Cập nhật lần cuối vào 18/10/2021
Mã ICD-10:
- G56.00
- Hội chứng ống cổ tay, chi trên không xác định
- G56.01
- Hội chứng ống cổ tay, chi trên bên phải
- G56.02
- Hội chứng ống cổ tay, chi trên bên trái
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa
Hội chứng ống cổ tay (CTS, Carpal Tunnel Syndrome), một bệnh lý thần kinh chèn ép của dây thần kinh giữa ở cổ tay, là bệnh lý thần kinh do chèn ép phổ biến nhất của chi trên. Hội chứng này gây ra dị cảm, tê, đau, sưng, và trong trường hợp nặng, teo và yếu cơ ở vùng do dây thần kinh giữa phân bố. Bệnh thường biểu hiện ở hai bên, mặc dù tay thuận có xu hướng bị ảnh hưởng nặng hơn.
Dịch tễ học và Cơ chế sinh bệnh
CTS thường xảy ra ở nữ hơn ở nam giới, với tỷ lệ hiện mắc ở người trưởng thành nói chung là từ 2,7% đến 5,8%. Tình trạng này phổ biến nhất ở tuổi trung niên trong độ tuổi từ 30 đến 60 tuổi.
Cơ chế sinh lý bệnh của CTS liên quan đến sự kết hợp của chấn thương cơ học, tăng áp lực và tổn thương do thiếu máu cục bộ đối với dây thần kinh giữa trong ống cổ tay.
Có thể xem ống cổ tay như là một cấu trúc có bốn mặt, ba mặt được xác định bởi các xương cổ tay và mặt thứ tư, “mái” của đường hầm, bởi dây chằng ngang cổ tay (Hình). Đi qua đường hầm là dây thần kinh giữa và chín gân cơ với bao hoạt dịch của chúng; những gân cơ này bao gồm gân cơ gấp ngón cái dài, bốn gân cơ gấp các ngón nông bốn gân cơ gấp các ngón sâu. Không có mặt nào của đường hầm có thể mở rộng ra được, do đó khi có sự sưng nề của các cấu trúc trong đường hầm sẽ làm tăng áp lực và có thể gây chèn ép dây thần kinh giữa.
Hầu hết các trường hợp CTS là vô căn với khuynh hướng bẩm sinh.
Một số bệnh lý toàn thân hoặc khu trú, chẳng hạn như chấn thương cổ tay, viêm khớp, tiểu đường, bệnh tuyến giáp, bệnh viêm khớp dạng thấp và mang thai, có thể làm tăng áp lực lên dây thần kinh giữa trong ống cổ tay và góp phần gây CTS.
Tăng BMI là một yếu tố nguy cơ cao với CTS: thừa cân làm tăng nguy cơ lên 1,5 lần và béo phì làm tăng nguy cơ lên 2 lần.
Vận động cổ tay hoặc bàn tay lặp lại là một yếu tố nguy cơ khác của CTS. Tuy nhiên, vai trò của việc sử dụng bàn phím hoặc chuột máy tính trong việc góp phần vào CTS vẫn còn bàn cãi. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy không có mối liên hệ nào giữa việc sử dụng bàn phím và CTS, trong khi một phân tích khác cho thấy việc sử dụng máy tính quá nhiều (đặc biệt là sử dụng chuột) là một yếu tố nguy cơ nhỏ đối với CTS. Các tư thế gấp hoặc duỗi cổ tay quá mức kéo dài, sử dụng lặp đi lặp lại cơ gấp và tiếp xúc với rung động cũng được cho là có liên quan đến CTS.
LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN
Xem thêm:
Khám cổ tay và bàn tay, Phần 1: Các bước cơ bản
Khám cổ tay và bàn tay, Phần 2: Các nghiệm pháp đặc biệt
Hỏi bệnh
Các triệu chứng cổ điển của CTS bao gồm tê và dị cảm ở vùng phân bố của dây thần kinh giữa, bao gồm mặt gan tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa bên quay ngón nhẫn (ba ngón rưởi bên quay). Điển hình bệnh nhân bị thức giấc vào ban đêm với cảm giác tê hoặc đau ở các ngón tay. Ban ngày, các triệu chứng thường xuất hiện do các hoạt động đặt cổ tay ở tư thế gập hoặc duỗi quá mức hoặc cần vận động lặp lại của các cấu trúc đi qua ống cổ tay. Nhiều bệnh nhân cũng cho biết các triệu chứng nằm bên ngoài vùng phân bố của dây thần kinh giữa. Tê và đau ở bàn tay cũng có thể đi kèm với đau cổ tay và đau ở cẳng tay. Bệnh nhân có thể mô tả các triệu chứng là tuỳ theo tư thế, và các triệu chứng thuyên giảm khi lắc cổ tay – dấu hiệu vẫy tay (flick sign).
Bệnh nhân có thể khai rằng có cảm giác sưng ở bàn tay, thường nhận thấy rằng họ gặp khó khăn khi đeo đồ trang sức hoặc đồng hồ, và cảm giác này dao động trong ngày hoặc tuần. Một số bệnh nhân cũng cho biết bàn tay bị lạnh và khô da. Trong giai đoạn muộn hơn, cảm giác tê có thể trở nên liên tục và rối loạn vận động rõ ràng hơn, với những lời than phiền về yếu cơ biểu hiện bằng giảm lực cầm nắm, đôi khi làm rơi đồ vật.
Khám lâm sàng
Cần khám lâm sàng đầy đủ cả chi trên, bao gồm cổ, vai, khuỷu tay và cổ bàn tay để loại trừ các nguyên nhân khác. Hầu hết bệnh nhân bị CTS nhẹ sẽ không có dấu hiệu lâm sàng gì rõ ràng.
Nhìn:
Quan sát kỹ hai bàn tay, so sánh bên bị với bên không bị, so sánh ô mô cái và mô út của bàn tay hai bên để xem sự bất thường, không đối xứng. Teo cơ mô cái có liên hệ với CTS, nhưng không teo cơ không loại trừ chẩn đoán.
Khám cơ lực:
Đánh giá mức độ yếu của các cơ nội tại bàn tay ở mô cái bằng lực kế hoặc khám đánh giá cơ dạng ngón cái kháng lực cản. Sự hiện diện của teo cơ mô cái có liên quan với CTS, nhưng không có teo cơ cũng không thể loại trừ chẩn đoán CTS.
Khám cảm giác:
Test phân biệt cảm giác hai điểm được cho là nhạy nhất trong các kỹ thuật khám tại giường. Cách thực hiện: so sánh khả năng cảm giác phân biệt hai điểm của vùng bàn tay được phân bố bởi dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ. Cảm giác ở ô mô cái bình thường ở bệnh nhân CTS vì vùng này được phân bố bởi nhánh bì gan tay của dây thần kinh giữa, chia nhánh trước khi vào đường hầm cổ tay. (Do đó, giảm cảm giác ở ô mô cái chứng tỏ vị trí tổn thương nằm trên ống cổ tay).
Nghiệm pháp đặc biệt:
- Test Phalen: ép gập cổ tay đến 90 độ giữ 1 phút.
- Test Phalen đảo nghịch: tương tự nhưng với cổ tay ép duỗi 90 độ. Dương tính khi tái hiện triệu chứng của CTS.
- Dấu Tinel: gõ mạnh vào mặt lòng cổ tay ngay dưới đường lằn cổ tay. Test dương tính khi rối loạn cảm giác lan xuống vùng thần kinh giữa phân bố.
- Test đè ép thần kinh giữa: Đặt hai ngón cái lên mái của ống cổ tay, ép và giữ 1 phút. Test dương tính nếu tái hiện triệu chứng ở vùng thần kinh giữa phân bố.
Tuy nhiên, sử dụng một test dương tính đơn độc để chẩn đoán CTS không được khuyến cáo, vì chưa đủ chắc chắn để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ CTS. Một nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các test lần lượt là: Phalen test 68% và 73%, Tinel test 50% và 77%, test ép cổ tay 64% và 83%. Test phân biệt cảm giác hai điểm và đánh giá teo cơ hoặc cơ lực của cơ dạng ngón cái ngắn đặc hiệu hơn nhưng ít nhạy.
Hạn chế chức năng
Bệnh nhân có thể bị mất ngủ do bị thức giấc thường xuyên bởi các triệu chứng.
Hội chứng ống cổ tay có thể gây khó khăn cho các hoạt động cổ tay lặp lại hoặc giữ tư thế cổ tay kéo dài , như lái xe, sử dụng chuột hoặc bàn phím máy tính khi làm việc.
Các triệu chứng muộn có thể là khó khăn khi cầm nắm do yếu cơ mô cái.
CTS nặng có thể gây hạn chế nhiều hơn về chức năng, chẳng hạn như không thể buộc dây giày, cài áo sơ mi, đưa chìa khóa vào ổ khóa.
Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh lý rễ cột sống cổ C5 đến T1: Đau cổ, dấu hiệu Spurling dương tính
- Bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay:
- Bệnh thần kinh giữa cao (proximal): Hội chứng cơ sấp, bệnh thần kinh giữa ở khuỷu tay.
- Bệnh lý dây thần kinh quay hoặc trụ: theo phân bố các dây thần kinh tương ứng
- Bệnh thần kinh ngoại biên: tiền sử đái tháo đường; bị hai bên, ảnh hưởng đến chi dưới
- Viêm khớp cổ tay của ngón cái: đau khi vận động ngón cái, x quang,
- Viêm bao gân de Quervain: Đau ở mỏm trâm quay
- Viêm gân gấp cổ tay quay
- Hiện tượng Raynaud: liên quan đến lạnh, thay đổi màu sắc da
- Hội chứng rung cánh tay- bàn tay (Hand-arm vibration syndrome): Sử dụng các công cụ gây rung cơ học
- Viêm khớp cổ tay: Đau cổ tay khi vận động, X quang
- Bệnh gout
Xem thêm: Case Study N21: Tổn thương Thần kinh giữa
Cận lâm sàng
Chẩn đoán điện
Chẩn đoán điện thường được xem là “tiêu chuẩn vàng” của CTS. Điện cơ đồ và điện dẫn truyền thần kinh có thể khẳng định chẩn đoán, xác định mức độ trầm trọng (nếu có) của tổn thương dây thần kinh, hướng dẫn và đo lường hiệu quả của điều trị, và loại trừ các bệnh lý khác như bệnh lý rễ, bệnh đa dây thần kinh và bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
Chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm: Siêu âm phát hiện thay đổi đường kính của dây thần kinh giữa, có thể hỗ trợ chẩn đoán. Thông thường, siêu âm có thể cho thấy dây thần kinh giữa trong đường hầm bị dẹt lại và phình to ra ở trên và dưới của đường hầm. Tổng hợp y văn gần đây dường như xác nhận rằng siêu âm sử dụng các mặt cắt ngang của dây thần kinh giữa không thể là một phương pháp chẩn đoán thay thế cho chẩn đoán điện, nhưng có thể cho kết quả bổ trợ. Các hạn chế của siêu âm gồm phụ thuộc kinh nghiệm của người thực hiện, phụ thuộc vào độ tin cậy đo lường dây thần kinh giữa, và chưa có sự thống nhất về các ngưỡng chẩn đoán và vị trí lý tưởng để đo siêu âm
X quang: Chụp X quang cổ tay có thể hữu ích nếu nghi ngờ gãy xương hoặc bệnh thoái hóa khớp.
Chụp cộng hưởng từ: MRI không nhạy để chẩn đoán CTS và thường không được khuyến cáo thực hiện.
Các xét nghiệm:
Nên chỉ định xét nghiệm máu nếu nghi ngờ bệnh khớp hoặc rối loạn nội tiết. Các xét nghiệm bao gồm nồng độ đường huyết lúc đói, tốc độ lắng hồng cầu, chức năng tuyến giáp và yếu tố dạng thấp.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị bảo tồn
Khi chẩn đoán được xác định, điều trị nên bắt đầu với xử trí bảo tồn ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ.
Đep nẹp
Đeo nẹp cổ tay vào ban đêm ở tư thế trung gian có thể giúp giảm nhẹ hoặc làm hết hoàn toàn các triệu chứng CTS. Nẹp cổ tay ở tư thế trung gian có thể hiệu quả hơn so với nẹp giữ ở tư thế duỗi cổ tay 20 độ. Loại nẹp này có bán sẵn ở thị trường. Nếu được, có thể đeo nẹp cả ngày sẽ cho hiệu quả tốt hơn. Có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng nẹp cổ tay và hầu hết bệnh nhân sẽ giảm triệu chứng tối đa bằng đeo nẹp trong vòng 2 đến 3 tuần. Nếu điều trị không giải quyết được các triệu chứng trong vòng 2 đến 7 tuần, thì nên cân nhắc điều trị bằng các phương pháp khác.
Thay đổi hoạt động:
Cần xem xét lại tư thế của cơ thể trong khi thực hiện các hoạt động để giảm bớt lực căng không cần thiết. Thay đổi lối sống, bao gồm giảm hoạt động lặp đi lặp lại và sử dụng các thiết bị công thái học thường được khuyến cáo nhưng hiện chưa có đủ bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của các biện pháp này.
Nên thường xuyên cho cổ tay nghỉ ngơi, đặc biệt khi các hoạt động nghề nghiệp liên quan đến đặt cổ tay ở một tư thế kéo dài, gập hoặc duỗi cổ tay mạnh và lập lại hoặc sử dụng các máy móc tạo rung động cổ bàn tay.
Vật lý trị liệu
Có thể chườm đá sau thời gian hoạt động kéo dài để giảm sưng và đau.
Nghiên cứu cho thấy trị liệu bằng từ trường không đem lại cải thiện triệu chứng đáng kể và không nên sử dụng liệu pháp này để điều trị CTS.
Laser công suất thấp, còn được gọi là liệu pháp laser lạnh, là một phương thức vật lý trị liệu sử dụng ánh sáng đỏ và gần hồng ngoại ở cường độ thấp hơn liều để có tác dụng chống viêm và giảm đau. Laser công suất thấp có thể được sử dụng cho CTS mức độ nhẹ đến trung bình, một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy liệu pháp laser cải thiện sức mạnh của lực cầm nắm, nhưng không ảnh hưởng đến tình trạng chức năng, giảm đau hoặc các đánh giá chẩn đoán điện.
Tập luyện
Hướng dẫn bệnh nhân các bài tập kéo dãn gấp và duỗi cổ tay và cẳng tay nhẹ nhàng.
Các bài tập làm mạnh cơ: nên tránh tập mạnh tích cực cho đến khi triệu chứng giảm gần như hoàn toàn.
Nên hướng dẫn bệnh nhân tham gia một chương trình rèn luyện sức khoẻ chung vì nghiên cứu cho thấy tình trạng ít hoạt động làm nặng thêm triệu chứng CTS.
Thuốc
Thuốc chống viêm không steroid thường được kê đơn để hỗ trợ cho đeo nẹp cổ tay. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã cho thấy thuốc chống viêm không steroid, vitamin B6 và thuốc lợi tiểu thường không làm giảm các triệu chứng của CTS một cách hiệu quả khi so với giả dược.
Nghiên cứu cho thấy sử dụng các thuốc bôi như ketoprofen được dẫn qua siêu âm có thể làm giảm đau nhiều hơn so với giả dược. Bằng chứng về hiệu quả của siêu âm trị liệu vẫn còn hạn chế.
Sử dụng corticoid đường uống (prednisolon liều 20mg mỗi ngày trong tuần đầu và 10 mg mỗi ngày trong tuần thứ hai, hoặc prednisolone 25mg mỗi ngày trong 10 ngày) đã được chứng minh là có một số lợi ích, mặc dù không rõ rệt bằng tiêm vào ống cổ tay. Tuy nhiên, hiệu quả của corticoid uống hoặc tiêm thường không được kéo dài.
Tiêm corticosteroid (1mL triamcinolone, 40 mg / mL) vào ống cổ tay có thể cải thiện các triệu chứng trên bệnh nhân. Có nhiều kỹ thuật tiêm để tránh tổn thương trực tiếp vào dây thần kinh giữa. Mặc dù hiệu quả chủ yếu là ngắn hạn, tiêm corticosteroid có thể đặc biệt hữu ích để kiểm soát đau và giảm triệu chứng cho những bệnh nhân muốn trì hoãn phẫu thuật.
Các biến chứng do tiêm corticosteroid tại chỗ bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, giảm sắc tố da, teo da và mô mỡ, có thể gây đứt gân và có thể làm tổn thương dây thần kinh giữa lúc tiêm.
Ngoài ra, cần điều trị hiệu quả các bệnh lý có thể có liên quan như suy giáp, viêm khớp dạng thấp hoặc tiểu đường.
Phẫu thuật
Phẫu thuật giải phóng ống cổ tay nên được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng không đáp ứng với các biện pháp bảo tồn và những người mà xét nghiệm chẩn đoán điện xác nhận rõ ràng bệnh lý thần kinh giữa ở ống cổ tay.
Phẫu thuật hoặc điều trị không phẫu thuật khác được đề nghị khi phương pháp điều trị hiện tại không giải quyết được các triệu chứng trong vòng 2 đến 7 tuần.
Điều trị bảo tồn từ 6 tuần đến 3 tháng là hợp lý ở những bệnh nhân mắc bệnh nhẹ.
Chỉ định phẫu thuật sớm khi có dấu hiệu teo hoặc yếu cơ.
Thời điểm phẫu thuật tối ưu dựa theo bệnh sử tự nhiên của CTS vẫn chưa được xác định, mặc dù thời gian là một yếu tố quan trọng để phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật. Chèn ép kéo dài có thể dẫn đến tổn thương trụ trục không đảo nghịch được, và điều này sẽ không cải thiện mặc dù can thiệp bằng phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật đã được chứng minh là dẫn đến kết quả lâm sàng lẫn các đo lường điện sinh lý tốt hơn so với điều trị không phẫu thuật.
Về kỹ thuật, có thể thực hiện giải phóng dây chằng ngang cổ tay bằng mổ hở với vết rạch nhỏ hoặc bằng mổ nội soi. Cả hai phương pháp đều có hiệu quả ngang nhau và tỷ lệ hài lòng lên đến 70-90%. Kỹ thuật mổ nội soi có lợi điểm làm cho sự hồi phục chức năng nhanh hơn, giảm đau do sẹo và trở lại làm việc sớm hơn, tuy nhiên kỹ thuật này có chi phí cao hơn hơn và tỷ lệ biến chứng có thể cao hơn.
Không có bằng chứng về hiệu quả của đeo nẹp sau phẫu thuật. Không nên bất động cổ tay sau phẫu thuật sau phẫu thuật ống cổ tay thường quy. Can bắt đầu tập tầm vận động cổ tay và bàn tay ngay sau phẫu thuật để phòng ngừa cứng khớp và đảm bảo sự trượt của các gân cơ và dây thần kinh giữa trong ống cổ tay. Các bài tập làm mạnh cơ được bắt đầu vào tuần thứ 3 hoặc 4 sau mổ khi vết thương đã lành và hết viêm. Chương trình tập luyện có giám sát và chương trình tự tập ở nhà có hiệu quả như nhau. Trung bình, bệnh nhân sau phẫu thuật có thể trở lại lái xe sau 9 ngày, các hoạt động của cuộc sống hàng ngày trong 13 ngày, và làm việc trong 17 ngày.
Tỷ lệ biến chứng nặng do phẫu thuật giải phóng ống cổ tay thấp. Các biến chứng được ghi nhận bao gồm:
- Đứt không hoàn toàn của dây chằng ngang cổ tay, thường gặp nhất
- Các biến chứng khác có thể gặp:
- đau cổ tay quanh vị trí mổ và đến mô cái (pillar pain, đau trụ cột)
- sẹo phì đại hoặc sẹo lồi
- dính gân vì tụ máu vết thương;
- tái phát vì sửa chữa dây chằng;
- căng các gân gấp;
- sai lệch vị trí của dây thần kinh giữa;
- tổn thương dây thần kinh giữa: toàn bộ (hiếm gặp), tổn thương nhánh cảm giác bì gan tay, nhánh vận động ..
- loạn dưỡng giao cảm phản xạ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Walter R. Frontera, Julie K. Silver,Thomas D. Rizzo, Jr. ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019.
- JENNIFER WIPPERMAN, MD, MPH, and KYLE GOERL, MD. Carpal Tunnel Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016 Dec 15;94(12):993-999.