PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: CÁC KỸ THUẬT LÀM THÔNG ĐƯỜNG DẪN KHÍ (PHẦN 2).

Xem thêm: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP: CÁC KỸ THUẬT LÀM THÔNG ĐƯỜNG DẪN KHÍ. Phần 1

Các kỹ thuật làm thông đường dẫn khí chủ động bao gồm:

• Liệu pháp Thở ra với Áp lực Dương (PEP)
• Liệu pháp Thở ra với Áp lực Dương dao động (OscPEP)
• Dẫn lưu tự sinh (AD, Autogenic Drainage)
• Kỹ thuật Thở Chu kỳ Chủ động (ACBT, active cycle of breathing technique)
• Thở ra với nắp thanh môn mở ở tư thế nằm nghiêng  (L’Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL)

Bài viết đề cập 3 kỹ thuật đầu tiên.

Liệu pháp Thở ra với Áp lực Dương (PEP)

Xem thêm video: Mask PEP video, Pari PEP Video, Thera PEP Video

Liệu pháp Thở ra với Áp lực Dương (Liệu pháp PEP, Positive Expiratory Pressure Therapy) liên quan đến thở ra chủ động nhẹ kháng lại một dụng cụ cản (kháng trở). Phương pháp này được sử dụng để làm sạch các chất tiết quá mức ở phổi, giảm ứ khí trong phổi.

Liệu pháp PEP có thể được áp dụng qua:

• Mặt nạ với một van khí một chiều gắn với các kháng trở thở ra hoặc hệ thống PEP Pari (hình)
• Các dụng cụ ngậm miệng với các lỗ có đường kính khác nhau, hoặc nút xoay để tạo kháng trở thở ra.

Liệu pháp PEP gồm các chu kỳ thở qua mặt nạ hoặc dụng cụ ngậm miệng, sau đó bằng kỹ thuật thở ra mạnh FET (“thở hà hơi”) và ho. Với Liệu pháp PEP áp suất thấp, áp suất tối ưu là từ 10-20 cmH₂0 ở giữa thì thở ra.

Trong giai đoạn hướng dẫn kỹ thuật ban đầu, có thể gắn áp kế song song với kháng trở để xác định áp lực thở ra và cho phép điều chỉnh kỹ thuật thở.

Hướng dẫn kỹ thuật và chỉ định: 

Một chu kỳ điển hình của liệu pháp PEP bao gồm bước:

• Bước 1: Thở qua mặt nạ / ống ngậm – 6 đến 12 chu kỳ, phụ thuộc vào lượng đờm, mức độ mệt mỏi và khó thở của từng cá nhân.
• Bước 2: Kỹ thuật thở ra mạnh/thở hà hơi (FET), bên ngoài mặt nạ / ống ngậm hoặc qua mặt nạ (trong trường hợp đường thở không ổn định / có thể bị xẹp lại): 6 đến 10 chu kỳ; phụ thuộc vào lượng đờm, mức độ mệt mỏi và khó thở của từng cá nhân.

Lặp lại chu kỳ trên cho một buổi tập 10-15 phút.

Liệu pháp PEP có thể được thực hiện hàng ngày hoặc 2-3 lần mỗi ngày trong tình trạng lâm sàng ổn định. Trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, tần suất, số lần thở mỗi chu kỳ và số chu kỳ có thể thay đổi.

Tư thế:

Liệu pháp PEP có thể được thực hiện ở tư thế ngồi hoặc tư thế dẫn lưu, phụ thuộc vào tư thế tối ưu để làm sạch chất tiết của từng cá nhân. Tư thế ngồi đúng: ngồi ghế tựa lưng với cột sống thắt lưng trung tính.

Hướng dẫn Liệu pháp PEP với mặt nạ

– xem video Liệu pháp PEP với mặt nạ

• Chuẩn bị:
  • Lựa chọn kháng trở tối ưu để đạt áp lực thở ra từ 10 đến 20cmH₂0 mà bệnh nhân ít gắng sức nhất. Kháng trở được chọn tuỳ theo các miếng chặn (có màu) được đặt lên van thở ra gắn vào mặt nạ PEP hoặc kích thước lỗ của dụng cụ PARI PEP nếu dụng cụ này được sử dụng với mặt nạ.
  • Có thể gắn áp kế song song qua cầu nối chữ T để huấn luyện nhằm đảm bảo tạo đủ áp lực dương thì thở ra.
  • Áp chặt mặt nạ lên mũi và miệng, đảm bảo kín khí.
• Bước 1:
  • Bệnh nhân hít vào qua mặt nạ với thể tích lớn hơn thể tích khí lưu thông một chút.
  • Thở ra chủ động nhẹ qua mặt nạ, giữ cho áp lực thở ra dương đều đặn trong khoảng 10-20cmH₂0 trong giữa thì thở ra. Lập lại vài nhịp thở liên tiếp (vẫn giữ mặt nạ).
• Bước 2:
  • Sau cùng, thực hiện kỹ thuật thở ra mạnh FET (thở hà hơi), rồi ho (nếu chất tiết đang ở trong đường dẫn khí trên) để huy động chất tiết nhiều hơn.

Hướng dẫn Liệu pháp PEP với dụng cụ ngậm miệng:

Xem Video Liệu pháp PEP với dụng cụ ngậm miệng

• Chuẩn bị:
  • Có thể sử dụng một cái kẹp mũi trong khi hướng dẫn kỹ thuật để giảm thoát khí đi qua đường mũi.
  • Đặt dụng cụ vào miệng và ngậm chặt. Có loại có lỗ thay đổi kích thước (PARI PEP) hoặc loại xoay (TheraPEP). Kích thước lỗ thường chọn trong giai đoạn tập ban đầu là 2.5 và 3.0.
  • Có thể gắn áp kế song song khi huấn luyện để đảm bảo tạo đủ áp lực.
• Bước 1:
  • Bệnh nhân hít vào qua ống ngậm với thể tích lớn hơn thể tích khí lưu thông một chút.
  • Thở ra chủ động nhẹ qua ống ngậm ở miệng, giữ cho áp lực thở ra dương đều đặn trong khoảng 10-20cmH₂0 trong giữa thì thở ra. Lập lại vài nhịp thở liên tiếp (miệng vẫn ngậm dụng cụ).
• Bước 2:
  • Sau cùng, thực hiện kỹ thuật thở ra mạnh FET (“thở hà hơi”), rồi ho (nếu chất tiết đang ở trong đường dẫn khí trên) để huy động chất tiết nhiều hơn.

Các cẩn trọng với Liệu pháp PEP

• Tràn khí màng phổi (đã dẫn lưu hoặc không), do nguy cơ rò rỉ khí
• Sau phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc ghép phổi, do nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc ảnh hưởng đến chỗ nối
• Huyết động không ổn định hoặc bệnh tim mạch nặng do áp lực dương vào lồng ngực, mặc dù với PEP áp lực thấp, nguy cơ thấp hơn là ho.
• Khí phế thủng hoặc áp xe phổi (do nguy cơ giải phóng đột ngột một lượng lớn chất dịch khu trú)
• Ho ra máu đang hoạt động do nguy cơ gây chảy máu
• Không có khả năng chịu đựng do tăng công thở
• Viêm xoang
• Gãy xương mặt hoặc phẫu thuật, nhất là khi chọn mặt nạ
• Nhiễm trùng tai giữa, do nguy cơ tăng áp lực trong vòi Eustache khi thực hiện kỹ thuật

Áp dụng lâm sàng và chứng cứ của Liệu pháp PEP

Liệu pháp PEP được chỉ định cho bệnh nhân COPD (hen suyễn, xơ nang, viêm phế quản, giãn phế quản), viêm phổi, xẹp phổi, ho không có đờm và cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Lợi ích lâm sàng của liệu pháp PEP bao gồm đảo ngược hoặc ngăn ngừa xẹp phổi, tăng cường chuyển động của không khí, tăng chức năng phổi, làm sạch dịch tiết, mở rộng phân phối khí trong phổi và cải thiện trao đổi khí. 

Khi được áp dụng cho đối tượng này cũng như ở những người bị bệnh phổi khái nhiều đàm, liệu pháp có hiệu quả tương đương so với vật lý trị liệu lồng ngực thông thường (dẫn lưu tư thế, vỗ rung và ho), dẫn lưu tự sinh và thở ra chậm với thanh môn mở ở tư thế nằm nghiêng (ELTGOL) trong việc loại bỏ dịch tiết (Falk và cộng sự 1984) và cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến ho khi tình trạng lâm sàng ổn định và khi bị nhiễm trùng cấp tính (Elkins 2006, Van Asperen 1987, Herrera-Cortina 2016).

Để làm thông đường thở tương đương các kỹ thuật khác, điều quan trọng là kết hợp kỹ thuật thở “hà hơi” FET vào cuối của kỹ thuật để đưa chất tiết ra ngoài.

Liệu pháp Thở ra với Áp lực Dương Dao động (OscPEP)

Liệu pháp PEP dao động (Oscillating PEP (OscPEP) therapy) vừa kết hợp thở ra áp lực dương với các dao động tần số cao với dụng cụ chuyên biệt. Về sinh lý, thành phần PEP khuyến khích dòng khí phía sau chất tiết. Thành phần dao động tạo rung động trong thành đường thở để dịch chuyển chất tiết vào lòng ống và giảm tính nhầy dính của chất tiết. Mục đích là:

• thanh thải các chất tiết ra khỏi phổi
• giảm tình trạng kẹt khí và cải thiện thông khí của phổi

Các thiết bị được sử dụng để thực hiện Liệu pháp PEP dao động:

• PARI O-PEP®, TurboForte®, AirPhysio, PEPE, 
• Flutter® (Dải tần số dao động từ 0-20 Hz, ở mặt ngang là 15Hz, có thể điều chỉnh bằng hướng dụng cụ lên hoặc xuống).
• Acapella® (Dải tần số dao động từ 0 đến 30 Hz và có thể được điều chỉnh bằng mặt số trên thiết bị Acapella)
• Aerobika®, 
• C-Cornet®
• PEP bằng bình nước (bottle PEP): có thể tự chế

 

Liệu pháp PEP dao động với bình nước (Bottle PEP)

Dụng cụ đơn giản tự chế này có thể thích hợp hơn ở Việt Nam (và trẻ em). Ở trẻ em nó thường được gọi là thổi bóng PEP vì tạo ra các bong bóng (bằng cách thêm dung dịch chất tẩy rửa và màu thực phẩm vào nước) để tạo hứng thú.

Sức cản của thiết bị này được tạo ra do mức nước. Ống nhựa có đường kính bên trong > hoặc = 10 mm (chẳng hạn như ống hút), được đặt trong bình nhựa với đáy ống dựa vào đáy bình. 

Tùy thuộc vào hiệu quả mong muốn của kỹ thuật và tốc độ lưu lượng dòng khí của bệnh nhân, cột nước thường có độ sâu từ 10 – 13cm trong chai ít nhất một lít nước. (Ban đầu có thể đặt mức cao 5 cm). Mức độ PEP được tạo ra với thiết bị này thường từ 10 đến 20 cmH2O. Tăng độ sâu của nước sẽ làm tăng áp suất và giảm dao động trong khi thở ra. Ngược lại, giảm độ sâu mực nước sẽ làm tăng dao động và giảm áp suất trong khi thở ra. Tần số dao động của PEP bình này thường là 13 đến 17Hz và áp suất trong khoảng từ 10 đến 12cmH20. Có thể nối song song với một áp kế để đo áp suất khi hướng dẫn người bệnh.

Xem Video Liệu pháp PEP dao động bằng bình nước.

Hướng dẫn Kỹ thuật:

Tư thế:

Kỹ thuật thường được hướng dẫn ở tư thế ngồi thẳng người. Có thể thực hiện ở bất kỳ tư thế nào miễn là vẫn đạt dao động hiệu quả.

Bước 1: Hít vào và thở ra với áp lực dương dao động: Làm lỏng và di động chất tiết

• Hít thở:
  • Người bệnh được hướng dẫn hít vào chậm qua mũi (hoặc qua miệng quanh ống ngậm) với thể tích lớn hơn thể tích khí lưu thông một tí.
  • Giữ cuối thì hít vào 2-3 giây.
  • Sau đó, hướng dẫn người bệnh thở ra qua dụng cụ với tốc độ vừa phải kháng lại sức cản thở ra của dụng cụ, sử dụng cơ bụng ở tốc độ nhanh hơn một ít so với bình thường. 
• Thay đổi áp lực và tần số dao động tuỳ theo loại dụng cụ. Tần số dao động tối ưu và lưu lượng sao cho củng cố sự vang/rung động của vùng ngực dưới và bụng trên. (áp lực dương từ 18-35 cm H2O).
• Số nhịp thở qua dụng cụ có thể thay đổi từ 6-10 (1 chu kỳ), phụ thuộc vào lượng chất đàm, tình trạng mệt mỏi và khó thở của người bệnh.

Bước 2: Thở hà hơi (FET), Ho: Đào thải chất tiết

Các chu kỳ thở được theo sau bằng Kỹ thuật thở hà hơi (FET), sau đó ho để huy động chất tiết ra khỏi nhiều hơn. Kỹ thuật thở hà được lập lại 1-3 lần phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

Mỗi buổi trị liệu gồm từ 6-10 chu kỳ. 

Thời gian mỗi buổi kéo dài từ 10- 15 phút.

Tùy thuộc vào lượng chất tiết, liệu pháp PEP dao động này có thể được áp dụng hàng ngày, hoặc 2-3 lần mỗi ngày nếu tình trạng lâm sàng ổn định. Trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, tần suất, số lần thở mỗi chu kỳ và số chu kỳ có thể thay đổi.

Các cẩn trọng đối với Liệu pháp PEP Dao động

• Tràn khí màng phổi (đã dẫn lưu hoặc không), do nguy cơ rò rỉ khí
• Sau phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc ghép phổi, do nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc ảnh hưởng đến chỗ nối
• Huyết động không ổn định hoặc bệnh tim mạch nặng do áp lực dương vào lồng ngực, mặc dù với PEP áp lực thấp, nguy cơ thấp hơn là ho.
• Khí phế thủng hoặc áp xe phổi (do nguy cơ giải phóng đột ngột một lượng lớn chất dịch khu trú)
• Ho ra máu đang hoạt động do nguy cơ gây chảy máu
• Không có khả năng chịu đựng do tăng công thở
• Viêm xoang
• Nhiễm trùng tai giữa, do nguy cơ tăng áp lực trong vòi Eustache khi thực hiện kỹ thuật

Ứng dụng lâm sàng và bằng chứng

Cũng như Liệu pháp Thở ra với áp lực dương (PEP), Liệu pháp Thở ra áp lực dương dao động OscPEP được chỉ định cho bệnh nhân COPD (hen suyễn, xơ nang, viêm phế quản, giãn phế quản), viêm phổi, xẹp phổi, ho không có đờm và cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Lợi ích lâm sàng của liệu pháp PEP dao động bao gồm đảo ngược hoặc ngăn ngừa xẹp phổi, tăng cường chuyển động của không khí, tăng chức năng phổi, làm sạch dịch tiết, mở rộng phân phối khí trong phổi và cải thiện trao đổi khí. 

Trong bệnh giãn phế quản, Flutter® cải thiện sự vận chuyển chất tiết và giảm độ nhớt hơn so với liệu pháp PEP bằng mặt nạ (Ramos và cộng sự 2009, Tambascio và cộng sự 2011). So với không điều trị, nó giúp tăng cường khả năng khạc đờm và cải thiện chất lượng cuộc sống ở những người bị giãn phế quản ổn định (Lee 2015). Nó cũng được phát hiện là làm giảm ứ khí hiệu quả hơn so với dẫn lưu tư thế và thở ra chậm (chúm môi) (Guimaraes 2012). Khi so sánh với ACBT, có hoặc không có dẫn lưu tư thế hoặc dẫn lưu tự sinh ở những người bị giãn phế quản trong tình trạng lâm sàng ổn định hoặc trong đợt cấp, Liệu pháp PEP dao động được dung nạp tốt và mang lại lợi ích tương tự trong việc làm long đờm như các kỹ thuật khác .

Dẫn lưu tự sinh (Autogenic Drainage)

Video hướng dẫn

Dẫn lưu tự sinh (Autogenic drainage , AD) là một kỹ thuật làm thông đường thở áp dụng thở có kiểm soát ở các mức thể tích phổi khác nhau để làm lỏng, huy động và di chuyển chất tiết theo ba giai đoạn về phía đường thở có kích thước lớn hơn ở trung tâm (Hình). Kỹ thuật này do Jean Chevalier ở Bỉ phát triển năm 1967 nhằm mục đích tối đa hóa luồng khí thở ra, đồng thời tránh xẹp đường thở động.

Cơ sở lý luận của kỹ thuật này là tạo ra lực cắt do luồng không khí tạo ra. Tốc độ của dòng khí thở ra có thể huy động các chất tiết bằng cách cắt chúng khỏi thành phế quản và vận chuyển chúng từ đường thở ngoại vi đến đường thở trung tâm.

Hướng dẫn Kỹ thuật

Xem Video minh hoạ Autogenic Drainage

Chuẩn bị:

Trước khi tiến hành kỹ thuật, nếu bệnh nhân có các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp trên, có thể phải làm thông đường hô hấp trên bằng cách xì mũi hoặc dùng thuốc xịt mũi hoặc rửa xoang nếu cần. 

Nếu được chỉ định, hãy bắt đầu mỗi buổi với thuốc giãn phế quản

Thuốc làm loãng đờm dạng khí dung có thể được hít vào trước hoặc trong buổi AD

Những bệnh nhân có lượng đờm vừa phải đến nhiều nên thực hiện kỹ thuật hai lần một ngày hoặc nhiều hơn.

Tư thế:

Ngồi ở tư thế được hỗ trợ tốt với cột sống thắt lưng trung tính và cổ và vai được thư giãn.

Có thể nằm nghiêng, nằm ngửa, nằm sấp.

Kiểu thở (ở các thể tích phổi khác nhau):

• Bắt đầu với một nhịp thở chậm vào bằng mũi, sau đó là nín thở 2 đến 3 giây để tạo điều kiện thông khí phụ. Thở chậm bằng mũi làm ấm và làm ẩm đường thở đồng thời giảm hỗn loạn luồng không khí. Vì kỹ thuật này yêu cầu mở thanh môn, một số bệnh nhân có thể cần phải hít vào bằng miệng.
• Thở ra với đường hô hấp trên (thanh môn và họng) mở xuống mức thể tích dự trữ hô hấp (tốt nhất qua mũi nhưng nhiều bệnh nhân thích thở miệng vì nó tăng cường phản hồi thính giác).
• Lực thở ra phải được kiểm soát sao cho luồng khí thở ra đạt vận tốc cao nhất có thể mà không gây chèn ép đường thở sớm. Bệnh nhân bị xẹp đường thở động có thể chỉ cần thở ra với một hơi thở dài thư dãn. Bệnh ít trầm trọng hơn có thể cần một lực thở ra mạnh gần như kiểu “thở hà hơi”.

Các giai đoạn:

• Giai đoạn 1: thở với thể tích thấp để huy động chất tiết từ đường thở ngoại vi
  • Bắt đầu với những nhịp thở có thể tích thấp (Hình vẽ) từ thể tích dự trữ thở ra, lặp lại các nhịp thở (hít vào và thở ra) cho đến khi cảm nhận hoặc nghe thấy chất bài tiết tụ lại trong đường thở. Bệnh nhân sẽ cần sử dụng cơ bụng để đẩy không khí ra ngoài với các thể tích phổi thấp. Bước này có thể cần một vài nhịp thở.
• Giai đoạn 2: Thở thể tích trung bình (thể tích lưu thông) để thu gom chất nhầy từ đường thở trung bình
  • Một khi nghe thấy đờm (tiếng nổ lách tách) ở nhịp thở có âm lượng thấp, hãy chuyển sang các nhịp thở có thể tích lưu thông lớn hơn cho đến khi nghe thấy hoặc cảm nhận được đờm để gom lại. Bước này cũng có thể cần một vài nhịp thở.
• Giai đoạn 3: Thở thể tích lớn giúp khạc ra từ đường thở trung tâm
  • Tiếp theo, sau một vài nhịp thở thể tích lớn hơn (gần dung tích sống), đờm được thu thập sẽ đến đường hô hấp trên. Lúc này, người bệnh có thể khạc đàm bằng ho hoặc thở hà mạnh.

Bệnh nhân cần được khuyến khích tiếp tục cho đến khi phổi sạch.

Ở tất cả các giai đoạn, bệnh nhân phải được khuyến khích để kìm chế cơn ho của họ cho đến khi đờm di chuyển đến đường thở trung tâm và sẵn sàng được khạc ra ngoài.

Lợi ích và Nhược điểm của Dẫn lưu tự sinh (AD)

Lợi ích 

• Không cần thiết bị
• Bệnh nhân có thể thực hiện làm thông đường thở một cách độc lập
• Ít gắng sức hơn khi khạc đàm ra, làm giảm áp lực lên sàn chậu

Nhược điểm

• Bệnh nhân thường phải trên 8 tuổi
• Kỹ thuật này có thể khó dạy/học
• Bệnh nhân cần khả năng nhận thức để hiểu sinh lý cơ bản của kỹ thuật
• Để nhận được phản hồi thính giác, bệnh nhân cần phải có một lượng đờm dãi vừa hoặc nhiều.

Bằng chứng của kỹ thuật AD

Các nghiên cứu đã công bố về dẫn lưu tự sinh vẫn còn hạn chế.

Trong một so sánh ngắn hạn giữa thở ra chậm kèm nắp thanh môn mở, liệu pháp PEP và AD, AD có hiệu quả tương đương với phương pháp thở ra chậm với thanh môn mở trong việc lấy bỏ chất tiết và cải thiện chất lượng cuộc sống được cải thiện (Herrero-Cortina 2016).

Trong một nghiên cứu dài hạn về bệnh nhân bị xơ nang phổi khi so sánh AD với dẫn lưu tư thế và vỗ rung, các bệnh nhân đều thích sử dụng AD hơn (Davidson và cộng sự 1992).

Khi so sánh với ACBT, kỹ thuật dẫn lưu tư thế và vỗ rung, AD có hiệu quả tương đương trong việc cải thiện chức năng phổi ở bệnh nhân COPD với nhiều dịch tiết (Savci 2000).

Lượng đờm đạt được với AD nhiều hơn so với liệu pháp PEP (Lindemann 1990).

Ảnh hưởng lâu dài của AD đối với chất lượng cuộc sống và chức năng phổi, so với các kỹ thuật thông đường thở khác, là tương tự (Pryor 2010).

Tham khảo chính: https://bronchiectasis.com.au/

Có chỉnh sửa, bổ sung.