PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ. PHẦN 2: TIẾN TRÌNH PHỤC HỒI

Cập nhật lần cuối vào 29/10/2024

Bài viết xin không trình bày phần can thiệp nội khoa hoặc các can thiệp khác (như phẫu thuật) mà chỉ chú trọng đến tiến trình Phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ.

XEM LẠI: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ. PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG

MỤC ĐÍCH VÀ NGUYÊN TẮC CHUNG

Mục đích của PHCN đột quỵ:

Mục đích cuối cùng của PHCN đột quỵ là giúp người bệnh 

• đạt được mức độ độc lập chức năng tối đa, 
• giảm đến mức thấp nhất sự suy giảm chức năng, 
• tái hòa nhập thành công vào gia đình, cộng đồng, và 
• thiết lập trở lại một cuộc sống có ý nghĩa. 

Mục tiêu cụ thể sẽ thay đổi tuỳ theo giai đoạn bệnh, mức độ khiếm khuyết hoặc giới hạn hoạt động, hạn chế tham gia ở người bệnh có tính đến các đặc điểm của tình trạng sức khoẻ (thể bệnh, bệnh kèm…),  các yếu tố cá nhân (lứa tuổi, động lực, mong muốn…), và các yếu tố môi trường liên quan (xem Khung ICF).

XEM THÊM: THIẾT LẬP MỤC TIÊU SMART VÀ THANG ĐO ĐẠT MỤC TIÊU GAS

Những nguyên tắc chính của PHCN đột quỵ:

Có một số nguyên tắc chính nhằm đảo bảo sự hiệu quả của can thiệp PHCN cho bệnh nhân đột quỵ, bao gồm:

• Điều trị theo từng cá nhân (cá nhân hoá): mỗi bệnh nhân với những hoàn cảnh riêng (tuổi tác, trình độ, nghề nghiệp, yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo…) và mức độ khiếm khuyết, giảm chức năng khác nhau đòi hỏi phải có phương pháp can thiệp riêng biệt phù hợp. 
• Chăm sóc toàn diện (hollistic): cả về xã hội, nghề nghiệp, chú ý cả thể chất, tình cảm, kinh tế – xã hội.
• Điều trị theo nhóm (team): thành phần của nhóm phục hồi thay đổi tùy theo bệnh nhân và nguồn lực.
•  Điều trị hướng đến mục tiêu chức năng và kỹ năng cụ thể (specific): bao gồm những mục tiêu ngắn hạn và dài hạn. 
•  Chú trọng vào học hỏi và thích ứng.
•  Môi trường điều trị tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học hỏi, phục hồi.
•  Đảm bảo đủ thời gian điều trị: ít nhất tham gia hoạt động chức năng một lần/ngày.
•  Chú ý vào các vấn đề tâm lý xã hội.
•  Trọng tâm vào bệnh nhân và gia đình (client and family – centered): gia đình là thành viên quan trọng của nhóm phục hồi. Có chương trình giáo dục cụ thể cho bệnh nhân và gia đình.

XEM THÊM: 8 NGUYÊN LÝ CHĂM SÓC LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHCN CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Các phương pháp PHCN cho bệnh nhân đột quỵ rất đa dạng và phong phú. Tùy theo loại và mức độ khiếm khuyết và giảm chức năng, người bệnh thường cần phải được lượng giá, chăm sóc và điều trị bởi tiếp cận đa ngành/liên ngành với sự tham gia của nhiều thành viên tạo thành nhóm phục hồi (rehabilitation team).

Các phương pháp chính của PHCN cho bệnh nhân đột quỵ là:

• Vận động trị liệu: phục hồi về vận động thô của thân mình, chân, khả năng di chuyển, đi lại
• Hoạt động trị liệu: phục hồi hoạt động tinh của tay, khả năng nhận thức, sinh hoạt hàng ngày, thay đổi môi trường phù hợp
• Âm ngữ trị liệu: điều trị các trường hợp rối loạn ngôn ngữ, giao tiếp, rối loạn nuốt…
• Tâm lý trị liệu: nâng đỡ về tâm lý và lượng giá và can thiệp nhận thức
• Chăm sóc điều dưỡng: trợ giúp trong đặt tư thế và vận động tại giường, chăm sóc bàng quang và đường ruột, chăm sóc da, giáo dục bệnh nhân
• Các phương thức điều trị vật lý: kích thích điện chức năng
• Cung cấp các dụng cụ chỉnh hình, trợ giúp, thích ứng
• Giáo dục hướng nghiệp.

Trong phạm vi bài viết chỉ trình bày tiến trình phục hồi chức năng theo từng giai đoạn. Các kỹ thuật cụ thể bạn đọc có thể tham khảo/tìm kiếm ở những mục liên quan.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GIAI ĐOẠN CẤP

Mục tiêu PHCN Giai đoạn cấp (sau 24 giờ) là phòng ngừa các biến chứng sớm, giảm thiểu các khiếm khuyết và cải thiện chức năng.

Lưu ý: Can thiệp phục hồi chức năng quá sớm (trước 24 giờ sau đột quỵ) chưa được chứng minh có tác động có lợi với bệnh nhân.

Đặt tư thế đúng

Cần đặt người bệnh sao cho bên liệt quay ra phía mặt giường để khuyến khích người bệnh sử dụng phần cơ thể liệt càng nhiều càng tốt. Nhằm phòng tránh các biến chứng co rút của mẫu co cứng điển hình và các biến chứng khác (như đau vai), nên đặt bệnh nhân ở tư thế đúng khi nằm, ngồi:

• Tư thế nằm ngửa: đầu thẳng trục, kê gối không quá cao. Vai bên liệt có gối đỡ dưới bả vai, dạng, khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay duỗi, các ngón tránh co rút gập bằng cách đặt một vật mềm vào lòng bàn tay. Chân liệt có gối đỡ không để xoay ngoài, bàn chân vuông góc với cẳng chân bằng gối đỡ.
• Nằm nghiêng sang bên liệt: Đầu có gối đỡ, cổ hơi gập. Thân mình nửa ngửa, có gối đỡ ở lưng. Tay liệt tạo với thân một góc 90⁰, khuỷu và cổ tay duỗi. Chân liệt khớp háng duỗi, gối hơi gấp, bàn chân vuông góc với cẳng chân. Chân lành có gối đỡ ở mức ngang với thân, háng và gối gấp.
• Nằm nghiêng sang bên lành: đầu có gối đỡ. Tay liệt có gối đỡ ngang thân tạo với thân một góc 90⁰, tay lành ở vị trí thoải mái. Chân liệt có gối đỡ ở phía trước, khớp háng và gối gấp, bàn chân vuông góc với cẳng chân. Chân lành ở tư thế duỗi háng và hơi gấp gối.

Khi ngồi (giường, xe lăn): ngồi đúng tư thế thẳng trục và nâng đỡ vai tay liệt (bằng gối chêm …)

Lưu ý ở giai đoạn cấp khi tay còn liệt mềm, việc nằm nghiêng nhiều bên liệt cũng có thể gây đè ép vai liệt, gây đau vai về sau. Có thể hạn chế đè ép bằng nằm nửa ngửa.

Vận động sớm 

Vận động sớm được định nghĩa là “quá trình giúp bệnh nhân vận động trên giường, ngồi dậy, đứng và cuối cùng là đi”. Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ cấp nên được bắt đầu vận động sớm (trong vòng 24- 48 giờ sau khi khởi phát đột quỵ) nếu không có chống chỉ định.

Hướng dẫn bệnh nhân/người nhà sử dụng bài tập vận động khớp hàng ngày để phòng ngừa biến chứng do bất động: tập chủ động với những phần chi lành, tập thụ động hoặc trợ giúp với những phần chi liệt. nếu có thể được, người bệnh sẽ dùng chi lành trợ giúp cho chi bệnh.

Các khớp cần đặc biệt lưu ý là khớp vai (dễ đau, cứng khớp vai do nằm lâu, do tì đè…, bán trật khớp vai), khớp cổ chân (dễ biến dạng gập lòng do co rút gân gót).

Một số bài tập có thể hướng dẫn bệnh nhân trong giai đoạn đầu là:

 Tay: 

• Bài tập vận động khớp vai: vận động vai liệt với sự trợ giúp của tay lành. Lưu ý không đưa lên quá cao (120 độ) nhất là giai đoạn sớm khi vai còn liệt mềm dễ gây đụng chạm chấn thương vùng vai.
• Bài tập vận động khớp khuỷu: gấp duỗi khuỷu với sự trợ giúp của tay lành.
• Bài tập vận động khớp cổ bàn ngón tay: vận động các khớp cổ, bàn ngón tay với sự trợ giúp của tay lành.

 Thân: 

• Lăn sang bên liệt: nằm ngửa, nâng chân, tay lành, nâng đầu, đưa sang bên liệt để lăn nghiêng về bên liệt. Lăn sang bên lành: bệnh nhân lấy tay lành cài vào tay liệt, dùng tay lành đỡ tay liệt và lăn nghiêng về phía bên lành.
• Bài tập bắc cầu: bệnh nhân nằm ngửa, hai gối gập, sau đó nâng mình lên khỏi mặt giường, ban đầu với sự hỗ trợ của kỹ thuật viên/người nhà. 

 XEM VIDEO:

Chân: 

• Bài tập vận động khớp háng, gối
• Bài tập vận động khớp cổ chân.

 Trợ giúp bệnh nhân dịch chuyển sớm sang tư thế ngồi và đứng

(cần kiểm tra huyết áp và đảm bảo nguyên tắc an toàn): 

• Dịch chuyển sớm từ nằm nghiêng sang ngồi dậy và tập luyện ở tư thế ngồi (thăng bằng ngồi, vận động tay chân)
• Tập chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng và tập luyện ở tư thế đứng (thăng bằng đứng, chuyển trọng lượng sang chân liệt)

Trong PHCN bệnh nhân đột quỵ, tư thế nằm đúng và vận động sớm (chuyển sang tư thế ngồi- đứng) đóng một vai trò hết sức quan trọng. Tư thế nằm đúng và các bài tập nói trên không những cần được áp dụng càng sớm càng tốt mà còn cần được thực hiện trong suốt quá trình phục hồi kể cả trong chương trình tập luyện tại nhà.

XEM THÊM: VIDEO: TẬP VẬN ĐỘNG CHI TÊN CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Một số can thiệp khác cần lưu ý trong giai đoạn sớm:

• Lượng giá về nuốt và dinh dưỡng, can thiệp khó khăn về nuốt và phòng hít sặc (Âm ngữ trị liệu) 
• Lượng giá về ngôn ngữ như mất ngôn ngữ, loạn vận ngôn và điều trị (Âm ngữ trị liệu)
• Lượng giá về hô hấp và phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp. 
• Lượng giá về tiểu tiện và chăm sóc trong trường hợp đại tiểu tiện không tự chủ
• Phòng ngừa các biến chứng do bất động, nằm lâu: loét đè ép, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới…
• Bảo vệ khớp vai và phòng ngừa bán trật khớp vai, đau vai

XEM THÊM: SÀNG LỌC NUỐT GUSS CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ 

 XEM THÊM: ĐAU VAI SAU ĐỘT QUỴ

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

Sự hồi phục sau đột quỵ không phải là một đường thẳng, mà theo một đường cong, và hầu hết hồi phục xảy ra trong những tháng đầu tiên. 

Sau giai đoạn cấp (ổn định), một số bệnh nhân có thể hồi phục rất nhanh và không cần phục hồi chức năng, hoặc không cải thiện, nằm giường và cần chăm sóc điều dưỡng tích cực. Tuy nhiên, đa số cần phục hồi chức năng (nội trú, ngoại trú) để đẩy nhanh tiến trình phục hồi và/hoặc bù trừ chức năng đã mất. Cần có một cơ chế chuyển tuyến phù hợp để những bệnh nhân này có thể được tham gia phục hồi chức năng càng sớm càng tốt.

Mục tiêu ở giai đoạn này là tiếp tục cải thiện và phòng ngừa các khiếm khuyết, cải thiện hoặc bù trừ các giới hạn hoạt động và hạn chế tham gia.

Phục hồi chức năng vận động 

Tập vận động tăng tiến, chú trọng đến chức năng (đi lại, sinh hoạt hàng ngày).

Kết quả của phục hồi chức năng vận động phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, như:

• Bệnh nhân có nhiều động lực
• Cường độ cao, lặp lại nhiều lần, tần suất cao
• Tập luyện chú trọng vào chức năng, nhiệm vụ cụ thể
• Sử dụng tính mềm dẻo của não và khả năng học vận động

XEM THÊM: TÍNH MỀM DẺO THẦN KINH VÀ CÁC NGUYÊN LÝ CỦA TÍNH MỀM DẺO

Các kỹ thuật tập luyện (vận động trị liệu, hoạt động trị liệu) bao gồm:

Tập luyện các vận động thô: 

• Tiếp tục thực hiện các bài tập tầm vận động/kéo dãn để phòng ngừa co rút và kích thích thần kinh (đặc biệt với những trường hợp bệnh nặng, tăng trương lực cơ nhiều). Tập mạnh cơ tăng tiến
• Tiếp tục tập dịch chuyển trên giường, ngồi dậy, đứng lên với sự trợ giúp giảm dần 
• Ở tư thế ngồi: Tập tăng cường khả năng thăng bằng, tập mạnh hai chân, tập chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng.
• Ở tư thế đứng: tập đứng thăng bằng, dồn trọng lượng sang đều hai chân, dồn trọng lượng lần lượt sang từng chân, chú trọng dồn trọng lượng sang chân liệt.
• Tập đi tăng tiến: đi có trợ giúp của người khác, đi với dụng cụ trợ giúp. Tập đi trên đường phẳng, đi trên đường gồ ghề, tập lên xuống cầu thang (bước lên bậc cấp với chân lành trước, bước xuống với chân liệt trước).
• Một số kỹ thuật mới cho tập dáng đi: Tập đi với máy đi bộ có nâng đỡ một phần trọng lượng (Partial Body Weight-Supported Treadmill Training), tập đi với robot, thuỷ trị liệu, …

XEM THÊM: TẬP LUYỆN CHUẨN BỊ CHO DÁNG ĐI VÀ TẬP ĐI

Tập các vận động tinh: 

• Cần trợ giúp, hướng dẫn bệnh nhân tự thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày:
  • Vận động vai, khuỷu, cổ bàn tay, các động tác cầm, nắm, thả đồ vật với các hình dạng, kích thước khác nhau.
  • Tự chăm sóc: chải đầu, đánh răng, tắm rửa, ăn uống, mặc, cởi quần áo, mang giày vớ, …
  • Hoạt động khác của bàn tay như tắt mở đèn, viết, vẽ …
  • Các chiến lược có thể là cải thiện (chữa trị, remedial) hoặc bù trừ (compensatory).

Một số kỹ thuật mới cho tập chức năng chi trên: Trị liệu vận động đồng cưỡng bức (CIMT), Tập luyện với hai tay (Bilateral upper extremity training), Thực tế ảo (Virtual Reality), Trị liệu với Gương (Mirror therapy)…

Tập sức bền tim- phổi

Bên cạnh tập luyện hướng chức năng, cần chú ý sức bền tim phổi và tích hợp trong chương trình tập luyện của người bệnh.

Cung cấp dụng cụ hoặc điều chỉnh các vật dụng sinh hoạt hàng ngày nếu cần thiết:

•  Xe lăn (lưu ý tay liệt nên có thể di chuyển với 1 tay-1 chân hoặc tốt nhất là xe lăn điện), gậy chống (thường sử dụng gậy 3-4 chân)
•  Đai nâng bàn chân, nẹp chỉnh hình cổ bàn chân trong trường hợp bàn chân rũ
•  Đai nâng đỡ vai trong trường hợp bán trật khớp vai
•  Các dụng cụ trợ giúp sinh hoạt hàng ngày, chăm sóc vệ sinh…

A                 B

Hình: Một số dụng cụ chỉnh hình cho bệnh nhân đột quỵ:
A: Đai đỡ vai; B: Nẹp cổ bàn chân (AFO)

Chăm sóc phục hồi cảm giác (hoạt động trị liệu)

• Bảo vệ vùng da giảm hay mất cảm giác 
• Thường xuyên thăm khám để phát hiện những tổn thương.
• Tăng cường sờ vào bệnh nhân khi chăm sóc.
• Tạo cho bệnh nhân cơ hội cầm nắm các vật có trọng lượng, hình dạng, kích thước, bề mặt khác nhau (như các loại vải có độ thô mịn khác nhau, các loại hạt có độ to nhỏ cứng mềm khác nhau …).
• Nếu bệnh nhân bị đau thì xem xét kỹ vị trí, kiểu đau, mức độ, thời gian đau … để can thiệp phù hợp

Phục hồi ngôn ngữ/giao tiếp, rối loạn nuốt

Thực hiện tốt nhất dưới sự hướng dẫn của chuyên viên âm ngữ trị liệu.

Có thể cần cung cấp các giải pháp giao tiếp thay thế hoặc tăng cường (AAC: Augmentative and Alternative Communication).

XEM THÊM: CAN THIỆP CHO RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

PHCN tâm lý tâm thần

Nhiều bệnh nhân đột quỵ có các biểu hiện của rối loạn tâm thần (khóc cười vô cớ, trầm cảm, chối bỏ bệnh tật…) nên cần thông cảm với người bệnh và có thái độ tiếp xúc phù hợp. 

Một số trường hợp rối loạn tâm thần nặng cần tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa để có kế hoạch điều trị tâm lý, tâm thần phối hợp.

Một số can thiệp hỗ trợ tập luyện

• Vật lý trị liệu: như kích thích điện làm mạnh cơ
• Giảm co cứng bằng thuốc toàn thân, tại chỗ và các biện pháp khác
• Các biện pháp kích thích tính mềm dẻo thần kinh: kích thích từ xuyên sọ, thuốc, kích thích thần kinh phế vị …

XEM THÊM: ĐIỆN TRỊ LIỆU: CÁC DÒNG ĐIỆN GÂY CO CƠ

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GIAI ĐOẠN THÍCH NGHI TẠI CỘNG ĐỒNG

Mục tiêu chủ yếu là hỗ trợ bệnh nhân tái hòa nhập thành công vào cuộc sống gia đình, xã hội, nghề nghiệp, đảm bảo chất lượng cuộc sống.

Các biện pháp:

• Duy trì và tăng cường khả năng di chuyển (đi lại hoặc xe lăn), thực hiện các biện pháp an toàn phù hợp (như phòng ngã), đánh giá khả năng lái xe, di chuyển với phương tiện giao thông công cộng 
• Duy trì và tăng tiến tự chăm sóc, làm việc nhà, giúp đỡ người khác
• Thay đổi môi trường sống: kiến trúc nhà, bố trí đồ đạc trong nhà… cho phù hợp với tình trạng khuyết tật. Vai trò của kỹ thuật viên hoạt động trị liệu rất quan trọng trong việc tư vấn các thay đổi môi trường và cung cấp các dụng cụ thích ứng phù hợp.
• Chăm sóc, điều chỉnh những thay đổi về tâm lý.
• Khuyến khích bệnh nhân tham gia các hoạt động xã hội và giao tiếp để tái hoà nhập với cộng đồng.
• Tái rèn luyện nghề cũ hoặc tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn nghề mới phù hợp với khả năng còn lại để có thu nhập kinh tế. 

Bên cạnh công tác PHCN được tổ chức tại cộng đồng và gia đình, một điều cần hết sức lưu ý là tích cực phòng ngừa tái phát bằng cách theo dõi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (như tăng huyết áp, hút thuốc lá…) và điều trị nguyên nhân nếu được. 

KẾT LUẬN

Đột quỵ là một bệnh lý rất thường gặp, để lại nhiều thương tật, di chứng cho người bệnh. Thực hiện tốt công tác PHCN sớm và đầy đủ sẽ giúp người bệnh lấy lại được những khả năng bình thường của họ hay ít nhất là làm cho họ thích nghi hơn với những thương tật và di chứng của mình, lấy lại niềm tin vào cuộc sống.

CASE STUDY: CASE STUDY PHYSIOTHERAPY 1.1. ĐỘT QUỴ GIAI ĐOẠN CẤP

Trích bài giảng PHCN đột quỵ dành cho sinh viên y khoa, có bổ sung, minh hoạ.

Minh Dat Rehab