Cập nhật lần cuối vào 30/11/2023
Rối loạn chức năng mạch máu bao gồm suy giảm dòng máu động mạch từ tim đến các chi, suy giảm dòng máu tĩnh mạch từ tứ chi về tim hoặc kết hợp cả hai. Một biến chứng quan trọng của các rối loạn mạch máu là hình thành các vết thương, phần lớn xảy ra ở phần xa của chi dưới. Trong số này, 5–10% là do suy động mạch và 70–90% là do suy tĩnh mạch.
Bài viết trình bày một số khái niệm về suy động mạch – suy tĩnh mạch và các kỹ thuật thăm khám lâm sàng.
Mục lục
SUY ĐỘNG MẠCH VÀ SUY TĨNH MẠCH
Suy động mạch
Động mạch có nhiệm vụ vận chuyển máu từ tim đến ngoại vi. Chúng là những cấu trúc cơ, đàn hồi duy trì một áp suất tương đối cao cho phép dòng máu chảy liên tục khắp cơ thể. Chấn thương hoặc bệnh lý đến hệ thống động mạch (gọi là bệnh lý động mạch ngoại vi [peripheral arterial disease , PAD]) sẽ hạn chế tốc độ và lượng máu có thể đến ngoại vi. Điều này có thể là kết quả của: xơ vữa động mạch (sự tích tụ các lắng đọng cholesterol trong thành động mạch) dần dần làm cứng thành mạch và hạn chế dòng máu chảy, cục máu đông (làm tắc nghẽn ngay lập tức dòng chảy của máu), chấn thương mạch máu hoặc suy yếu cơ trơn trong thành động mạch ngăn không cho các mạch đáp ứng nhu cầu oxy tăng lên trong quá trình hoạt động.
Giảm tuần hoàn động mạch đến các mô ngoại vi giảm dẫn đến tổn thương các mô chỉ dựa vào dòng máu này để cung cấp oxy và chất dinh dưỡng. Sự tiến triển của PAD có thể tương đối chậm trong nhiều năm và tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng nặng và lâu dài đòi hỏi phải cắt cụt chi là ít hơn 10% . Một dấu hiệu sớm của bệnh suy động mạch là đau cách hồi (intermittent claudication), tức là cảm giác khó chịu (thường là đau, chuột rút hoặc nhức nhối bên trong) ở vùng bắp chân khi hoạt động và hết đau khi ngưng hoạt động. Các triệu chứng xảy ra do các mạch động mạch không có khả năng cung cấp oxy đầy đủ cho các cơ đang hoạt động (như đi bộ); một khi nhu cầu oxy giảm (sau 1–5 phút nghỉ ngơi), cơn đau sẽ biến mất và người bệnh có thể hoạt động trở lại. Tình trạng nghẽn mạch thường ảnh hưởng ít nhất 50% tiết diện để xuất hiện chứng đau cách hồi, mặc dù triệu chứng này không ảnh hưởng đến tất cả những người bị suy động mạch.
Nếu bệnh tiến triển, tình trạng tắc nghẽn dòng máu ngoại vi sẽ nặng hơn. Đau ở đầu xa chi dưới có thể xảy ra cả khi nghỉ ngơi, kèm theo bắt đầu có sự tổn thương hủy hoại mô do thiếu oxy và chất dinh dưỡng kéo dài. Các chấn thương bên ngoài dù nhẹ cũng có thể gây ra các vết loét do suy động mạch. Nếu máu không được lưu thông đầy đủ, ngay cả những vết thương nhỏ (chẳng hạn như vết rách nhỏ hoặc rộp da do mang giày chật) cũng không thể lành lại và có thể phát triển thành vết loét cần được can thiệp chuyên khoa. Bảng 1 mô tả các đặc điểm điển hình và các yếu tố nguy cơ của vết thương do suy động mạch.
Suy tĩnh mạch
Các tĩnh mạch chịu trách nhiệm vận chuyển máu đã lấy oxy từ ngoại vi trở lại tim và phổi để được oxy hóa trở lại và tái tuần hoàn. Tĩnh mạch có cấu trúc tương tự như động mạch, nhưng mỏng hơn, mềm dẻo hơn và lớp ngoài có ít cơ trơn hơn. Tĩnh mạch cũng có van một chiều ngăn dòng máu chảy ngược. Do tác động của trọng lực nhiều hơn ở các chi dưới, các van này nhiều nhất ở cẳng chân. Các tĩnh mạch có áp suất thấp hơn động mạch và phụ thuộc nhiều vào sự co bóp của các cơ xung quanh để hỗ trợ bơm máu trở lại thân mình.
Có các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu. Các tĩnh mạch sâu của chi dưới gồm tĩnh mạch chậu ngoài, đùi, khoeo, và chày, có nhiệm vụ vận chuyển phần lớn máu về tim. Các tĩnh mạch nông gồm các tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé, nằm ở mô dưới da và vận chuyển lượng máu còn lại. Các tĩnh mạch nông cũng có vai trò dẫn lưu lượng dịch thừa cho da và mô dưới da.
Suy tĩnh mạch là một tình trạng dòng chảy của máu trở lại phần gốc thân mình không hiệu quả và chủ yếu ảnh hưởng đến hai chân. Sự suy giảm chức năng của thành tĩnh mạch, các van hoặc hệ cơ xung quanh (bơm cơ bắp chân) có thể góp phần gây ra suy tĩnh mạch. Khi máu không thể chảy từ ngoại vi về đầy đủ, máu sẽ ứ đọng lại ở chi dưới. Sự tích ứ máu này làm tăng áp lực bên trong thành tĩnh mạch, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch. Tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài gây giãn hoặc phình tĩnh mạch (và có thể dẫn đến rối loạn chức năng van) và chuyển chất dịch vào các khoảng kẽ, gây phù (xem hình). Mối quan hệ nguyên nhân và kết quả chính xác giữa suy tĩnh mạch và sự hình thành loét mô mềm vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Có thể là tăng áp lực tĩnh mạch dẫn đến thiếu oxy mô cục bộ và kém dinh dưỡng, cuối cùng là gây tổn thương phá hủy mô mềm.
Nếu nghi ngờ có rối loạn chức năng tĩnh mạch, cần nghĩ đến khả năng huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis, DVT). Có tới 50% bệnh nhân bị DVT sẽ bị suy tĩnh mạch mạn tính. Huyết khối tĩnh mạch sâu gây tắc toàn bộ hoặc một phần một tĩnh mạch sâu, thường gặp nhất là ở chi dưới. Sự tắc nghẽn kéo dài sẽ dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, và hậu quả kéo theo có thể gây ra loét do suy tĩnh mạch. Có thể dựa vào các quy tắc dự đoán DVT để sàng lọc lâm sàng khi nghi ngờ suy tĩnh mạch.
Tỷ lệ mới mắc của loét do suy tĩnh mạch nhiều hơn loét do suy động mạch. Khoảng 14% bệnh nhân được chẩn đoán suy tĩnh mạch sẽ hình thành loét mô mềm. Thời gian chữa lành trung bình (trong những trường hợp tốt) là 24 tuần, mặc dù một số trường hợp có thể kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm, và những trường hợp khác có thể không bao giờ lành. Loét do suy tĩnh mạch thường thấy ở mặt trong của cẳng chân, chủ yếu ở vùng mắt cá trong (hình 2, c và d). Các đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của loét do suy tĩnh mạch được trình bày ở bảng 1.
Bảng 1 So sánh các đặc điểm của vết thương do suy động mạch và tĩnh mạch
| Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ | Loét do suy động mạch | Loét do suy tĩnh mạch |
| Vị trí điển hình | Đầu xa các ngón chân Mu bàn chân Trên những chỗ nhô ra xương của bàn chân Vùng do bị chấn thương bên ngoài | Mắt cá trong Phía trong cẳng chân Vùng do bị chấn thương bên ngoài |
| Hình dạng Vết thương | Hình dạng (tròn) đều với các mép rõ ràng Thường sâu Mô nền/giường vết thương thường nhợt nhạt Ít hoặc không rỉ dịch Eschar đen Có thể có hoại thư | Hình dạng bất thường và các mép kém xác định Thường nông Nền vết thương đỏ Lớp vỏ sợi màu vàng phủ trên nền vết thương Rỉ nhiều dịch |
| Biểu hiện của mô xung quanh | Da khô, bóng, nhợt nhạt và mỏng Lông không có hoặc thưa Móng chân dày lên Không viêm xung quanh vết thương | Nhuộm Hemosiderin Phù nề Da dày và xơ Có thể có viêm mô tế bào Mô viêm có thể bao quanh giường vết thương |
| Đau | Thường trầm trọng Tăng khi nâng cao hoặc ép (bệnh nhân có thể không thích mang tất) Giảm đi khi ở tư thế chân thỏng xuống (dependent position) | Từ nhẹ đến trung bình Tăng ở tư thế đặt chân thấp Giảm khi nâng cao chân hoặc (băng) ép |
| Mạch ngọn chi | Thường mất hoặc giảm đáng kể | Thường bình thường Có thể giảm khi bị phù nhiều hoặc mắc bệnh động mạch đồng thời |
| Nhiệt độ | Không thay đổi hoặc lạnh hơn vùng bình thường | Ấm hơn bên chân không bị ảnh hưởng hoặc vùng gần |
| Các yếu tố nguy cơ thường gặp | Hút thuốc lá Tiểu đường Tăng Cholesterol Tăng huyết áp Béo phì Lối sống ít vận động Nam giới Tuổi cao Tiền sử gia đình | Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu Chấn thương Béo phì Lối sống ít vận động Mang thai nhiều lần Giãn tĩnh mạch Giới tính nữ Tiền sử gia đình |
| Các lượng giá | ABI Mạch ngoại biên Thời gian đổ đầy mao mạch Thời gian đổ đầy tĩnh mạch | ABI (thường bình thường) Đổ đầy mao mạch (bình thường) Thời gian đổ đầy tĩnh mạch |
THĂM KHÁM XÁC ĐỊNH SUY MẠCH MÁU
Khi đã biết hoặc nghi ngờ rối loạn chức năng hệ thống mạch máu ngoại vi, cần tiến hành khám tầm soát kỹ lưỡng hệ thống tim mạch. Phần sau mô tả một số nghiệm pháp và đo lường đánh giá tuần hoàn ngoại vi bổ sung. Mặc dù các khái niệm về suy động mạch và suy tĩnh mạch được trình bày riêng biệt, 20–25% bệnh nhân bị loét tĩnh mạch cũng bị suy động mạch ở một mức độ nào đó. Nói chung, nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về nguồn gốc của loét mạch máu ở chân, nên loại trừ nguyên nhân động mạch trước tiên. Lý do là một biện pháp can thiệp phổ biến cho suy tĩnh mạch là băng hoặc tất ép từ bên ngoài. Nếu tình trạng suy động mạch góp phần vào sự phát triển của vết loét, thì chèn ép này sẽ cản trở lưu lượng máu nhiều hơn, có thể làm cho tình trạng nặng hơn.
Đánh giá mạch ngoại vi
Vị trí thường sử dụng nhất để sờ mạch khi kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn là động mạch quay hoặc động mạch cảnh. Khi kiểm tra các mạch ngoại vi ở những bệnh nhân có nguy cơ bị loét do suy mạch máu, nên đánh giá các động mạch đùi, khoeo, chày sau và mu chân). Kết quả bắt mạch chân có thể được ghi là “có/không” hoặc sử dụng thang điểm từ 0 đến 3+ (với 0 là mất, 1+ là yếu, 2+ là bình thường, 3+ là mạnh). Cần so sánh mạch ngoại biên hai bên, di chuyển từ gần đến xa, bắt đầu bằng động mạch đùi.
- Động mạch đùi thường dễ sờ và nằm trong tam giác đùi, ngay dưới dây chằng bẹn, nằm giữa gai chậu trước dưới (AIIS) và lồi củ mu. Động mạch đùi cung cấp máu đến chân nhiều nhất và giảm lực ở mạch này chứng tỏ có thể bị tắc nghẽn ở các mạch máu gần hơn (động mạch chậu chung hoặc động mạch chậu ngoài) .
- Động mạch khoeo đôi khi khó xác định ngay cả ở những người có hệ thống mạch máu khỏe mạnh. Động mạch này nằm ở giữa hố kheo và dễ sờ thấy nhất khi gối của bệnh nhân ở tư thế thả lỏng, hơi gập.
- Động mạch chày sau là nguồn cung cấp máu chính cho bàn chân. Vị trí dễ sờ nhất là ở phía sau mắt cá trong, giữa các gân của cơ gấp ngón cái dài và gấp các ngón dài. Cần cẩn thận để tránh sờ với lực quá mạnh vì động mạch này dễ bị tắc.
- Động mạch mu bàn chân cấp máu cho mu bàn chân và nằm ở nông trên xương bàn đốt hai giữa gân cơ gân duỗi ngón cái dài và gân duỗi các ngón chân dài.
- Nhắc lại là mạch ngoại viên giảm là một dấu hiệu phổ biến khi có suy động mạch trong khi mạch có thể bình thường trong suy tĩnh mạch (trừ khi có phù nề đáng kể hoặc nhiều mô mềm ảnh hưởng sờ mạch máu).
Thời gian đổ đầy mao mạch
Thời gian đổ đầy mao mạch đánh giá lưu lượng máu ở động mạch nông.
Để thực hiện nghiệm pháp này, trước hết quan sát màu sắc của các ngón chân bệnh nhân. Dùng lực ấn mạnh vào đầu ngón chân cần đánh giá. Sử dụng đủ áp lực để làm trắng da và giữ áp lực này trong 5 giây. Sau khi thả tay ra, ghi lại số giây cần thiết để da trở lại màu ban đầu.
Thời gian đổ đầy mao mạch thông thường dưới 3 giây. Nếu thời gian trở lại màu ban đầu kéo dài hơn 3 giây, có thể có tình trạng suy động mạch.
Âm tính giả (thời gian đổ đầy lại dưới 3 giây khi có suy động mạch) có thể xảy ra do hiện tượng đổ ngược dòng từ các tĩnh mạch xung quanh. Do đó , cũng như các nghiệm pháp khác, cần phối hợp với các nghiệm pháp khác để đánh giá.
Chỉ số Cổ chân – Cánh tay (Ankle-Brachial Index , ABI) và Chỉ số Ngón chân – Cánh tay
Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI) là một đo lường không xâm lấn và có độ tin cậy cao, có thể xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của suy động mạch chi dưới.
Cách thực hiện:
- Để đánh giá đầy đủ nên thực hiện cả hai bên.
- Đo huyết áp cánh tay bằng máy đo huyết áp và ống nghe, chọn bên có huyết áp tâm thu cao nhất..
- Đặt băng đo huyết áp quanh đầu dưới cẳng chân, ngay trên mắt cá. Đo huyết áp cẳng chân (bằng ống nghe hoặc đầu dò siêu âm).
- Chia huyết áp tâm thu ở cổ chân với huyết áp tâm thu ở cánh tay cao nhất, được chỉ số cổ chân cánh tay (ABI) ở bên chân đó.
- Kết quả: xem bảng 2.
Bảng 2. Giá trị chỉ số ABI bình thường và bất thường
| Giá trị ABI | Giải thích |
| >= 1,4 | Được xem là bất thường; chứng tỏ canxi hoá mạch máu đầu xa (thường trong bệnh tiểu đường nặng) |
| 1-1,3 | Bình thường |
| 0,8-0,9 | Suy động mạch nhẹ (một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng ở giai đoạn này) |
| 0,6-0,8 | Suy động mạch trung bình (tưới máu kém) |
| <0,5 | Suy động mạch nặng (khó lành vết thương) |
| <0,4 | Suy động mạch trầm trọng (khả năng hoại tử) |
Chỉ số ngón chân-cánh tay (TBI) được đề xuất khi bệnh nhân có các mạch bị xơ cứng, canxi hóa ở đầu xa chi dưới, thường gặp ở các trường hợp bệnh tiểu đường tiến triển. TBI được thực hiện và tính toán theo cách tương tự như ABI, nhưng cần có một vòng băng đo đặc biệt để chẹn dòng máu đến ngón chân cái.
Phù ấn lõm
Suy tĩnh mạch mạn tính có thể dẫn đến ứ trệ dịch trong khoảng kẽ của cẳng chân, thường biểu hiện là phù ấn lõm.
Phù ấn lõm thể do các bệnh lý khác, bao gồm suy tim và các bệnh về thận và gan.
Nghiệm pháp Buerger:
Nghiệm pháp Buerger được sử dụng để đánh giá cung cấp máu động mạch đến chân. Thực hiện theo hai thì:
- Bệnh nhân nằm ngửa, nâng hai bàn chân bên nhân lên 45º và giữ 1-2 phút. Quan sát màu sắc da. Nếu màu da tái chứng tỏ áp lực động mạch ngoại biên không đủ thắng trọng lực, dẫn đến giảm tưới máu chi. Ghi nhận góc xảy ra tái da (ví dụ 25 º), gọi là góc Buerger. Ở người khoẻ mạnh, chân vẫn màu hồng, dù nâng chân lên góc 90º. Góc Buerger nhỏ hơn 20º chứng tỏ thiếu máu cục bộ chi nặng.
- Cho bệnh nhân ngồi dậy, yêu cầu bệnh nhân thỏng hai chân xuống mép giường (tư thế phụ thuộc, dependent position). Trọng lực lúc này sẽ trợ giúp tái tưới máu chân. Chân ban đầu sẽ chuyển sang màu xanh do máu bị khử oxy đi qua mô thiếu máu. Sau đó chân trở nên hồng do tăng máu đến phản ứng (giãn động mạch sau thiếu oxy).
Xem video: Đánh giá đổ đầy mao mạch và thay đổi màu sắc da khi làm nghiệm pháp Buerger.