CASE REPORT N 04: TRƯỜNG HỢP ĐAU YẾU CHÂN VÀ VÒNG LUẨN QUẨN.

Hãy nghe bài viết Getting your Trinity Audio player ready...

Cập nhật lần cuối vào 15/10/2023

1. TRƯỜNG HỢP.

Trong dịp đi Quảng Nam tháng 3 vừa rồi, ngoài trường hợp run tiểu não (xem Case Report N2), tôi còn chú ý đến một bệnh nhân khác. Số là đi lâm sàng thật nhanh, sau khi mỗi nhóm hai, ba học viên đi khám các ca bệnh (khoảng 30 phút), tôi và mọi người đi xem qua và hướng dẫn thêm một vài bệnh nhân.

Một bệnh nhân được học viên mô tả là vào viện vì đau thắt lưng và đau yếu chân phải.  Đó là một người đàn ông trung niên tầm 55-60 tuổi, tiền sử bị gout mạn tính đã nhiều năm, mổ sỏi thận phải cách 5 năm. Khi tôi đến bệnh nhân đang nằm trên giường. Quan sát toàn thân thấy bệnh nhân da đen sạm, tay chân nhiều nốt tô-phi nổi dưới da chân tay. Bệnh nhân không sụt cân, không sốt. Một hai tháng nay đau lưng và chân phải, đi lại khó khăn, phải dùng gậy chống. Một số học viên có lẽ thầm nghĩ chắc lại là một trường hợp đau thắt lưng-  thần kinh tọa (phải) nặng nề, trên cơ địa ốm yếu, nên đi lại khó khăn là chuyện hoàn toàn có thể xảy ra.  Quan sát chân phải thấy cơ vùng đùi teo rõ, gối không sưng đỏ, nhưng cẳng chân không teo, bàn chân không rũ. Tôi bảo học viên trình bày phần thăm khám thì được báo cáo là ấn đau vùng thắt lưng khi nằm sấp, nhưng các thống điểm Valleix âm tính, khám chi dưới thấy gối đau ít khi vận động, cơ duỗi gối bậc 4/5, cơ cẳng bàn chân không yếu, nghiệm pháp Lasegue (nâng thẳng chân) âm tính, không có rối loạn cơ tròn.

Tôi mời bệnh nhân đứng dậy, vận động cột sống và quan sát dáng đi. 

Bệnh nhân cúi, ngửa, xoay thân khá tốt, chỉ đau nhẹ vùng lưng, nhưng đi lại khá khó khăn, chân phải chống đất rất ngắn do đau, gối ưỡn ra sau. Bàn chân vẫn chạm gót, không rũ bàn chân ở thì đu.

Tôi hỏi lại thì đúng là bệnh nhân nhiều lần đau đầu gối phải do bệnh gout trước đó, tháng trước đau nhiều hơn và đau khi đi lại.

2. PHÂN BIỆT CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY YẾU CƠ.

Vậy là ra là học viên đã nhầm giữa một trường hợp đau gối- yếu cơ tứ đầu đùi và đau yếu chân do chèn ép thần kinh toạ. Điều này có thể xảy ra khi bệnh nhân than phiền đau lưng và đau chân, nhưng người thầy thuốc không khai thác kỹ. Yếu chân trong tổn thương thần kinh toạ (thuộc rễ L4-L5-S1) thì chỉ gây bất thường ở vùng cẳng bàn chân: teo cơ cẳng chân, yếu cơ (duỗi  mu hoặc gấp lòng bàn chân) và điều này chứng tỏ là tổn thương mức độ nặng (dấu cờ đỏ). Điều này không phù hợp ở bệnh nhân này, khi mà teo cơ rõ ở vùng đùi (cơ tứ đầu). 

Về định khu, yếu cơ có thể được phân chia thành các nhóm lớn là:

• tại cơ (bệnh lý của cơ, bất động hoặc tổn thương gân cơ),
• tại bản vận động thần kinh – cơ (như nhược cơ, độc chất)
• tại thần kinh ngoại biên (bệnh lý rễ, đám rối, dây thần kinh hoặc tại sừng trước tuỷ sống)
• tại thần kinh trung ương (tuỷ sống, thân não, dưới vỏ, vỏ não)

Trường hợp này bệnh nhân chỉ yếu cơ tứ đầu là chính, duỗi gối bậc 4, ưỡn gối khi đi, không có các bất thường về cảm giác, phản xạ, nghiệm pháp căng thần kinh đùi không gây đau nên nghĩ đến tình trạng teo yếu cơ do đau gối và ít sử dụng (đi lại) do đau.

Khi học lâm sàng, thường học viên chỉ nghe giảng về phân biệt yếu cơ do tổn thương thần kinh trung ương (UMNS) và tổn thương thần kinh ngoại biên (LMNS), chứ ít khi nghĩ đến teo yếu cơ do nguyên nhân tại cơ.

Chúng ta có thể điểm qua các nguyên nhân tại cơ-gân như sau:

• Teo yếu do đau, không sử dụng: rất hay gặp, nhất là cơ tứ đầu đùi teo yếu rõ sau 1-2 tuần.
• Bệnh lý viêm cơ: Viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm cơ thể vùi
• Bệnh lý di truyền: loạn dưỡng cơ: Dunchenne (DMD, 2-6 tuổi), loạn dưỡng cơ Berker …
• Yếu cơ do chuyển hoá, độc chất và các nguyên nhân khác hiếm gặp
• Bệnh lý gân cơ: Đau và yếu cơ. (Nếu có đứt rách). Như yếu cơ dạng vai trong bệnh lý chụp xoay (Nghiệm pháp cốc rỗng), yếu cơ duỗi cổ tay trong tennis elbow, yếu cơ lòng bàn chân trong đứt rách gân gót…

3. VÒNG LUẨN QUẨN TRONG Y HỌC.

Vòng luẩn quẩn là thứ gì đó khó thoát khỏi, cứ lặp đi lặp lại. Trong y học, vòng luẩn quẩn là một thứ mà thầy thuốc thường gặp, khó xử trí, trong đó cái này gây nên cái kia, rồi cái kia … lại gây nên cái này. Y văn nước ngoài gọi là “vicious cycle”, “vicious circle” – vòng độc hại xấu xa, mà ở ta nhiều người còn dùng từ nghe còn “ghê” hơn là “vòng xoắn bệnh lý”. Ở bệnh nhân này có một số vòng xoắn mà ta cần nhận ra và tìm cách cắt đứt vòng luẩn quẩn này.

• Một là, Bệnh nhân bị bệnh khớp (gout), ảnh hưởng đến khớp gối phải, gây tổn thương khớp (và có thể thoái hoá sớm), đau khi đi (chịu lực). Tình trạng đau khi đi này làm bệnh nhân nằm yên, không dám vận động (đi lại), làm cơ tứ đầu teo và yếu. Teo yếu cơ tứ đầu làm cho bệnh nhân không vững gối ở thì tựa (ưỡn gối), lực đè ép lên khớp gối nhiều hơn khi đứng đi gây đau.  Để cắt đứt vòng xoắn này, một là tìm cách giảm đau gối, hai là làm mạnh cơ tứ đầu, ba là đảm bảo gối vững chắc hơn khi đứng đi, làm giảm tác động đến khớp gối. Như vậy can thiệp cần toàn diện, kể cả giáo dục bệnh nhân, ăn uống (giảm cân), điều trị thuốc và vật lý, tập luyện, dụng cụ (nẹp gối và dụng cụ trợ giúp đi lại) mới mong hiệu quả.

• Hai là, Ở bệnh nhân này có bệnh gout mạn tính, đau khớp nhiều năm, hạt tô-phi khắp người. Việc điều trị không toàn diện, triệt để làm xuất hiện sỏi thận (bệnh nhân đã mổ sỏi thận bên phải), gây ứ trệ nước tiểu và nguy cơ gây suy thận (Chức năng thận của bệnh nhân này có thể đã bị suy giảm ít nhiều, vì thế màu da bệnh nhân trở nên xám đen, tiểu đêm nhiều lần). Tình trạng này gây ứ trệ đào thải, làm gia tăng nồng độ acid uric trong máu, bệnh gout càng nặng. Với vòng xoắn này, việc điều trị gout của bệnh nhân ở giai đoạn này thật là điều nan giải. 

Qua hai vòng xoắn “bệnh lý” hay vòng luẩn quẩn này, một bài học cho chúng ta là cần sớm nhận ra, tích cực can thiệp, tránh để cho vòng xoắn phát huy tác dụng “độc hại” của nó. Bởi vì, khi đã hình thành “đủ lông đủ cánh”, việc xử lý hết sức khó khăn hoặc thậm chí không còn cơ hội.

Một số ví dụ hình ảnh khác về các vòng luẩn quẩn trong y học:

4. TẢN MẠN THÊM VỀ VÒNG LUẨN QUẨN.

Nhân nói về vòng luẩn quẩn, tôi lại liên tưởng đến vòng luẩn quẩn của cuộc sống thành thị, mà thể hiện ở slogan “metro- boulot- dodo” vào những thập niên 1960-70 ở Pháp, có nghĩa là đi làm (tàu điện ngầm), làm việc, về nhà ngủ. Cuộc sống quay vòng làm con người muốn dứt ra khỏi sự đơn điệu của nó, dẫn đến sự nổi loạn, phá cách của giới trẻ. 

Lại nghĩ đến Đức Phật, bậc vĩ nhân Ấn Độ, nghiệm thấy cuộc đời là một vòng luẩn quẩn “Sinh – Lão – Bệnh – Tử” (mà Ngài gọi là “vòng luân hồi”) nên Ngài đã tìm đường giải thoát. Tôi không phải là người cổ xuý cho việc tu hành xa lánh cuộc đời, nhưng tiến trình hoạt động của Ngài: nhận ra vòng luẩn quẩn, đặt câu hỏi về nguyên nhân của nó (12 nhân duyên), tìm phương cách cắt đứt vòng luẩn quẩn (bát chánh đạo), và thực hiện để đạt mục đích của mình quả là một điều mà chúng ta- những hậu nhân cần phải suy ngẫm, học tập. 

Huế, 3/2021

Minh Đạt Rehab