng. Điều này làm thay đổi các lực phản ứng nền tác dụng qua chi dưới khi đứng và đi. Nếu không sử dụng AFO, các lực phản lực nền làm tăng xu hướng làm gối quá ưỡn và háng bị kéo ra sau (gập háng).
Cung cấp một dụng cụ chỉnh hình cổ bàn chân (AFO) cho bệnh nhân đột quỵ đã được nghiên cứu rộng rãi từ góc độ sinh cơ học với các bệnh nhân báo cáo tăng sự tự tin khi đi (de Witt và cộng sự 2004), giảm tiêu hao năng lượng khi đi (Danielsson & Sunnerhagen 2004) và tăng tốc độ trong thử nghiệm đứng dậy và đi có định giờ (TUG), thử nghiệm lên cầu thang và tốc độ đi (de Witt và cộng sự 2004). Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của AFO trong việc phục hồi sự canh chỉnh bình thường ở chi dưới khi sử dụng AFO trong một thời gian ngắn như một hỗ trợ cho điều trị. Có thể giả định rằng việc tái rèn luyện mẫu vận động bình thường sử dụng AFO có thể đem lại phản hồi cảm giác bình thường cần thiết cho những thay đổi mềm dẻo thần kinh.
6. Bệnh nhân này có biểu hiện yếu tay phải, có thể sử dụng tập luyện để tăng sức cơ cho bệnh nhân này hay không?
Tập mạnh cơ với kháng trở đã từng bị tránh áp dụng trong phục hồi chức năng thần kinh trong nhiều năm do các nhà lâm sàng tin rằng tập như vậy có thể dẫn đến gia tăng tình trạng co cứng, tăng các phản ứng phối hợp và ảnh hưởng xấu đến khả năng chức năng (Bobath 1990).
Tuy nhiên, hiện nay nghiên cứu cho thấy rằng tập kháng trở không làm nặng thêm tình trạng co cứng (Miller & Light 1997, Fowler và cộng sự 2001) đối với những bệnh nhân bị co cứng từ nhẹ đến trung bình khi tham gia vào các đợt ngắn hoạt động cơ có kháng trở. Các nghiên cứu sau đó đã củng cố điều này khi sử dụng thời gian tập kháng trở dài hơn (Sharp & Brouwer 1997).
Do đó, những phát hiện này sẽ hỗ trợ cho lập luận về việc đưa các bài tập làm mạnh cơ cụ thể vào chương trình phục hồi chức năng của bệnh nhân này. Cũng có thể cần thận trọng khi bao gồm một chương trình làm mạnh cơ nhắm mục tiêu cụ thể vào các cơ ở chi dưới được phát hiện là hoạt động kém trong khi đứng, tức là cơ chày trước, cơ hamstring và cơ tứ đầu, và các cơ duỗi háng.
Xem thêm: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26969343/
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.
XEM THÊM: THĂNG BẰNG VÀ TẬP THĂNG BẰNG