Bài viết minh hoạ tiếp cận từ trên xuống, một tiếp cận mới cho lượng giá và can thiệp Hoạt động trị liệu, lấy hoạt động làm trung tâm.
XEM THÊM: LÝ THUYẾT, MÔ HÌNH THỰC HÀNH VÀ KHUNG THAM CHIẾU HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU
Mục lục
TIẾP CẬN TỪ DƯỚI LÊN VÀ TIẾP CẬN TỪ TRÊN XUỐNG
Thuật ngữ “từ dưới lên” và “từ trên xuống” đề cập đến cách tiếp cận mà các KTV thực hiện khi đánh giá và điều trị bệnh nhân.
Phương pháp tiếp cận từ dưới lên (Bottom Up Aprroach): KTV HĐTL đánh giá các thành phần cơ bản của chức năng (như sức mạnh, tầm vận động, nhận thức, điều hợp, và xử lý cảm giác), và phát triển kế hoạch điều trị dựa trên những thiếu sót/khiếm khuyết trong các thành phần này. Tiếp cận từ dưới lên giả định rằng khôi phục các kỹ năng vận động, nhận thức, và tâm lý sẽ dẫn đến thực hiện các hoạt động thành công.
Phương pháp tiếp cận từ trên xuống (Top Down Approach): KTV HĐTL đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân liên quan đến các hoạt động có ý nghĩa hàng ngày của họ và phát triển kế hoạch điều trị dựa trên khả năng bệnh nhân tham gia vào những hoạt động đó. Trong tiếp cận từ trên xuống, các kỹ năng thực hiện, kiểu mẫu thực hiện, bối cảnh và các yếu tố khách hàng được xét đến sau, trong khi các thành phần này được xem xét trước tiên trong tiếp cận từ dưới lên .
Trường hợp sau đây minh họa cách tiếp cận từ trên xuống trong can thiệp HĐTL. Trong nghiên cứu trường hợp này, KTV HĐTL được khuyến khích giải quyết mối quan tâm của bố mẹ, người chăm sóc và giáo viên khi thiết kế một can thiệp tập trung vào hiệu suất hoạt động.
Nghiên cứu trường hợp
Hoa là một bé gái 31 tháng tuổi được chẩn đoán mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ. Bé được bác sĩ nhi khoa giới thiệu đến một chương trình can thiệp sớm.
Quan tâm của bố mẹ
Bố mẹ của bé Hoa lo ngại rằng cháu không nói chuyện rõ ràng như anh họ của bé; cháu rất dễ bị kích động và la hét, đặc biệt là trong lúc tắm; và không chơi với chị và chị họ. Hơn nữa, mẹ bé cũng lo về chế độ ăn uống của cháu không phong phú. Cha mẹ của Hoa lo ngại rằng cô bé không phát triển giống như các chị gái của mình (5 tuổi và 1 tuổi) và họ không biết cách xử lý các hành vi của bé. Mẹ cháu rất lo về việc bé Hoa không quan tâm chú ý đến mẹ, cha hoặc chị em.
Các hoạt động
Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL)
Ăn uống.
Hiện tại Hoa đã có thể uống bằng bình nhưng không thích uống bằng cốc. Cháu kén thức ăn và chỉ thích những thức ăn rất mềm, gần như lỏng. Hiện cháu chỉ thích ăn ngũ cốc với sữa, mì ống, súp và khoai tây nghiền. Hoa đôi khi ăn chuối rất chín.
Mặc áo quần.
Hoa chưa tự mặc hoặc cởi quần áo. Mẹ bé cho biết bé chỉ thích mặc áo sơ mi dài tay và quần dài, và không thích đi lại bằng chân trần. Hoa có thể tự cởi tất. Cháu có thể tháo găng tay, mũ và áo khoác sau khi đã được mở khoá kéo. Cháu không thể cởi giày lười hoặc tháo dây giày buộc dây. Cháu không thể tự mặc hoặc cởi quần, váy hoặc áo sơ mi.
Tắm rửa.
Hoa thường trốn và khóc khi mẹ báo đã đến giờ đi tắm. Cháu khóc lớn, nổi giận, và đánh người khác khi được đặt vào bồn tắm. Cháu ghét phải rửa mặt; tuy nhiên, mẹ cháu kể rằng đôi khi Hoa sẽ tự dùng khăn lau mặt.
Đi vệ sinh.
Hoa mang tã và không cho biết khi nào mình ướt hay bẩn và không có dấu hiệu khó chịu.
Ngủ.
Hoa ngủ suốt đêm. Cháu đi ngủ vào khoảng 9 giờ tối và thức dậy vào khoảng 7 giờ sáng. Bé ngủ trưa 2 tiếng trong ngày.
Chơi
Hoa không tương tác với người khác khi chơi; thay vào đó cháu lặng lẽ chơi một mình. Cháu thích những quả bóng và nhìn chằm chằm vào chúng trong thời gian dài. Hoa đôi khi thích đến sân chơi, đặc biệt khi có ít hoặc không có trẻ nào ở xung quanh. Cháu đi lên và xuống cầu trượt, đôi khi tới 30 lần trong một giờ. Cháu sợ xích đu và không chịu chơi trong hộp cát. Hoa thích chơi đùa với bố.
Tham gia xã hội
Mẹ của Hoa cho biết Hoa thích xem các chương trình truyền hình dành cho trẻ em và không chơi đồ chơi. Cháu không trả lời khi được gọi tên mặc dù đã được kiểm tra thính lực bình thường. Giao tiếp bằng mắt của Hoa bị hạn chế; bé không nhìn mẹ khi yêu cầu đồ vật. Cháu không nói ra những nhu cầu của mình mà thay vào đó, nắm lấy tay mẹ để chỉ mẹ điều gì cháu muốn. Hoa không bắt đầu cuộc trò chuyện với chị em hoặc bố mẹ.
Thói quen/việc thường ngày
Hoa ở nhà với mẹ và em gái; chị gái của bé đi học mẫu giáo buổi sáng. Gia đình Hoa sống trong một ngôi nhà hai tầng ở nông thôn. Hoa có một chiếc xích đu và hộp cát trong sân chơi. Cháu có nhiều loại đồ chơi. Hoa ăn sáng vào khoảng 8 giờ sáng, ăn trưa vào buổi trưa và ăn tối lúc 6 giờ chiều. Cháu ngủ trưa 2 tiếng sau bữa trưa. Hoa tắm mỗi tuần một lần, mặc dù mẹ cháu muốn cháu tắm thường xuyên hơn.
Gia đình thích đi bộ đường dài và dành thời gian bên nhau. Các trẻ được đưa đến lớp thể dục mỗi tuần một lần. Hoa thường xuyên không tham gia vào các lớp học này. Gia đình tụ tập tại nhà bà ngoại vào Chủ nhật để ăn tối và giao lưu. Có nhiều trẻ chơi ở đó. Hoa cảm thấy khó chịu khi ở gần những trẻ này và thường xuyên đến một căn phòng yên tĩnh trong nhà. Gia đình nhiều khi phải về sớm vì cháu lên cơn giận dữ quấy khóc .
Đánh giá
Gia đình của Hoa đã thiết lập các thói quen mà cháu có thể tham gia. Cháu gặp một số khó khăn trong các buổi họp mặt gia đình nhưng cũng đã chứng tỏ được khả năng thích ứng (ví dụ: tìm một không gian yên tĩnh). Hoa có thể truyền đạt nhu cầu của mình bằng cách kéo tay mẹ, điều này cho thấy bé có động cơ và mong muốn.
Hoa có biểu hiện chậm trễ trong mọi lĩnh vực chăm sóc bản thân, vui chơi và tham gia xã hội. Cháu có dấu hiệu khó khăn trong việc điều chỉnh cảm giác gây cản trở cho những hoạt động này.
Kế hoạch
Hoa sẽ tham gia chương trình can thiệp sớm ba buổi sáng một tuần, bao gồm các dịch vụ HĐTL để cải thiện khả năng chơi với trẻ khác, tự mặc quần áo và ăn uống cũng như hòa hợp với các thành viên trong gia đình.
Mục tiêu
Các mục đích và mục tiêu được thiết kế nhằm đáp ứng những mối quan tâm của cha mẹ (Hộp 1). Mục tiêu đầu tiên về mặc quần áo sẽ giúp cha mẹ của Hoa thấy rằng cháu có thể tham gia vào các công việc hàng ngày và điều này có thể giúp họ đặt ra các mục tiêu khác.
Các mục tiêu khác xoay quanh lo ngại của cha mẹ về cháu Hoa không chơi với những đứa trẻ khác và ít quan tâm đến gia đình. Vì chơi rất quan trọng với trẻ em nên KTV HĐTL đã quyết định bắt đầu từ đó. Về phần quan tâm đến gia đình, việc giúp trẻ trở thành một phần của gia đình sẽ mang lại lợi ích cho tất cả mọi người.
Hộp 1. Các mục đích và mục tiêu can thiệp
| 1. Hoa sẽ tự mặc áo quần với nhắc nhở bằng lời nói trong vòng 6 tháng. Hoa sẽ có thể cài nút áo sơ mi với lời nhắc minh họa ba trong bốn lần. Hoa sẽ tự cởi nút áo sơ mi ba trong bốn lần. Hoa sẽ cải thiện phối hợp hai tay thể hiện bằng cách ghép năm mảnh nhựa lại với nhau một cách độc lập bốn trong sáu lần. |
| 2. Hoa sẽ chơi với các chị em của mình trong 15 phút, chia sẻ đồ chơi ít nhất hai lần trong một buổi tập 45 phút. Hoa sẽ tham gia chơi song song với chị gái và chị họ (cả hai đều 5 tuổi) trong 5 phút mà không cản trở trò chơi. Hoa sẽ chơi trò “chuyền bóng” với chị gái (5 tuổi) trong 5 phút mà không tỏ ra khó chịu.Hoa sẽ nhảy với các chị gái trong 3 phút trong đêm vui chơi của gia đình. |
| 3. Hoa sẽ tìm kiếm sự giúp đỡ của mẹ ít nhất năm lần một ngày. Hoa sẽ bày tỏ mong muốn của mình với mẹ bằng cách chỉ vào những đồ vật mà cháu muốn ba trong năm lần. Hoa sẽ nắm tay mẹ để dẫn mẹ đến những đồ vật mà cháu muốn ít nhất hai lần trong buổi học. Hoa sẽ giao tiếp bằng mắt với mẹ hai lần khi chơi trò ú òa. |
Khung tham chiếu (Frame of Reference)
- Khung tham chiếu tích hợp cảm giác sẽ được sử dụng để giúp Hoa điều chỉnh thông tin cảm giác. KTV HĐTL sẽ cùng với gia đình xác định các nhu cầu về cảm giác của Hoa và đưa ra các biện pháp tại nhà cho cha mẹ để giúp quản lý hành vi của Hoa dễ dàng hơn.
- Khung tham chiếu phát triển cũng sẽ được sử dụng để giúp Hoa tham gia các hoạt động vui chơi hàng ngày ở nhà. KTV HĐTL sẽ cung cấp cho các thành viên khác trong gia đình những mục tiêu đơn giản, dễ thực hiện để giúp họ liên hệ và hiểu rõ hơn về Hoa. Hoa sẽ học cách chơi tốt hơn thông qua luyện tập và khen thưởng.
Chiến lược can thiệp
Các chiến lược can thiệp được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu của trẻ và gia đình và do đó đòi hỏi sự sáng tạo, phân tích và suy nghĩ về làm thế nào để các hoạt động đạt được mục tiêu. Bởi vì trẻ em thay đổi, nên các chiến lược can thiệp cũng phải linh hoạt.
Bởi vì Hoa hiện đã biết làm mẹ chú ý để chỉ cho mẹ những gì cháu muốn, nên KTV HĐTL sẽ phát triển dựa trên kỹ năng này. Điều này sẽ giúp cha mẹ và trẻ cảm thấy thành công ban đầu, xây dựng mối quan hệ tin cậy giữa cha mẹ và trẻ để đạt được các mục tiêu khác, và củng cố mối quan hệ giữa Hoa và các thành viên khác trong gia đình. Trẻ được chẩn đoán mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ có thể không thể hiện bản thân theo cách giống như những trẻ đang phát triển bình thường. Vì vậy, nắm lấy tay mẹ và bày tỏ mong muốn của mình bằng cách chỉ vào những hình ảnh gần mẹ có thể là cách Hoa muốn gần gũi với mẹ. Điều này có thể khiến người mẹ cảm thấy là người cần thiết và do đó kết nối với trẻ. Một khi Hoa đã quen với việc chỉ vào các bức tranh, KTV HĐTL có thể đưa các bức tranh đó cho bố, các chị và các cô giáo.
Khi gia đình đã thấy một số tiến bộ và hành vi của Hoa đã được kiểm soát tốt hơn, các buổi học HĐTL có thể tập trung vào các thành phần cơ bản, chẳng hạn như kỹ năng vận động tinh. Ví dụ, khi Hoa có thể chơi với các chị gái của mình ở nhà với một quả bóng lớn, KTV có thể đề xuất các hoạt động tô màu hoặc các hoạt động khác mang tính thử thách hơn với cháu. KTV HĐTL biết rằng việc nhắm vào các vấn đề gia đình có ảnh hưởng lớn đến khả năng thực hiện của trẻ. Mục tiêu của các buổi học không phải là để Hoa trở nên “bình thường”; thay vào đó, mục tiêu là để cháu hòa nhập với gia đình để các thành viên khác trong gia đình có thể bắt đầu hiểu trẻ hơn và thực hiện các điều chỉnh cần thiết.
Các buổi trị liệu của Hoa có thể bao gồm các hoạt động điều chỉnh cảm giác, bao gồm các chương trình đánh răng và khám phá bằng xúc giác (ví dụ: chơi với cát, nước hoặc gạo). Nhiều trẻ mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ hưởng lợi từ một tiếp cận tích hợp cảm giác bao gồm các trải nghiệm do trẻ định hướng, trên dụng cụ treo người, đòi hỏi các phản ứng thích ứng.
KTV HĐTL cẩn thận điều chỉnh (adapt) và tăng dần (grade) các hoạt động trong khi quan sát các dấu hiệu của trẻ để trẻ có thể thành công. Thỉnh thoảng có sự tham gia của cha mẹ và chị em trong các buổi trị liệu giúp làm mẫu để thúc đẩy các hành vi tích cực và cung cấp cho cha mẹ các biện pháp để áp dụng ở nhà. Bởi vì mục tiêu của các buổi trị liệu là cải thiện các kỹ năng chơi, nên can thiệp cũng giống như trò chơi và có thể bao gồm chơi theo nhóm nhỏ với những đứa trẻ khác. KTV HĐTL thưởng cho trẻ với những hành vi tích cực (ví dụ: chia sẻ), có thể là một nhãn dán, lời khen ngợi hoặc một lượt chơi thêm.
Để giúp trẻ yêu cầu sự giúp đỡ từ mẹ, người trị liệu thiết lập một bảng tranh với các hoạt động trong ngày và dạy trẻ cách chỉ vào hoạt động tiếp theo. Hoa sẽ học cách chọn ra các hoạt động bằng cách chỉ tay. Chiến lược này có thể được thực hiện ở nhà bằng cách đặt các hình ảnh lên tủ lạnh, để trẻ có thể chỉ vào. KTV cũng có thể hướng dẫn mẹ gắn các hình ảnh vào tạp dề để Hoa phải đến chỗ mẹ để chọn hình. Mỗi buổi can thiệp bao gồm nhiều hoạt động vui chơi, hướng dẫn dành cho cha mẹ và những hoạt động thành công của Hoa. KTV HĐTL đặc biệt chú ý đến nhu cầu của trẻ và gia đình.