CASE STUDY PT 1.05 CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG DÀI HẠN VÀ BÀN LUẬN

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Bạn đã được yêu cầu lượng giá một bệnh nhân nữ sau ở cộng đồng. Cô ấy bị chấn thương sọ não cách đây 4 năm và đang tìm lời khuyên về tập thể dục và hoạt động xã hội, trước đó đã được PHCN và xuất viện cách đây 2 năm.

Đánh giá chủ quan

Than phiền hiện tại (PC)

• Bệnh nhân nữ 22 tuổi, bị chấn thương đầu cách đây 4 năm sau khi bị tai nạn giao thông
• Cô đã hồi phục tốt với PHCN và hiện đã làm việc  bán thời gian (trợ lý hành chính) có lương được 6 tháng.
• Khi bắt đầu làm việc, cô cảm thấy rất mệt mỏi. Hiện tình trạng này đã được giải quyết
• Muốn tăng cường khả năng hoạt động thể chất vì mức độ vận động giảm sút trong vài tháng qua mà bệnh nhân cho rằng do thiếu tập luyện
• Nói rằng chân phải có cảm giác yếu, sợ bị quỵ gối phải nếu đi bộ 

Bệnh sử 

• Tai nạn giao thông cách đây 4 năm, bệnh nhân bị chấn thương sọ não, gãy xương chày, mác trái và gãy xương mặt.
• Hình ảnh MRI cho thấy tổn thương thuỳ thái dương và đỉnh bên trái do chấn thương va đập 
• Được phẫu thuật và PHCN tích cực sau chấn thương
• Xuất viện về nhà 8 tháng sau chấn thương sử dụng xe lăn điện để di chuyển, dịch chuyển với trợ giúp của một người để bước, trương lực cơ tăng nhẹ ở tay phải và giảm kiểm soát vận động chọn lọc.
• Tiếp tục được phục hồi chức năng ngoại trú. Vào lúc xuất viện cách đây 2 năm, bệnh nhân có thể đi lại độc  lập sử dụng gậy chống để giữ thăng bằng. Đi bộ khoảng 50 m cả trong nhà và ngoài trời. Chức năng chi trên tốt, có thể thực hiện hầu hết các nhiệm vụ chức năng, chỉ bị ảnh hưởng kiểm soát vận động tinh.
• Không thể lái xe khi xuất viện do động kinh sau chấn thương đầu, dù vậy hiện đã lái xe trở lại

Tiền sử 

• Phẫu thuật nẹp vít xương chày và xương mác trái sau tai nạn giao thông
• Không có gì đáng chú ý khác

Bệnh sử thuốc 

• Coproxamol (thuốc kháng viêm giảm đau) khi cần (ND, prn, “pro re nata”, nghĩa là trong hoàn cảnh cần sử dụng)

Bệnh sử Xã hội

• Sống một mình trong căn hộ một phòng ngủ ở tầng trệt
• Vào ngày ra viện, sống với bố mẹ, sau đó dọn ra ở riêng cách đây 1 năm và đã sống độc lập kể từ đó
• Cha mẹ rất nâng đỡ hỗ trợ, nhưng hiện giờ chỉ gọi điện khi cần thiết vì con gái họ đã cố gắng đạt được độc lập sau tai nạn giao thông 
• Làm việc bán thời gian, với vai trò là trợ lý hành chính tại một công ty kiến ​​trúc địa phương, tìm cách tăng giờ làm lên toàn thời gian khi cô cảm thấy thể chất khoẻ mạnh
• Trở lại cuộc sống xã hội tích cực – thích đi chơi với bạn bè, chơi trò lô tô và xem phim

Đánh giá khách quan

• Vận động độc lập trong nhà tại thời điểm đến khám. Sử dụng gậy chống tại nơi làm việc vì làm ở trong một văn phòng không gian mở và không cảm thấy an toàn. Chỉ di chuyển không dùng gậy trong các môi trường quen thuộc, chẳng hạn như ở nhà và nhà của cha mẹ
• Dáng đi trong nhà – giảm thì tựa ở chân phải, và tăng chân đế suốt chu kỳ dáng đi. Giảm đánh gót ở chân bên phải, giảm sự kiểm soát ly tâm của cơ gập lòng bàn chân để đạt được bàn chân bằng (nghĩa là đáp ứng tải trong thì tựa, ND). Khả năng di chuyển ngoài trời – sử dụng gậy chống với tay trái. Lạm dụng (gậy) quá mức khi chịu trọng lượng sang bên phải, với tăng nâng và dạng vai trái rõ rệt trong thì tựa bên phải. Tất cả các quan sát khác giống như vận động di chuyển trong nhà
• Sức mạnh chi dưới: Tất cả các nhóm cơ chính đều đạt bậc 5/5, ngoại trừ cơ tứ đầu đùi, cơ duỗi háng, và cơ gấp mu cổ chân phải, ở mức ⅘.
• Thang điểm cân bằng Berg:  38/56. Bệnh nhân cho biết cảm giác sợ ngã có nghĩa là cô ấy thường ‘bỏ cuộc’ thay vì phải dừng lại do các yếu tố thể chất

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Danh sách các vấn đề ở bệnh nhân này là gì?
2. Những mục tiêu nào có thể phù hợp?
3. Bệnh nhân đạt 38 điểm trong thang điểm thăng bằng Berg – tại sao thang đo kết quả này được chọn như một phần lượng giá bệnh nhân?
4. Bạn có thể sử dụng những thang đo kết quả nào khác để lượng giá nữ bệnh nhân này?
5. Những lựa chọn điều trị nào có thể có để đạt được các mục tiêu đã xác định?
6. Có dịch vụ nào khác mà bạn có thể tiếp cận để tiếp tục điều trị cho bệnh nhân này hay không?

Gợi ý trả lời

1.Danh sách các vấn đề ở bệnh nhân này là gì?

Danh sách vấn đề của bệnh nhân này nên bao gồm:

• Sợ bị ngã
• Giảm sức mạnh cơ ở cơ tứ đầu, cơ duỗi háng và cơ gập mu cổ chân phải
• Giảm thì tựa ở chân phải
• Giảm cơ chế thăng bằng
• Than phiền giảm sức khỏe chung

2. Những mục tiêu nào có thể phù hợp?

Tất cả các mục tiêu phần lớn phụ thuộc lẫn nhau đối với bệnh nhân nữ này, vì tất cả đều dựa vào tăng sức mạnh và kiểm soát các nhóm cơ ở chi dưới để cho phép cải thiện ở các lĩnh vực khác. Các mục tiêu phải luôn được bàn luận và đồng ý với bệnh nhân. Để thiết lập các đo lường khách quan, có thể thiết lập các mục tiêu trong ba lĩnh vực riêng biệt:

a. Đạt được 48 điểm trên Thang đo Thăng bằng Berg trong 6 tuần –

Điều này sẽ phản ánh những thay đổi về nỗi sợ bị ngã, khả năng chịu trọng lượng lên chân phải và các cơ chế giữ thăng bằng. Khi đã đạt được mức điểm thô, có thể chia nhỏ thêm và lựa chọn các mục ở Thang đo Thăng bằng Berg có thể cải thiện được, ví dụ như xoay 360 độ sang phải và trái, những mục mà bệnh nhân cảm thấy khó khăn nhất.

b. Đạt được cơ lực bậc 5/5 ở cơ tứ đầu, cơ duỗi háng và cơ gập mu cổ chân phải.

Có thể lập luận rằng, vì bệnh nhân báo cáo suy giảm sức khỏe nói chung và Thang đo Thử cơ (Oxford) phần lớn là chủ quan, do đó nên sử dụng một thang đo khách quan hơn. Nếu đánh giá chi tiết về sức mạnh được thực hiện bằng cách sử dụng các trọng lượng và số lần lặp lại cụ thể, có thể thiết lập các mục tiêu khách quan hơn bằng cách sử dụng dữ liệu lượng giá làm cơ sở ban đầu.

c. Nâng cao thể lực chung.

Thể lực chung không được đo lường tại thời điểm lượng giá, có thể cân nhắc lượng giá chính thức về thể lực để tạo dữ liệu nền một lần nữa. Việc xác định mức độ thể lực có thể khó thiết lập nếu không có thiết bị và do những hạn chế hiện tại về sức mạnh và khả năng giữ thăng bằng khi đánh giá. Việc sử dụng một thang đo kết quả liên quan đến khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày có thể phù hợp; tuy nhiên, do sự hồi phục đáng kể của bệnh nhân này, nên sử dụng một thang đo nhạy để phản ánh khả năng của cô ấy. Hồ sơ sức khỏe Nottingham (Nottingham Health Profile, NHP) có thể là một thang đo thích hợp với nữ bệnh nhân này, do phạm vi trọng tâm rộng nên cũng có thể dùng để xác định các lĩnh vực quan tâm khác. NHP được chứng minh là đáng tin cậy (Gompertz và cộng sự 1993) và có giá trị ở một số nhóm bệnh nhân khác nhau (Bowling 1997, Ebrahim và cộng sự 1986, Hilding và cộng sự 1997) và được sử dụng rộng rãi trong chăm sóc sức khỏe.

3. Bệnh nhân đạt 38 điểm trong thang điểm thăng bằng Berg – tại sao thang đo kết quả này được chọn như một phần lượng giá bệnh nhân?

Thang đo Cân bằng Berg được chọn để sử dụng cho nữ bệnh nhân này vì một số lý do như sau. Thang đo này mất khoảng 5 phút để hoàn thành và bao gồm nhiều nhiệm vụ giữ thăng bằng, do đó hỗ trợ KTV VLTL xác định các lĩnh vực cần giải quyết trong quá trình trị liệu. Nó được chứng minh là đáng tin cậy (Berg và cộng sự 1995) và giá trị (Usuda và cộng sự 1998, Whitney và cộng sự 2003) và có thể được sử dụng miễn phí.

XEM BẢNG THANG ĐO THĂNG BẰNG BERG 

Các đo lường về sức mạnh chân và thể lực chung đã được thảo luận trong câu trả lời cho câu 2, mặc dù có một số thang đo kết quả có thể được sử dụng để đánh giá sự cân bằng. Ví dụ:

• Test đứng dậy và đi có tính giờ
• Nghiệm pháp Rhomberg and Rhomberg góc hẹp
• Thang đo Vận động di chuyển người gì (Elderly Mobility Scale)
• Rivermead Mobility Index
• Falls Efficiency Scale
• Thử nghiệm Thăng bằng Đứng (Standing Balance Test).

XEM THÊM KHÁM VÀ LƯỢNG GIÁ THĂNG BẰNG

5. Những lựa chọn điều trị nào có thể có để đạt được các mục tiêu đã xác định?

Với mức độ hồi phục cao của bệnh nhân này và một trọng tâm của cô ấy là tập luyện thể dục, các bài tập cụ thể nhằm mục tiêu sức mạnh, thăng bằng và thể lực chung là phù hợp. Ban đầu là một chương trình tại nhà gồm các bài tập làm mạnh cơ được thiết kế để làm mạnh cả sợi cơ loại I và loại II, cùng với bài tập thể lực chung. Các bài tập này sẽ cải thiện khả năng, sau đó bệnh nhân sẽ có thể tham gia các bài tập huấn luyện thăng bằng trong các buổi trị liệu một cách an toàn hơn.

XEM THÊM: TẬP TĂNG CƯỜNG SỨC MẠNH VÀ SỨC BỀN

6. Có dịch vụ nào khác mà bạn có thể tiếp cận để tiếp tục điều trị cho bệnh nhân này hay không?

Căn cứ vào tuổi của bệnh nhân, sự hồi phục của cô ấy cho đến nay và mong muốn trở lại các hoạt động xã hội, thay vì tiếp tục một chương trình tập luyện tại nhà, việc tham gia vào chương trình tập luyện được chỉ định tại (phòng tập) địa phương có thể là phương pháp thực tế hơn để duy trì thể lực và sức mạnh lâu dài. Làm việc cùng với (nhà cung cấp dịch vụ tập luyện) địa phương có thể cho phép thiết lập một chương trình toàn diện từng giai đoạn, điều này cũng sẽ cho phép đo lường khách quan hơn về sức mạnh và thể lực tim mạch. Trở lại các hoạt động bình thường và thúc đẩy sự tham gia cộng đồng có liên quan đến vai trò của KTV VLTL trong phục hồi chức năng bệnh nhân chấn thương sọ não (Stokes 2004). Điều quan trọng là phải nhận ra rằng phục hồi chức năng không chỉ tập trung vào việc phục hồi thể chất mà còn hỗ trợ bệnh nhân điều chỉnh những khiếm khuyết của họ trong quá trình phục hồi chức năng lâu dài (Stokes 2004).

MỘT SỐ BÀN LUẬN CỦA MINHDAT REHAB

Về tình trạng ở bệnh nhân:

Ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi bị chấn thương sọ não này, quá trình hỏi bệnh, lượng giá tương đối chi tiết, đặc biệt là phần hỏi về bệnh sử (quá trình hồi phục chức năng), hoàn cảnh gia đình, lượng giá thăng bằng và dáng đi. Dựa vào những thông tin này, có thể vẽ nên một khung ICF hoàn chỉnh – một bức tranh tổng thể về sức khoẻ và hoạt động chức năng của người bệnh, bao gồm những khả năng, những hạn chế trong hoạt động chức năng, những mong muốn, những thuận lợi, những cản trở của các yếu tố cá nhân lẫn môi trường.

Lượng giá dáng đi và thăng bằng ở bệnh nhân này có thể cần chi tiết, đầy đủ hơn, vì đó là vấn đề khiếm khuyết còn tồn tại và là điều mà bệnh nhân muốn cải thiện. Quan sát của người kỹ thuật viên về dáng đi là tốt, nhưng cần có đánh giá khách quan hơn về dáng đi, như quay video để phân tích (có thể bằng điện thoại), phiếu lượng giá dáng đi hoặc nếu cần là phân tích dáng đi ở phòng lab để có kết quả chi tiết hơn.

Một điều chưa thể hiện rõ ở trường hợp này, là ảnh hưởng của chấn thương lên trí nhớ, chức năng điều hành, các rối loạn tâm lý, giấc ngủ …, là những vấn đề hết sức thường gặp ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Nhiều khi những vấn đề này lại gây cản trở lớn đến sự hoà nhập hơn cả những vấn đề về thể chất. Lượng giá của một chuyên gia tâm lý – tâm thần có thể cần thiết trong những trường hợp như vậy.

Về quá trình phục hồi chức năng ở bệnh nhân:

Quá trình hồi phục chức năng sau chấn thương sọ não là một quá trình tương đối dài và nhiều giai đoạn, ở trên nhiều lĩnh vực từ thể chất, nhận thức, đến tâm lý, xã hội và nghề nghiệp. Qua trường hợp trên chúng ta có thể nhận thấy quá trình PHCN bệnh nhân đã được thực hiện rất bài bản và diễn ra thuận lợi: Từ PHCN giai đoạn cấp sau chấn thương, đến PHCN tại bệnh viện tích cực (kéo dài đến 8 tháng sau chấn thương), đến PHCN ngoại trú (kéo dài đến 2 năm sau chấn thương), đến PHCN tại cộng đồng để cải thiện vận động chức năng, tự chăm sóc, hoà nhập xã hội.

Điều này hàm ý rằng có một hệ thống chuyển tuyến phù hợp và bảo hiểm đảm bảo chi trả cho người bệnh có nhu cầu PHCN. Ở Việt Nam, hầu hết các bệnh nhân không được PHCN đầy đủ ở tất cả các giai đoạn trên, cả phương pháp can thiệp lẫn thời gian, và hệ thống chuyển tuyến không thông suốt. Để cải thiện điều này, cần nhất là cải thiện cả hệ thống dịch vụ lẫn hệ thống chính sách.

Ngoài can thiệp tập luyện tích cực, vai trò của công nghệ trợ giúp thay đổi tuỳ theo tình trạng khuyết tật của bệnh nhân: từ di chuyển bằng xe lăn điện, đến hiện nay là gậy chống khi cần thiết.

Sự hỗ trợ của gia đình đóng một vai trò rất quan trọng, đặc biệt trong giai đoạn đầu, và giảm dần khi người bệnh lấy lại sự độc lập của mình. (Một điều rất thường gặp ở Việt Nam là sự hỗ trợ quá mức của người thân – mặc dù khả năng của người bệnh có thể tự thực hiện, hoặc là không quan tâm hỗ trợ đúng mức).

Ngoài ra, có thể thấy sự hoà nhập vào cuộc sống ở bệnh nhân này cũng có một số yếu tố môi trường thuận lợi: có thể được bố trí việc làm bán thời gian, bạn bè hỗ trợ và không xa lánh, bên cạnh yếu tố cá nhân trẻ tuổi, mong muốn độc lập, làm việc, vui chơi giải trí, quan hệ bạn bè.

(PHCN tại cộng đồng ở một số quốc gia có thể bao gồm một số chương trình như:

• Chương trình can thiệp tại nhà
• Chương trình tái hoà nhập cộng đồng, kể cả hướng nghiệp
• Chương trình sống độc lập: cung cấp kỹ năng sống độc lập)

Về Mục tiêu hiện tại và cách đặt mục tiêu

Các câu hỏi và gợi ý trả lời trong case study này đều xoay quanh Mục tiêu và Thiết lập mục tiêu. Có thể thấy rằng mục tiêu ở đây nhắm vào cải thiện các khiếm khuyết, hoạt động để cuối cùng thúc đẩy sự tham gia.

Quá trình phân tích ở đây khá hay, đặc biệt là phần các thang đo kết quả để làm thước đo cho mục tiêu đã xác định. Như trường hợp này, thang đo thăng bằng Berg được sử dụng, là một thang đo giá trị và tin cậy. Dựa vào điểm số thăng bằng (38), ta có thể thấy rằng bệnh nhân có nguy cơ té ngã trung bình, và có thể phân tích chi tiết những mục trong 14 mục của thang đo này để cải thiện khả năng thăng bằng, giảm sợ té ngã. Một phân tích khác ở đây là cải thiện cơ lực, thay vì sử dụng thang đo bậc thử cơ (tăng từ 4/5 lên 5/5), nên sử dụng đo lường cụ thể hơn (như số kg nâng được và số lần lập lại tối đa (RM) …) để làm thước đo cải thiện cơ lực. Bạn đọc có thể xem thêm ở bài Tập tăng cường sức mạnh và sức bền trong PHCN Online.

Câu trả lời cuối cùng cho ta thấy chuyển tiếp – chuyển giao giữa can thiệp y học (tập luyện chuyên biệt) và can thiệp sức khoẻ cộng đồng (tập luyện tại cơ sở cho người bình thường). Sự chuyển giao này nhằm mục đích hoà nhập cả thể chất lẫn tinh thần xã hội cho bệnh nhân để trở lại cuộc sống bình thường vốn có.