Cập nhật lần cuối vào 15/10/2023
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Người đọc sẽ có thể:
- Đánh giá các thông tin từ hỏi bệnh một bệnh nhân bị đau thắt lưng và dị cảm chi dưới và xác định các thông tin thích hợp nhất.
- Xác định các điểm nào của kết quả x quang có thể hữu ích nhất để xác định chẩn đoán chính xác.
- Xác định các điểm nào của khám tư thế và khám sàng lọc phần tư dưới có thể cung cấp những thông tin thích hợp nhất khi thực hiện khám lâm sàng.
- Quyết định các nghiệm pháp đặc biệt nào có thể hữu ích nhất để đưa ra một chẩn đoán chính xác.
- Quyết định can thiệp nào có thể là thích hợp nhất cho bệnh nhân này.
Mục lục
Thăm khám
HỎI BỆNH SỬ
Bệnh nhân nam 62 tuổi với chẩn đoán đau thắt lưng. Ông kể rằng trước đó 2 tuần, sau một tuần đi câu cá quăng dây ở Montana, ông bắt đầu cảm giác đau ở vùng thắt lưng và thỉnh thoảng đau và dị cảm ở chân phải đến bàn chân. Bệnh nhân khai đau nhiều hơn khi đứng lâu và đi bộ kéo dài và giảm khi ngồi hoặc nằm cong người (tư thế thai nhi). Ông không cảm giác yếu ở chi dưới hoặc bất thường ở ruột hoặc bàng quang.
Bệnh nhân cho biết đã từng có những đợt đau thắt lưng ở tuổi ba mươi và bốn mươi nhưng trong 15 năm gần đây không bị đau đáng kể. Ông thường cảm thấy cứng ở thắt lưng vào những buổi sáng nhưng cảm thấy mềm hơn trong ngày. Ông là một kế toán thuế và lo lắng bởi vì mùa làm việc bận rộn của mình đang đến gần.
Bác sĩ gia đình đã chỉ định chụp X quang. Lát phim thẳng và bên phát hiện thoái hóa khớp và bệnh lý thoái hóa đĩa đệm của cột sống thắt lưng mức độ vừa. Bác sĩ đã kê đơn Naprosyn (BD của naproxen), nhưng bệnh nhân chỉ dùng thuốc chỉ 5 ngày và sau đó ngưng uống vì kích ứng dạ dày.
Bệnh nhân không nghiện thuốc lá và rượu. Ông thích câu cá và chơi bài. Ông khai có sức khỏe tốt ngoại trừ bị cao huyết áp nhẹ được kiểm soát bằng thuốc. Bệnh nhân đánh giá mức độ đau thắt lưng của mình là 2 trên thang điểm từ 0 đến 10. Vào lúc hỏi bệnh không có triệu chứng ở chân.
Hỏi bệnh sử phát hiện được những dấu hiệu quan trọng nào và chúng có thể có ý nghĩa gì?
Các triệu chứng ở chi dưới của bệnh nhân là không liên tục và đồng thời với các hoạt động có liên quan đến tư thế duỗi thắt lưng. Cơ chế chấn thương của bệnh nhân liên quan đến duỗi thắt lưng lặp đi lặp lại (câu cá). Tư thế giảm đau là những hoạt động gập thắt lưng (ngồi, nằm cong người). Tuổi của bệnh nhân (62) và kết quả X quang của bệnh thoái hóa khớp và bệnh thoái hóa đĩa đệm phù hợp với dấu hiệu cứng vùng thắt lưng vào buổi sáng và giảm đi với hoạt động. Phản ứng phụ với thuốc (Naprosyn) làm ta không chắc rằng có thể giảm đau đầy đủ bằng dùng thuốc kháng viêm không steroid hay không.
KHÁM BỆNH
Những điểm chính của khám lâm sàng là gì?
Khám lâm sàng bắt đầu với đánh giá tư thế và sàng lọc phần tư dưới. Những bước này giúp loại trừ một số nguyên nhân của các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân. Chúng cũng giúp người khám xác định những nghiệm pháp đặc biệt nào là phù hợp nhất cho bước thăm khám tiếp theo. Bệnh nhân đứng với một tư thế gập người ra trước ở cột sống thắt lưng, cột sống ngực gù ở vừa phải và đầu đầu về phía trước. Nghiệm pháp tay đất cho thấy tay ông có thể chạm đến giữa xương chày. Bệnh nhân có vẻ căng cơ hamstring bởi vì giảm xoay chậu ra trước trong khi cúi người. Toàn bộ cột sống thắt lưng giảm vận động. Bệnh nhân khai cảm giác cứng và tăng đau thắt lưng khi cúi người về phía trước nhưng không gây các triệu chứng ở chân. Duỗi lưng hạn chế vừa phải và tăng nhẹ đau lưng nhưng không có sự thay đổi trong các triệu chứng ở chi dưới. Nghiêng sang phải và trái đều hạn chế vừa phải với cảm giác cứng nhưng cũng không làm tăng các triệu chứng ở chân.
Do các kết quả của những dấu hiệu này (không gây các triệu chứng ở chân phải), ép quá được thêm vào các vận động của thắt lưng. Quá ép không tái tạo các triệu chứng ở xa nhưng làm tăng đau vùng thắt lưng. Sau đó các vận động lặp lại đã được thực hiện với mỗi vận động. Vận động lặp lại phát hiện duỗi và nghiêng phải tái tạo các triệu chứng ở chân. Thăm khám cảm giác phát hiện giảm cảm giác ở mặt ngoài cẳng chân và mu của bàn chân đến ngón cái ở khoanh da L5.
Khám co cơ đẳng trường có kháng được thực hiện với các cơ gấp háng, duỗi gối, gấp gối, gấp mu bàn chân, gấp lòng bàn chân và duỗi ngón cái. Tất cả các vận động đều mạnh và không đau trừ gập mu và duỗi ngón cái phải yếu nhưng không đau. Thử cơ bằng tay cơ gấp mu và duỗi cái đạt 4/5, các nhóm cơ khác ở chi dưới là 5/5. Phản xạ gân bánh chè và gân gót bình thường.
Các kết quả của thăm khám tư thế và sàng lọc phần tư thấp là gì?
Gập thắt lưng có vẻ là tư thế lựa chọn của bệnh nhân. Cột sống thắt lưng của bệnh nhân bị hạn chế trong tất cả các mặt phẳng vận động, nhưng chỉ đơn thuần vận động không làm xuất hiện các triệu chứng ở chân. Duỗi và nghiêng sang phải lập lại đã tái tạo các triệu chứng xa của bệnh nhân. Kết quả thử cơ, khám cảm giác chứng tỏ có thể liên quan đến rễ L5.
Các nghiệm pháp đặc biệt bổ sung nào giúp làm rõ ý nghĩa của các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân?
Thử nghiệm di động khớp thụ động được thực hiện bằng cách đè ép từ sau ra trước với bệnh nhân ở tư thế nằm sấp và hơi cong người trên một cái gối. Nghiệm pháp cho thấy giảm vận động toàn bộ cột sống thắt lưng nhưng không làm xuất hiện các triệu chứng ở chân. Sờ phát hiện co thắt cơ dựng gai cả vùng thắt lưng.
Nâng thẳng chân nhận thấy hạn chế trong khoảng 0-65 độ hai bên, với than phiền căng cơ hamstring. Nghiệm pháp căng chi dưới với thần kinh tọa được thực hiện bằng cách gấp háng ở tư thế duỗi gối (Lasegue). Nghiệm pháp này không làm xuất hiện lại triệu chứng nào ở chi dưới. Tiếp tục căng thần kinh tọa bằng cách khép và xoay trong khớp háng và cuối cùng là gập mu bàn chân. Nghiệm pháp này cũng âm tính.
Nghiệm pháp căng dây thần kinh đùi với bệnh nhân nằm sấp duỗi háng và gập gối. (Cần phải giữ cột sống thắt lưng ở tư thế trung tính trong nghiệm pháp này. Nếu cột sống thắt lưng bị duỗi, thì có thể tái tạo triệu chứng ở chân là do đóng lỗ gian sống chèn vào một rễ thần kinh chứ không phải là căng của dây thần kinh đùi). Thử nghiệm này cũng âm tính. Bệnh nhân có cảm giác căng ở cơ tứ đầu đùi, nhưng không có dị cảm.
Phân tích dáng đi cho thấy bệnh nhân đi với tư thế cột sống thắt lưng gập về phía trước. Khi được yêu cầu đi với một tư thế thẳng hơn, bệnh nhân cảm thấy dị cảm ở chân phải sau khi đi được khoảng 15m.
Ta thu được những thông tin gì từ các nghiệm pháp đặc biệt đã thực hiện?
Các nghiệm pháp căng dây thần kinh chi dưới (thần kinh tọa và thần kinh đùi) không tái tạo các triệu chứng của bệnh nhân. Vào thời điểm làm nghiệm pháp, dường như ông không bị chèn ép các dây thần kinh này. Bệnh nhân có dấu hiệu căng cơ hamstring và tứ đầu đùi. Ông đi với dáng đi gập vùng thắt lưng. Khi đi thẳng lưng làm các triệu chứng ở chân xuất hiện. Có vẻ là với tư thế duỗi thắt lưng, làm cho lỗ gian sống vùng thắt lưng nhỏ hơn, sẽ làm bệnh nhân cảm nhận các triệu chứng ở chân.
Nguyên nhân có thể của vấn đề của bệnh nhân có thể là gì?
Bệnh sử của bệnh nhân với khởi phát triệu chứng sau khi câu cá dẫn đến khả năng là duỗi lưng lập lại là nguyên nhân gây ra đau thắt lưng và dị cảm chi dưới. Duỗi lưng dường như cũng liên quan với lời khai của bệnh nhân là triệu chứng nặng hơn khi đứng, đi và giảm khi ngồi và nằm co người. X quang cho thấy bệnh thoái hóa khớp và bệnh thoái hóa đĩa đệm. Dấu hiệu này thường liên quan đến hẹp ống sống mặt bên. Chụp thêm X quang với lát cắt nhìn bên ở tư thế duỗi hết thắt lưng có thể cho thấy kích thước của lỗ gian sống bị giảm đáng kể khi cột sống thắt lưng duỗi hoàn toàn.
Nếu dị cảm chi dưới của bệnh nhân là do viêm rễ thần kinh, thì triệu chứng bệnh nhân có thể giảm một phần với các thuốc kháng viêm không steroid như Naprosyn. Tuy nhiên, tác dụng phụ kích ứng dạ dày dạ dày ở bệnh nhân là một vấn đề thường gặp của các loại thuốc này.
Bởi vì bệnh sử của bệnh thoái hóa khớp và bệnh thoái hóa đĩa đệm của bệnh nhân, thử nghiệm di động khớp thụ động phát hiện giảm vận động là phù hợp. Bệnh nhân đi với lưng gập vì đi với tư thế duỗi sẽ làm nặng triệu chứng ở chân. Việc đi với tư thế cúi người ra trước có thể gây lực căng bất thường lên cơ dựng gai, có thể dẫn đến căng và co thắt trong những cơ này.
Khám lâm sàng khẳng định các hoạt động gập làm tăng đau thắt lưng nhưng giảm dị cảm ở chân, trong khi các hoạt động duỗi làm nặng thêm dị cảm của bệnh nhân. Dấu hiệu này, cùng với bệnh thoái hóa đĩa đệm và bệnh thoái hóa khớp của cột sống thắt lưng, chỉ ra hẹp ống sống thắt lưng là nguyên nhân chính của các triệu chứng của bệnh nhân (bệnh thoái hóa đĩa đệm, dẫn đến mất chiều cao đĩa đệm, làm kích thước của các lỗ gian sống thắt lưng nhỏ hơn theo chiều dọc. Bệnh thoái hóa đĩa đệm, dẫn đến phồng đĩa đệm, làm giảm kích thước của lỗ gian sống từ trước ra sau. Bệnh khớp thoái hóa khớp bên (facet joint) của cột sống thắt lưng, dẫn đến phì đại bao khớp, làm giảm kích thước của lỗ gian sống từ sau tới trước. Những yếu tố này, cùng với giảm kích thước của lỗ gian sống khi duỗi thắt lưng có thể dẫn đến chèn vào rễ thần kinh khi duỗi thắt lưng.) Các dấu hiệu và các triệu chứng của bệnh nhân dường như là liên quan đến rễ thần kinh L5 phải.
Chẩn đoán
Mẫu Thực hành Vật lý trị liệu 4F: Khiếm khuyết Vận động khớp, Chức năng Vận động, Hoạt động cơ, Tầm vận động, và Toàn vẹn phản xạ liên quan đến Các bệnh lý Cột sống và 5F: Khiếm khuyết Toàn vẹn Dây thần kinh ngoại biên và Hoạt động cơ Liên quan đến Tổn thương Dây thần kinh ngoại biên.
Tiên lượng
CÁC MỤC TIÊU
- Bệnh nhân sẽ giảm đau thắt lưng và co thắt cơ xuống mức 0 trên thang điểm từ 0 đến 10, sao cho bệnh nhân có thể mang giày và cúi xuống nhặt những vật nhỏ trên sàn mà không đau trong vòng 1 tuần.
- Bệnh nhân sẽ không còn cảm thấy đau hoặc dị cảm ở chân phải khi đứng hoặc đi trong 3 tuần.
- Bệnh nhân sẽ không còn đau và dị cảm khi câu cá trong vòng 6 tuần.
Can thiệp
Bệnh nhân được điều trị vật lý trị liệu bốn lần mỗi tuần trong 4 tuần. Can thiệp bao gồm nhiệt ẩm và xoa bóp để làm giảm co thắt cơ ở cơ dựng gai. Các bài tập gập nhẹ được áp dụng để kéo dãn cơ dựng gai và mở lỗ gian sống.Bệnh nhân cũng được hướng dẫn một chương trình tập tại nhà gồm các bài tập gập, như đưa gối đến ngực, làm mạnh cơ bụng, và nghiêng chậu ra sau. Bài tập gối ngực nhằm mở lỗ gian sống và giảm đè ép rễ L5. Các bài tập làm mạnh cơ bụng và nghiêng chậu ra sau nhằm giúp bệnh nhân duy trì một tư thế nghiêng chậu ra sau và giữ lỗ gian sống mở.
Bệnh nhân cũng được hướng dẫn tránh các tư thế gập người để giảm căng lên cơ dựng gai và các tư thế duỗi để tránh chèn ép các rễ thần kinh. Khi các triệu chứng của bệnh nhân giảm, bệnh nhân đã được hướng dẫn theo một chương trình để hoạt động trong một tư thế nghiêng chậu ra sau cho tất cả các hoạt động nhằm giữ cho lỗ gian sống thắt lưng được mở. Điều này đã được thực hiện bằng cách đầu tiên hướng dẫn ông đạt tư thế nghiêng chậu ra sau và giữ tư thế này trong khi thay đổi tư thế. Sau đó ông được hướng dẫn trong các hoạt động khác, chẳng hạn như đứng và đi bộ ở tư thế đó.
Kết quả
Triệu chứng đau và dị cảm ở chân của bệnh nhân dần dần giảm bớt. Ông xuất viện với cảm giác hơi cứng vùng thắt lưng còn sót lại mà ông có thể kiểm soát được với các bài tập ở nhà và bằng cách tránh ngồi trong thời gian dài.
REFERENCES
- Hertling D, Kessler RM: Tire lumbosacral-lower limb scan examination. In Hertling D, Kessler RM (eds): Management of common musculoskeletal disorders (ed 3), Philadelphia: Lippincott, 1996.
- McRea R: Clinical orthopaedic examination (ed 4), New York: Churchill Livingstone, 1997.
- McKinnis LN: Fundamentals of orthopedic radiology, Philadelphia: FA Davis, 1997.
- Ciccone CD: Pharmacology in rehabilitation (ed 2), Philadelphia: FA Davis, 2002.
- Fritz JM, Delitto A, Welch WC, Erhard RE: Lumbar spinal stenosis: current concepts in evaluation, management and outcome measurements, Arch Phys Med Rehabil 79:700, 1998.
Minhdatrehab dịch từ CLINICAL CASES IN PHYSICAL THERAPY, 2ND EDITION, 2004, Elsevier Science (USA), có bổ sung minh hoạ