Bài viết chỉ trình bày khám sàng lọc da đơn giản cho những nhà lâm sàng không chuyên về da, chứ không phải là một tài liệu chuyên khoa.
Mục lục
GIỚI THIỆU
Cấu tạo và chức năng của da
Da là cơ quan lớn nhất trong cơ thể con người, chiếm khoảng 16% trọng lượng cơ thể.
Da có ba lớp chính: biểu bì, (trung) bì và mô dưới da bên dưới (hạ bì). Kết hợp lại, các lớp này có độ dày từ khoảng 0,5 mm (mí mắt) đến 6,0 mm (bề mặt lòng bàn chân)—sau đây là mô tả về thành phần cơ bản và chức năng của mỗi lớp.
Lớp biểu bì (epidermis):
Lớp biều bì bao gồm năm lớp con chủ yếu chứa tế bào sừng, tế bào hắc tố, tế bào Langerhans và tế bào Merkel. Lớp ngoài cùng, lớp sừng, bao gồm toàn bộ các tế bào sừng đã chết; Lớp trong cùng là màng đáy, là màng lọc có chọn lọc các chất di chuyển giữa lớp trung bì và lớp biểu bì. Vì lớp biểu bì không có mạch máu nên nó chỉ dựa vào sự khuếch tán qua màng đáy để được cung cấp dưỡng chất dinh dưỡng. Các chức năng chính của lớp biểu bì bao gồm:
- Cung cấp hàng rào vật lý và hóa học
- Điều hoà chất dịch và nhiệt độ
- Cung cấp cảm giác sờ chạm nhẹ (tế bào Merkel)
- Hỗ trợ sản xuất vitamin D
- Hỗ trợ bài tiết
- Góp phần tạo nên vẻ ngoài thẩm mỹ và hình ảnh bản thân
Lớp trung bì (dermis)
Đây là lớp dày nhất của da và gồm có hai lớp phụ: lớp hạ bì nhú (là một lớp mỏng, kém xác định được neo vào màng đáy của lớp biểu bì) và lớp hạ bì lưới. Nó chứa collagen, elastin, các đại thực bào, các dưỡng bào, các tiểu thể Meissner, đầu dây thần kinh tự do và các mạch bạch huyết nông. Chức năng chính của lớp hạ bì là:
- Nâng đỡ và nuôi dưỡng lớp biểu bì
- Hỗ trợ điều hoà nhiệt độ
- Phòng ngừa, kiểm soát nhiễm trùng
- Chức năng cảm giác (tiểu thể Meissner và đầu dây thần kinh tự do)
Lớp trung bì cũng chứa những phần được gọi là phần phụ của da bao gồm lông tóc, móng và các tuyến—nguyên uỷ của các phần phụ này (nang lông, giường móng và các tuyến) nằm trong lớp trung bì, mặc dù tất cả đều thoát ra qua lớp biểu bì.
Mô dưới da
Mô dưới da bao gồm mô mỡ, cân mạc và một số mạch bạch huyết. Lớp này, đôi khi được gọi là lớp hạ bì (hypodermis), có nhiều mạch máu và cũng chứa các cấu trúc cảm giác (tế bào Pacinian và các đầu dây thần kinh tự do), phát hiện cảm giác lạnh và áp lực. Chức năng chính của mô dưới da là hỗ trợ các lớp da bên trên, cung cấp lớp đệm cho các cấu trúc bên dưới (đặc biệt là các chỗ xương lồi) và cho phép di chuyển hoặc trượt của da dưới tác dụng của lực xé ngang.
Da thường xuyên thay đổi và đôi khi có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Điều này có thể tinh tế khó nhận biết hoặc rõ ràng.
- Có các bệnh riêng về da, bao gồm bệnh vẩy nến, bệnh ửng đỏ da, bệnh chàm, viêm da và ung thư da.
- Có các tình trạng bệnh lý hệ thống hoặc thần kinh tiềm ẩn ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của da, chẳng hạn như xơ cứng bì, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh mạch máu ngoại biên và tiểu đường.
- Có các quá trình viêm nhiễm phổ biến ở da, chẳng hạn như viêm mô tế bào, nhiễm trùng do vi khuẩn và nhiễm nấm.
- Ngoài ra còn có các yếu tố bên ngoài có thể làm tổn thương da, chẳng hạn như đè ép kéo dài, vết mổ phẫu thuật, bỏng hóa chất hoặc nhiệt và các tác nhân đâm xuyên (như đạn, thủy tinh và dao).
Vì vậy, khi thăm khám lâm sàng, nên ít nhất là kiểm tra sơ bộ về da để phát hiện sớm các bất thường có thể xảy ra.
Trong quá trình khám lâm sàng, mức độ khám kiểm tra da của bệnh nhân sẽ khác nhau rất nhiều tùy thuộc vào chẩn đoán hiện tại, bối cảnh, sự hiện diện của các bệnh kèm theo và mức độ sức khỏe của bệnh nhân.
Chẳng hạn,
- Ở giai đoạn cấp, một bệnh nhân sau mổ cần được kiểm tra vết mổ; những người đến khám vì bệnh lý hoặc chấn thương làm hạn chế vận động cần được đánh giá xem có nguy cơ loét ép sớm hay không.
- Trong môi trường chăm sóc bán cấp hoặc dài hạn, nhiều bệnh nhân có sức khỏe kém và mức độ hoạt động rất thấp. Nhiều người nằm trên giường hoặc ngồi trên xe lăn với rất ít cử động. những bệnh nhân này cần được kiểm tra thường xuyên để phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào của tổn thương da, bất kể chẩn đoán hiện tại của họ.
- Với trường hợp bệnh nhân ngoại trú, khám sàng lọc da thường được thực hiện trước và sau khi áp dụng các phương thức vật lý, chẳng hạn chư chườm nóng, siêu âm, kích thích điện, hoặc sóng ngắn
Sau đây là những đặc điểm cần được đánh giá khi kiểm tra tổng thể da của bệnh nhân.
Màu sắc
Màu da rất khác nhau giữa các cá nhân nhưng phải tương đối đồng đều trên toàn cơ thể.
So sánh màu sắc của da từ xa đến gần (ví dụ: màu ở vùng cổ chân so với màu ở giữa đùi) cũng như hai bên. Một số phát hiện thường gặp liên quan đến những thay đổi trong màu sắc da là:
- Da nhuốm màu (sắt) hemosiderin. Da sẫm màu màu nâu gỉ, thường ở các chi dưới. Điều này là kết quả của sự tích tụ sắc tố chứa sắt lắng đọng trong các mô tại chỗ, thường gặp nhất là do suy tĩnh mạch.
- Da xanh tím (cyanosis). Màu hơi xanh, thường thấy ở ngón tay và ngón chân (đặc biệt là ở móng tay). Chứng xanh tím tạm thời có thể do nguyên nhân đơn giản như bệnh nhân bị lạnh (máu có hàm lượng oxy cao theo phản xạ sẽ được dẫn vào trung tâm cơ thể). Các nguyên nhân nghiêm trọng hơn gây chứng xanh tím (có thể xuất hiện ở môi, niêm mạc miệng và lưỡi), bao gồm bệnh phổi, bệnh tim nặng, và các bất thường về huyết sắc tố.
- Vàng da (jaudice). Vàng da lan tỏa, cũng thấy rõ ở kết mạc (lòng trắng) của mắt và đôi khi ở màng nhầy. Vàng da là dấu hiệu điển hình của bệnh gan mạn tính, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều bệnh tan máu khác.
- Ban đỏ da (erythema). Màu đỏ ửng cho thấy lưu lượng máu tăng lên ở lớp bì và lớp hạ bì của da. Có thể thấy ban đỏ da trong các trường hợp nhiễm trùng, viêm, phản ứng dị ứng hoặc nhiễm phóng xạ. Những vùng da màu đỏ có thể bị làm trắng lại, nghĩa là khi tạo áp lực lên vùng đó (thường bằng một hoặc hai ngón tay), sau khi giải phóng áp lực, vùng da bên dưới sẽ trông nhợt nhạt trước khi trở lại màu ban đầu. Các vùng màu đỏ không làm trắng lại được (không kể ban xuất huyết) là dấu hiệu của loét do tỳ đè sắp xảy ra và cần phải được giải quyết ngay lập tức.
Nhiệt độ
Sự thay đổi nhiệt độ liên quan chặt chẽ đến lưu lượng máu. Lưu lượng máu tăng tạo ra nhiệt độ cao hơn trong khi lưu lượng máu giảm dẫn đến nhiệt độ thấp hơn. Để đánh giá nhiệt độ da tại chỗ, hãy sử dụng mặt lưng của bàn tay hoặc ngón tay. Có thể so sánh từ bên này sang bên kia và từ gần đến xa. Tăng ở nhiệt độ có thể báo hiệu nhiễm trùng hoặc viêm, trong khi nhiệt độ giảm có thể cho thấy sự giảm lưu thông cục bộ (chẳng hạn như tắc nghẽn động mạch).
Kết cấu da
Kết cấu liên quan đến chất lượng khi sờ vào da. Ví dụ như “mịn màng” và “thô ráp”. Những người bị cường giáp mạn tính có thể có kết cấu da mềm hoặc mượt, trong khi những người bị suy giáp lâu năm có thể có làn da rất thô ráp. Sẹo do chấn thương trước đó có thể dẫn đến những thay đổi về kết cấu da. Một tình trạng gọi là xơ cứng mỡ da (lipodermatosclerosis), tình trạng dày lên dần dần của da ở cổ chân và phần xa của cẳng chân, là dấu hiệu cổ điển của bệnh suy tĩnh mạch mạn tính. Xơ cứng bì, một bệnh tự miễn, cũng dẫn đến xơ hóa hoặc cứng da (và cũng có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan).
Độ ẩm da
Da thường có chất lượng hơi ẩm. Da rất khô có thể là dấu hiệu của bệnh suy giáp. Suy động mạch mạn tính cũng dẫn đến khô da, chủ yếu ở phần xa của chi dưới. Da quá ẩm có thể báo hiệu sự lo lắng hoặc tình trạng tăng tiết mồ hôi (đổ mồ hôi quá nhiều, ngay cả ở nhiệt độ mát mẻ).
Độ căng của da (khi véo)
Độ căng là thước đo độ đàn hồi của da và trạng thái hydrat hóa của một cá nhân. Để kiểm tra độ căng của bệnh nhân, hãy véo nhẹ vùng da ở mặt lưng của bàn tay. Kéo nhẹ lên rồi thả ra. Nếu da mất hơn 3 giây để trở lại bình thường thì đây là dấu hiệu rõ ràng cho thấy bệnh nhân đang bị mất nước từ trung bình đến nặng.
Phù và tràn dịch
Phù và tràn dịch cho thấy có quá nhiều chất dịch bên dưới các lớp da và cần phải đánh giá thêm.
Các khối u ác tính của da
Ung thư da là một dạng ung thư khá thường gặp. Ung thư tế bào đáy và tế bào vảy có thể trị được, và có trên 95% cơ hội chữa lành nếu được phát hiện sớm. U tế bào hắc tố ác tính, một dạng ung thư da khác, là nguyên nhân gây ra hầu hết các ca tử vong do ung thư da, đặc biệt là những người có làn da trắng. Điều quan trọng là có thể phân biệt được giữa nốt ruồi thông thường, vô hại và tổn thương có khả năng ác tính.
Bảng 1 cung cấp mô tả về phương pháp A-B-C-D-E để sàng lọc u hắc tố.
Đây là một phương pháp đáng tin cậy và giá trị được Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị. Sàng lọc được xem là dương tính (có nghĩa là tổn thương phải được một bác sĩ đánh giá) nếu đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí, mặc dù các tiêu chí về màu sắc, đường kính và tiến triển được xem là có tính dự đoán u hắc tố cao nhất.
Bảng 1. Sàng lọc khối u ác tính A-B-C-D-E
| Đặc điểm | Nốt ruồi thông thường | U hắc tố ác tính |
|---|---|---|
| A – Bất đối xứng | Thường đối xứng (tròn hoặc hình bầu dục) | Thường không đối xứng |
| B – Bờ | Bờ đều, mịn, rõ ràng | Bờ nham nhở, có khía, mờ |
| C – Màu sắc | Màu đồng nhất thường có màu rám nắng hoặc các sắc thái khác nhau của màu nâu | Màu sắc không đồng nhất; hỗn hợp màu sắc, chủ yếu là màu đen, đỏ và xanh |
| D – Đường kính | Thường có đường kính từ 6 mm trở xuống | Đường kính thường lớn hơn 6 mm |
| E – Phát triển | Thường không thay đổi khi chúng đã đạt đến kích thước cụ thể (=6 mm) | Có thể tiếp tục phát triển và thay đổi (hình dạng, màu sắc, độ cao) theo thời gian |
KHÁM SÀNG LỌC LÔNG TÓC VÀ MÓNG
Khám lông tóc và móng có thể cung cấp thông tin về sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và sự hiện diện của các bệnh lý tiềm ẩn (thường là mạn tính).
Tóc
- Có thể đánh giá tóc và da đầu về các tổn thương da (như đã mô tả trước đó) hoặc những thay đổi về kết cấu, số lượng và chất lượng tóc.
- Lông tóc dạng lông tơ (Vellus hair) là loại tóc ngắn, mỏng, có màu sáng, dễ rụng và hầu như không dễ nhận thấy, (ví dụ: lông mịn trên cánh tay hoặc trán).
- Lông tóc ở giai đoạn cuối (Terminal hair ) thô hơn, dày hơn và có sắc tố (ví dụ: tóc da đầu, lông mày).
- Tóc trên da đầu có thể che giấu các tổn thương da khác nhau và cần được kiểm tra nếu thấy các tổn thương liên quan trên các vùng khác của da.
- Rụng tóc là tình trạng rụng tóc có thể lành tính (như chứng hói đầu điển hình ở nam) hoặc là dấu hiệu của bệnh lý, chẳng hạn như rối loạn chức năng tuyến giáp hoặc thiếu sắt.
- Tóc ở giai đoạn cuối thường trở nên thưa thớt và thô khi bị suy giáp trong khi bệnh cường giáp khiến tóc trở nên rất mảnh.
- Tóc khô, dễ gãy và xỉn màu có thể là dấu hiệu của tình trạng suy dinh dưỡng.
- Lông tơ như trẻ sơ sinh là những sợi lông mịn, như tơ, “lông đào” trên mặt và cơ thể của những người mắc chứng chán ăn thần kinh. Đây là nỗ lực của cơ thể nhằm tăng cường khả năng giữ nhiệt để đáp ứng với việc mất đi lượng mỡ trong cơ thể.
- Chứng rậm lông là một tình trạng có thể gặp ở phụ nữ, trong đó lông thô và quá nhiều, mọc ở lưng, mặt và ngực (những vùng lông thường gặp ở nam giới trưởng thành), chủ yếu là do mất cân bằng nội tiết tố (androgen).
Móng
Móng tay và móng chân được cấu tạo từ chất sừng cứng (ngược lại với tóc, được cấu tạo từ chất sừng mềm). Kiểm tra móng tay của bệnh nhân có thể cung cấp thông tin quan trọng về sức khỏe tổng thể , vì nhiều bệnh toàn thân và thiếu chất dinh dưỡng làm thay đổi sự phát triển và vẻ ngoài bình thường của móng. Quan sát chung về móng kể cả đánh giá độ mềm, hình dạng, kết cấu và màu sắc của chúng. Móng tay phải hơi mềm dẻo một chút, có hình vòng cung đồng đều, kết cấu bề mặt mịn và có nền móng màu hồng nhạt, đồng đều về màu sắc. Một sự bất thường chỉ được quan sát trên một móng là thường là dấu hiệu của một tổn thương ở giường móng trước đó chứ không phải một tình trạng toàn thân.
Bảng 2 mô tả một số dấu hiệu bất thường ở móng tay và các bệnh lý hệ thống có thể liên quan.
Bảng 2. Những bất thường ở móng có thể chỉ ra bệnh lý tiềm ẩn.
| Dấu hiệu móng tay | Mô tả | Bệnh lý hệ thống có thể liên quan | Hình dạng |
|---|---|---|---|
| Các đường Beau | Các rãnh hoặc vết lõm chạy ngang trên móng. | • Nhiễm trùng • Thiếu protein • Bệnh chuyển hóa • Suy giáp • Hóa trị liệu • Nghiện rượu |  |
| Các dải Mee | Những đường trắng mỏng chạy ngang trên móng. | • Hóa trị • Suy thận • Ngộ độc thạch tín • Phẫu thuật gần đây |  |
| Móng tay của Lindsay | Nửa gần của móng có màu trắng. Nửa xa có màu hồng. | • Suy thận mạn tính |  |
| Móng tay của Terry | Giường móng màu trắng kéo dài khoảng 1–2 mm tính từ mép móng xa. | • Xơ gan • Suy tim • Bệnh tiểu đường loại 2 |  |
| Móng tay hình thìa (Spoon nails) | Vòng cung bình thường của móng đảo ngược, lõm xuống như hình thìa. | • Thiếu máu do thiếu sắt • Thiếu vitamin B12 |  |
| Móng tay hình dùi trống (clubbing nails) | Phần gốc của móng và giường móng phát triển thành hình vòm (theo cả chiều dọc và chiều ngang), như một cái thìa lật úp. | • Bệnh tim mãn tính • Bệnh xơ nang phổi • Thiếu ôxy • Bệnh phổi mạn tính (đặc biệt là ung thư phổi) |  |
| Móng tay rỗ (Pitting nails) | Có các vết lõm nhỏ ngẫu nhiên trên khắp móng tay. | • Bệnh vẩy nến |  |
| Móng tay màu vàng | Giường móng có màu vàng (khác với vết ố của tấm móng có thể do hút thuốc). | • Viêm phế quản mạn tính • Bệnh gan |  |
CÁC DẤU HIỆU CỦA VIÊM VÀ NHIỄM TRÙNG
Phần còn lại của bài viết mô tả các loại vết thương khác nhau mà bạn có thể gặp phải trong bối cảnh lâm sàng. Khi có vết thương, cần phòng ngừa và/hoặc nhận biết sớm tình trạng nhiễm trùng để có các biện pháp can thiệp kịp thời.
Viêm là một phần cần thiết của quá trình chữa lành thông thường, và cần lưu ý là viêm và nhiễm trùng có một số đặc điểm chung. Điều quan trọng là bạn có thể nhận ra sự khác biệt giữa hai tình trạng này. Nhiễm trùng có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm vết thương chậm lành và ảnh hưởng lên toàn thân và các cơ quan khác.
Bảng 3 liệt kê các đặc điểm chung của cả tình trạng viêm và nhiễm trùng.
Một khi có vết thương, một trong những mục tiêu quan trọng nhất là phòng ngừa nhiễm trùng. Việc sử dụng các trang bị (như găng tay, áo choàng, khẩu trang …), kỹ thuật phù hợp và rửa tay thường xuyên là những thực hành quan trọng khi làm việc với vùng da hở.
Có hai loại kỹ thuật được sử dụng trong kiểm tra và xử lý vết thương.
- Kỹ thuật sạch (clean technique): là kỹ thuật thường sử dụng nhất, được sử dụng khi muốn phòng ngừa lây nhiễm chung; sử dụng găng tay khám bệnh được đóng hộp, các dụng cụ đã được khử trùng, khăn và băng sạch cũng như thiết bị đã được khử trùng.
- Kỹ thuật vô trùng (sterile technique): tất cả các vật dụng phải được khử trùng (găng tay được đóng gói riêng, khăn, băng vết thương và dụng cụ) và yêu cầu chỉ những vật dụng vô trùng mới được tiếp xúc với vết thương của bệnh nhân. Kỹ thuật này chủ yếu được sử dụng trong các trường hợp chăm sóc vết thương cụ thể, khi vết thương cần được phẫu thuật cắt lọc hoặc khi xử lý vết thương lớn, bỏng nặng và vết thương ở những bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng cao.
Bảng 3. So sánh các đặc điểm của viêm và nhiễm trùng
| Đặc điểm | Viêm | Nhiễm trùng |
| Màu sắc (“Rubor”) | – Ban đỏ da. – Vùng ban đỏ có đường viền xác định. – Vùng đỏ da tương đương với kích thước và loại vết thương. | – Ban đỏ da (có thể có các vệt đỏ từ vết thương đến viền ngoài của ban đỏ). – Vùng ban đỏ có ranh giới xác định không rõ. – Vùng ban đỏ lớn hơn dự đoán dựa theo kích thước và loại vết thương. |
| Nhiệt độ (“Calor”) | – Tăng nhiệt độ tại chỗ từ nhẹ đến trung bình. | – Tăng nhiệt độ tại từ trung bình đến nặng tại chỗ và xung quanh. – Bệnh nhân có thể bị sốt (toàn thân). |
| Đau (“Dolor”) | – Đau tỷ lệ thuận với kích thước và loại vết thương. | – Đau có thể quá mức theo kích thước và loại vết thương. – Đau có thể lan đến các khu vực xung quanh vết thương. |
| Sưng (“Tumor”) | – Sưng từ nhẹ đến trung bình. – Sưng phù hợp với kích thước vết thương và gõ. | – Sưng vừa phải đến nhiều. – Sưng không tương xứng với kích thước và loại vết thương. |
| Chức năng tại chỗ | – Có thể tạm thời giảm trong vùng vết thương. | – Bệnh nhân có thể bị suy giảm chức năng vượt mức vùng vết thương (có thể cảm thấy ốm yếu toàn thân; có thể có tình trạng mệt nhọc). |
| Dịch tiết | – Đúng như dự kiến liên quan đến kích thước và loại vết thương . – Thường mỏng và huyết thanh (có màu vàng trong) với một ít máu. | – Có thể nhiều hoặc lớn hơn dự kiến kích thước và loại vết thương. – Đậm độ đặc, đục, giống như mủ. – Có thể có màu trắng, vàng hoặc xanh. – Có thể có mùi hôi. |
| Lành vết thương | – Tiến triển bình thường qua các giai đoạn lành vết thương. | – Vết thương ngừng lành. – Vết thương có thể tăng kích thước. – Các mô ở giường vết thương nổi cục, hoặc thay đổi màu sắc. – Mô hạt có thể trở nên đỏ tươi. |
Minh Dat Rehab Lược dịch từ: Fundamentals of tests and measures for the physical therapist assistant. Stacie J. Fruth and Carol Fawcett. Jones & Bartlett Learning, [2020]