CASE STUDY PT 2.13 ĐAU PHÍA TRONG ĐẦU GỐI

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Lượng giá chủ quan

Đối tượng 

• Bệnh nhân nữ 32 tuổi 
• Thuận chân phải

Bệnh sử

• Bị chấn thương đầu gối phải khi trượt tuyết cách đây 5 ngày. 
• Có bị tách và trẹo đầu gối phải. 
• Đầu gối phải có sưng nhẹ

Các đặc tính của đau

Các yếu tố làm tăng đau

• Di chuyển đồ vật trên sàn bằng cách đẩy với mặt trong của bàn chân phải
• Bước vào xe ô tô bên tay lái (tay lái bên phải)
• Quay mạnh sang bên trái khi đi 
• Nằm nghiêng bên trái với đầu gối phải không được nâng đỡ

Các yếu tố làm giảm đau

• Ban đêm
• Nghỉ ngơi 
• Đi trên đường thẳng 

Ban ngày

• Thức dậy với cơn đau khi gối không được nâng đỡ hoặc duỗi hoàn toàn
• Đau và sưng nhiều hơn khi đứng lâu và về cuối ngày
• Không có dấu khóa kẹt gối, mặc dù đôi lúc cảm thấy khớp gối kêu và có vẻ như bị lỏng 

Điểm đánh giá đau và rối loạn chức năng

• VAS đau hiện tại khi nghỉ = 1
• VAS khi lên xe ô tô = 5
• VAS khi đẩy bàn chân vào một vật = 9
• Điểm kết quả thoái hoá và chấn thương khớp gối (KOOS): Đau -= 56% (Roos và cộng sự 1998)

Sức khỏe Tổng quát

• Không có vấn đề sức khỏe nào khác được báo cáo. 
• Không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào hoặc nhận bất kỳ dịch vụ chăm sóc y tế nào khác

Tiền sử 

• Chấn động não 3 năm trước
• Các chấn thương nhẹ như bong gân cổ chân

Thái độ / mong đợi

• Rất tích cực. Tin chắc rằng chấn thương sẽ lành nếu được xử lý tốt và sẵn sàng thực hiện công việc được yêu cầu
• Vắng mặt buổi tập chạy và chơi thể thao trên sân thường lệ và muốn trở lại các hoạt động này càng sớm càng tốt

Lượng giá khách quan

Đứng

• Chịu trọng lượng lên chân trái, gối phải gập
• Không nhìn rõ xương bánh chè bên phải do hơi sưng nề 
• Gối vẹo ngoài khi duỗi gối (phải = trái)

Dáng đi

• Thì tựa bên phải ngắn hơn
• Hạn chế duỗi gối phải khi đẩy tới

Sờ 

• Nhiệt độ da bình thường
• Sờ dây chằng bên trong gây đau
• Không có bập bềnh xương bánh chè khi gối duỗi.
• Khi dịch khớp được ép bằng tay từ túi trên xương bánh chè và từ mặt ngoài của đầu gối sang mặt trong của đầu gối (test vắt sữa, quét), vỗ nhẹ vào chỗ sưng này làm cho chất lỏng di chuyển sang phía bên ngoài gối 
• Đau khi ấn ở mức gắn phía sau của sụn chêm trong.

Chiều dài cơ

• Không phát hiện bất thường

Các test chức năng, bao gồm ROM và sức mạnh

• Gập và duỗi gối đủ tầm, mặc dù đau đầu mặt trong gối vào cuối tầm vận động thụ động/ROM (VAS tăng lên 3 khi gập hoàn toàn và 5 khi duỗi hoàn toàn)
• Xoay ngoài gối ở tư thế gối gập 90 độ gây đau (VAS tăng lên 6) 
• Tác dụng một lực ép vẹo ngoài (valgus) lên đầu gối phải với gối gập 30 độ gây đau mặt trong đầu gối giữa và hở nhẹ đường khớp ở bên trong so với đầu gối trái (VAS tăng lên 5). Mặc dù có sự lỏng lẻo so với đầu gối trái, có một cảm giác điểm cuối rõ trong quá trình test vẹo ngoài này
• Test tách Appley gây đau mặt trong gối (VAS tăng lên 4)
• Dấu hiệu ngăn kéo trước âm tính
• Test ép Apley không gây đau, cảm giác lục cục hoặc khoá khớp
• Test McMurray đối với sụn chêm trong âm tính (đánh giá sụn chêm ngoài không thích hợp và có thể gây lực ép không cần thiết lên dây chằng bên trong)

XEM THÊM: KHÁM KHỚP GỐI. PHẦN 2: ĐO LƯỜNG VÀ CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?

2. Những dấu hiệu và triệu chứng nào dẫn bạn đến chẩn đoán này?

3. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

4. Những loại vấn đề phổ biến và ít phổ biến nào cần được loại trừ?

5. Với tiền sử bệnh nhân, cần chỉ ra điều gì để hỗ trợ quá trình làm lành?

6. Mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bạn như thế nào?

7. Bệnh nhân có khả năng được lợi ích gì từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Gợi ý trả lời

1. Chẩn đoán sơ bộ: 

• Tổn thương dây chằng bên trong khớp gối (độ 2).

2. Các dấu hiệu và triệu chứng nghĩ đến chẩn đoán:

• Hở đường khớp bên trong (do lỏng lẻo của dây chằng chéo bên trong) cùng với đau cục bộ khi tác dụng một lực theo hướng vẹo ngoài, mặc dù có cảm giác điểm cuối rõ rệt.
• Nghiệm pháp kéo tách gây đau và đau khi duỗi gối hoàn toàn và xoay ngoài.
• Có tràn dịch nhẹ khớp gối (trường hợp bong gân độ 1 thì không có sưng hoặc lỏng lèo dây chằng).

3. Kế hoạch điều trị

• Tránh các lực lên đầu gối theo hướng vẹo ngoài. Băng dán hỗ trợ hoặc đeo một dụng cụ chỉnh hình khớp gối (KO) có thể giúp khớp gối thẳng trục và tránh lực căng lên dây chằng bên trong khi trở lại các hoạt động thể thao. 
• Chườm đá vào các chấn thương mô mềm có thể có một số lợi ích trong giai đoạn cấp tính (Bleakley và cộng sự 2004). 
• Các bài tập chuỗi đóng để làm mạnh cơ tứ đầu thường được dung nạp tốt, đặc biệt khi tránh ở tầm cuối của ROM. Các bài tập chuỗi mở, chẳng hạn như nâng tạ với đầu gối duỗi có thể gây ra đau mặt trong gối do lực căng lên dây chằng bên trong. Sau một theo thời gian, cần tích cực duy trì độ vững khớp gối trong các hoạt động như nhảy bật trên tấm bạt lò xo, nhảy dây, và thay đổi hướng trong khi đi bộ hoặc chạy.

XEM THÊM: BÀI TẬP CHUỖI ĐÓNG VÀ BÀI TẬP CHUỖI MỞ

4. Các vấn đề cần loại trừ

• Các vấn đề thường gặp có thể gây đau mặt trong gối bao gồm tổn thương dây chằng bên trong, rách sụn chêm trong, trật xương bánh chè và chấn thương sụn khớp.
• Nguyên nhân ít phổ biến hơn gây sưng và đau mặt trong đầu gối là do viêm bao hoạt dịch (ví dụ như bao hoạt dịch các cơ chân ngỗng/pes anserine) và tụ máu của bao hoạt dịch hoặc phần dưới của cơ tứ đầu đùi. Những nguyên nhân gây đau mặt trong gối không thể bỏ qua bao gồm gãy bong điểm bám hoặc gãy mâm chày. Bệnh nhân ở tuổi vị thành niên có thể bị đau đầu gối do viêm xương sụn bóc tách (osteochondritis dissecans), trong khi trong các tình trạng mạn tính, loạn dưỡng giao cảm phản xạ có thể là nguyên nhân gây đau đầu gối liên tục sau chấn thương (Brukner và cộng sự 2001d).

XEM THÊM: VIÊM BAO HOẠT DỊCH ĐẦU GỐI

5. Với tiền sử bệnh nhân, cần chỉ ra điều gì để hỗ trợ quá trình làm lành?

• Với lối sống năng động của bệnh nhân và có khả năng cô ấy muốn trở lại hoạt động thể thao sớm, điều quan trọng là chỉ ra thời gian cần thiết để các dây chằng lành lại sau khi bị bong gân và bệnh nhân phải thận trọng. Sử dụng nâng đỡ bên ngoài bằng băng dán hoặc đeo dụng cụ chỉnh hình, cũng như khả năng chủ động giữ ổn định trong hoạt động chức năng rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tái chấn thương.

6. Mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bạn như thế nào?

• Thái độ tích cực của bệnh nhân và tuân thủ chương trình tập luyện có khả năng hỗ trợ kết quả điều trị.

7. Bệnh nhân có khả năng được lợi ích gì từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

• Siêu âm có thể hỗ trợ để lượng giá mức độ rách của dây chằng.
• Chụp X-quang có thể loại trừ gãy xương do bong điểm bám hoặc gãy sụn xương (osteochondral fracture).
• MRI có thể hữu ích để loại trừ tổn thương của sụn chêm trong.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

bàn luận

Trên đây là một case study đơn giản để các bạn đọc tham khảo về đau mặt trong gối sau chấn thương. Các biện pháp bảo tồn chung sau một chấn thương cấp thường được viết tắt với các chữ RICE: Nghỉ ngơi, Chườm lạnh, Băng ép và Nâng cao chi. Sau quá trình viêm là một quá trình làm lành (healing phase), thường kéo dài với những mô ít được phân bố mạch máu như gân cơ, dây chằng (tối thiểu 6 tuần). Do đó cần bảo vệ các tổ chức đang lành, tránh gây tái chấn thương. Điều này đòi hỏi giáo dục, tư vấn bệnh nhân đầy đủ (người bệnh thường nhầm tưởng cảm giác đau giảm nhiều chứng tỏ tổn thương đã lành và không còn nguy hiểm gì), tránh các hoạt động mạnh tạo các lực nguy hiểm, bảo vệ khớp thụ động (bằng băng dán, nẹp chỉnh hình) cũng như chủ động (tập mạnh các cơ quanh khớp). Sau đó là các bài tập về kiểm soát, thăng bằng và các kỹ năng phù hợp với môn thể thao mong muốn.

XEM THÊM: CÁC GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CƠ XƯƠNG KHỚP