Cập nhật lần cuối vào 07/04/2022
Đau là một triệu chứng thường gặp, phức tạp, đa chiều và đã được phân loại theo nhiều cách khác nhau. Bài viết tóm lược một số phân loại đau đơn giản thường dùng cũng như những phân loại tổng hợp có giá trị trong nghiên cứu và chẩn đoán, điều trị.
Mục lục
Phân loại đơn chiều
Hiện tại, phần lớn các phân loại đau trong y học giảm đau dựa trên các thông số khác nhau của trải nghiệm đau như giải phẫu, hệ thống, mức độ trầm trọng, thời gian và nguyên nhân.
Phân loại đau theo cơ chế gây đau
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ gồm có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
- Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên. Đau thần kinh gồm đau thần kinh ngoại vi do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh và đau thần kinh trung ương do tổn thương ở não hoặc tủy sống
- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…
- Đau do tâm lý (psychogenic pain)
Một phân loại đau theo cơ chế được trình bày ở bảng 1
| Đau thoáng qua (Transient Pain) | Nociceptor specialization |
| Đau tổn thương mô (Tissue Injury Pain) | Primary Afferent Sensitization Recruitment of silent nociceptors Alteration in phenotype Hyperinnervation |
| CNS Mediated Central sensitization recruitment, summation, amplification | |
| Đau tổn thương hệ thần kinh (Nervous System Injury Pain) | Primary Afferent Acquisition of spontaneous and stimulus-evoked activity by nociceptor axons and somata at loci other than peripheral terminals Alteration in phenotype |
| CNS Mediated Central sensitization Deafferentation of second-order neurons Disinhibition Structural reorganization |
Phân loại đau theo thời gian
Một cách phổ biến để phân loại đau là xem xét nó theo một khoảng thời gian liên tục. Do đó, đau liên quan đến tổn thương mô, viêm hoặc một quá trình bệnh có thời gian tương đối ngắn (tức là, vài giờ, vài ngày hoặc thậm chí vài tuần), bất kể cường độ như thế nào, thường được xem là đau cấp tính (ví dụ, đau sau phẫu thuật). Nhiều trường hợp đau có thể được phân loại là mạn tính. Ví dụ: đau kéo dài trong thời gian dài (tức là vài tháng hoặc vài năm), đi kèm với một quá trình bệnh (ví dụ: viêm khớp dạng thấp) hoặc liên quan đến chấn thương không lành trong một khoảng thời gian dự kiến (ví dụ: đau thắt lưng, đau chi ma) đều được gọi là mạn tính.
Một số tác giả và tài liệu quy ước thời gian của đau cấp tính là dưới 3 tháng, và đau kéo dài liên tục trên 3 tháng là đau mạn tính. Một điểm lưu ý là phân loại chỉ dựa trên một chiều thời gian là không đầy đủ vì các yếu tố bệnh lý có thể tương đối độc lập với thời gian.
Phân loại theo giải phẫu
Một số hội chứng đau được phân loại theo vị trí cơ thể. Ví dụ, đau thắt lưng, đau vùng chậu và đau đầu, mỗi loại đề cập đến vị trí cụ thể của các triệu chứng. Tuy nhiên, mức độ có ý nghĩa về mặt lâm sàng của phân loại đau dựa trên giải phẫu bị hạn chế, ít nhất là một phần, do thiếu tính đặc hiệu được xác định về mặt giải phẫu trong sinh lý thần kinh của đau.
Phân loại dựa trên hệ thống cơ quan cơ thể
Phân loại này tập trung vào hệ thống cơ thể có liên quan. Ví dụ, Friction đề xuất sử dụng 5 phân nhóm, đó là cân-cơ (myofascial), bệnh thấp (rheumatic), buốt rát (caulsalgic, do tổn thương dây thần kinh), bệnh thần kinh (neurologic), mạch máu (vascular). Tuy nhiên, phân loại như vậy vẫn dựa trên hệ thống cảm nhận đau một chiều.
Phân loại dựa vào cường độ đau
Thông thường, đau được phân loại một chiều dựa trên mức độ trầm trọng theo các thang đo đánh giá cường độ như thang điểm lời (VRS), thang điểm số (NRSS), thang điểm liên tục (VAS)… Khi đau được phân loại dựa trên mức độ trầm trọng, nó phụ thuộc vào đánh giá chủ quan của người bệnh. Cùng một kích thích gây đau có thể gây những đáp ứng đau chủ quan hết sức khác nhau trên các bệnh nhân khác nhau.
Các phân loại đa chiều
Phân loại Quốc tế về Hoạt động Chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe (ICF) nhằm cung cấp một khung tiêu chuẩn để so sánh và hiểu về các kết quả sức khỏe. Đối với bất kỳ kết quả sức khỏe cụ thể nào, bao gồm cả đau mạn tính, ICF xác định ba kết quả chính: khiếm khuyết, giới hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia. Cho đến nay, các nỗ lực của ICF chủ yếu tập trung vào việc xác định các lĩnh vực chung thông qua các biện pháp có thể được sử dụng để lượng giá bệnh nhân và kết quả điều trị. ICF ít nhấn mạnh vào việc phân loại bệnh nhân, nhưng có thể được sử dụng cho mục đích này. Phần sau trình bày một số phân loại được phát triển dựa trên khái niệm của ICF.
Phân loại dựa trên cường độ và hoạt động chức năng
Mô hình Ước tính Đau Emory (The Emory Pain Estimate Model, EPEM) là phân loại đầu tiên tích hợp các lĩnh vực sinh lý và tâm lý xã hội. Brena và cộng sự đưa ra hai chiều: “bệnh lý” và “hành vi”. Chiều bệnh lý bao gồm định lượng các kỹ thuật khám lâm sàng (như đánh giá khả năng vận động khớp, sức mạnh cơ) cũng như các chỉ số phản ánh mức độ bất thường từ các kỹ thuật chẩn đoán như x quang. Chiều hành vi gồm tổng hợp mức hoạt động, mô tả về đau, sử dụng thuốc, và các đo lường tâm lý bệnh học dựa trên thang đo Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI).
EPEM xác định bốn nhóm bệnh nhân đau mạn tính.
- Nhóm I: điểm hành vi cao, điểm bệnh lý thấp: có mức độ hoạt động thấp, mô tả đau nhiều, giảm chức năng tâm lý và xã hội rõ rệt, và thường sử dụng thuốc sai cách.
- Nhóm II: điểm thấp cả về bệnh lý và hành vi. Bệnh nhân mô tả đau khó xác định về giải phẫu, và không rối loạn chức năng hành vi đáng kể.
- Nhóm III: điểm cao cả hai chiều bệnh lý và hành vi, có bằng chứng rõ về bệnh lý thể chất và mức độ hành vi do bệnh cao.
- Nhóm IV: điểm hành vi cao ở chiều bệnh lý, thấp ở chiều hành vi: có khả năng ứng phó với tình trạng bệnh lý thể chất.
Von Korff và cộng sự cũng đã phát triển một mô hình tương tự, Mức Đau Mạn tính (the Chronic Pain Grade), tích hợp khái niệm tiếp cận của EPEM nhưng nhấn mạnh hơn vào xác định phân loại thành các nhóm phụ, chia bệnh nhân thành một trong năm loại: (1) không đau, (2) đau cường độ thấp và khuyết tật thấp, (3) đau cường độ cao và khuyết tật thất, (4) đau cường độ thấp và khuyết tật cao, (5) đau cường độ cao và khuyết tật cao.
Phân loại Đa hướng của Hiệp hội nghiên cứu về Đau (IASP)
Hiệp hội nghiên cứu về đau đã xuất bản một phân loại đa trục dựa theo ý kiến chuyên gia về đau mạn tính, sử dụng một số chiều để phát triển hệ thống phân loại và xếp bệnh nhân vào một nhóm phụ hoặc chẩn đoán cụ thể. Phân loại này dựa trên 5 trục (axis) dựa vào sự đồng thuận của các chuyên gia:
- Vùng của cơ thể (Region of the body) (Trục I),
- Hệ thống bất thường gây đau (Trục II),
- Các đặc tính về thời gian của đau và kiểu xuất hiện (Trục III),
- Đánh giá của bệnh nhân về cường độ và thời gian từ lúc khởi phát đau (Trục IV), và
- Nguyên nhân giả định (Trục V)
Hệ thống phân loại này tạo ra một mã gồm 5 số để gán cho mỗi chẩn đoán đau mạn tính một số duy nhất. Ví dụ, mã cho hội chứng ống cổ tay là 204.X6. Trong đó,
- 200 = VÙNG (REGION): vai và chi trên
- 00 = HỆ THỐNG (SYSTEM): bất thường hoạt động chức năng được quy cho hệ thần kinh
- 4 = ĐẶC TÍNH THỜI GIAN (TEMPORAL CHARACTERISTICS): các triệu chứng xảy ra không đều đặn
- X = ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN VỀ CƯỜNG ĐỘ VÀ THỜI GIAN TỪ LÚC KHỞI PHÁT (PATIENT’S STATEMENT OF INTENSITY AND TIME SINCE ONSET): Mã này sẽ thay đổi tuỳ theo bệnh nhân
- 06 = NGUYÊN NHÂN (ETIOLOGY): thoái hoá, cơ học
Phân loại của IASP là tiếp cận đầy đủ nhất với đau mạn tính. Thiết kế của phân loại đa trục này nhấn mạnh xem xét cả về triệu chứng và dấu hiệu. Tuy nhiên, phân loại này không tính đến lượng giá các thông tin về hành vi và tâm lý xã hội. Ngoài ra, rất ít nghiên cứu đánh giá tính giá trị, tin cậy hay tính sử dụng của phân loại IASP.
Phân loại đa chiều của ACTTION phối hợp với Hiệp hội Đau Mỹ và Viện Đau Mỹ.
ACTTION (Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations, Innovations, Opportunities, and Networks) đã phối hợp với Hiệp hội Đau Mỹ (American Pain Society) đưa ra Phân loại đau mạn tính (AAPT) và với Viện Đau Mỹ (American Academy of Pain Medicine) đưa ra Phân loại đau cấp tính (AAAPT).
Khung đa chiều AAPT gồm 5 chiều có thể áp dụng được cho tất cả các tình trạng đau mạn tính. Ngoài ưu tiên các tiêu chuẩn chẩn đoán chính (chiều AAPT đầu tiên), trật tự các chiều không phản ánh tầm quan trọng của nó.
BẢNG 2 Mô tả Các chiều Đau mạn tính của AAPT
| 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi: | Các triệu chứng, dấu hiệu và kết quả xét nghiệm chẩn đoán cần thiết để chẩn đoán tình trạng đau mạn tính. Bao gồm cân nhắc chẩn đoán phân biệt. |
| 2. Các đặc điểm chung | Thông tin bổ sung liên quan đến bệnh lý, bao gồm các đặc điểm đau chung (ví dụ: vị trí, đặc điểm thời gian, các từ mô tả), các đặc điểm không đau (tê, mệt mỏi), dịch tễ học và các cân nhắc về tuổi tác. Những đặc điểm này quan trọng trong mô tả bệnh lý nhưng không phải là thành phần của tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi. |
| 3. Các bệnh kèm nội khoa và tâm thần: | Các tình trạng bệnh nội khoa và tâm thần kèm theo thường xảy ra với tình trạng đau mạn tính, như trầm cảm … |
| 4. Hậu quả về sinh học thần kinh, tâm lý xã hội và chức năng | Hậu quả thần kinh, tâm lý xã hội và chức năng của đau mạn tính. Ví dụ bao gồm rối loạn giấc ngủ và tâm trạng và ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày. |
| 5. Cơ chế sinh học thần kinh và tâm lý xã hội giả định, các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ | Cơ chế sinh học thần kinh và tâm lý xã hội giả định góp phần vào sự phát triển và duy trì tình trạng đau mạn tính, bao gồm các yếu tố nguy cơ và bảo vệ. Các ví dụ bao gồm nhạy cảm hoá trung ương, giảm ức chế truyền xuống và khuếch đại cảm giác thân thể. |
AAPT do đó phân nhóm các tình trạng đau mạn tính theo hệ thống cơ quan và cấu trúc giải phẫu, phân biệt đau thần kinh trung ương và ngoại biên, đau cơ xương, đau cột sống, đau mặt miệng và đau đầu, và đau bụng/chậu/niệu dục. Bởi vì một số loại đau mạn tính không thể bao gồm trong một nhóm, có một một phân nhóm bổ sung đau liên liên quan đến bệnh không được phân loại ở nơi khác bao gồm đau liên quan đến ung thư và một số bệnh khác như tế bào hình liềm … Một lưu lý là các loại đau đầu bị loại khỏi AAPT do Phân loại Quốc tế Các rối loạn Đau đầu (ICHD) đã là một phân loại hệ thống, giá trị, được sử dụng phổ biến cho chẩn đoán các tình trnagj này.
Bảng 3. Phân loại Đau mạn tính ACTTION – Hiệp hội Đau Mỹ (AAPT)
| Hệ thần kinh ngoại biên | Hội chứng đau vùng phức tạp (CRPS) Bệnh thần kinh ngoại biên gây đau liên quan đến bệnh tiểu đường, rối loạn dung nạp glucose và HIV Đau thần kinh sau zona Đau thần kinh sau chấn thương, bao gồm đau mạn tính sau phẫu thuật Đau dây thần kinh sinh ba |
| Hệ thần kinh trung ương | Đau liên quan đến bệnh xơ cứng rải rác Đau sau đột quỵ Đau do chấn thương tủy sống |
| Đau cột sống | Đau thắt lưng mạn tính cơ xương khớp trục Bệnh lý rễ thắt lưng cùng mạn tính |
| Đau cơ xương khớp | Đau xơ cơ và đau cơ cân và đau lan rộng Bệnh gút Thoái hoá khớp Viêm khớp dạng thấp Bệnh khớp cột sống |
| Đau đầu và mặt miệng | Các Rối loạn đau đầu (xem Phân loại Quốc tế về Rối loạn Đau đầu) Các hội chứng khớp thái dương hàm |
| Đau bụng, vùng chậu và niệu dục | Viêm bàng quang kẽ Hội chứng ruột kích thích Đau âm hộ (Vulvodynia) |
| Các tình trạng đau liên quan đến bệnh không được phân loại ở những nơi khác | Đau liên quan đến ung thư: đau xương do ung thư, bệnh thần kinh ngoại biên do hóa trị liệu và đau do ung thư tuyến tụy Đau liên quan đến bệnh hồng cầu hình liềm |
Phân loại đau mạn tính của tổ chức y tế thế giới
Gần đây, Tổ chức Y tế thế giới phối hợp với IASP đề xuất một phân loại đau mạn tính để đưa vào ICD -11 và mong muốn áp dụng từ 2022.
Phân loại đau mạn tính nằm trong phần MG30 của Chương 21: Các triệu chứng, dấu hiệu hoặc phát hiện lâm sàng. Nó tập hợp các mã liên quan để quản lý đau mạn tính ở một nơi , trong khi ở ICD-10 các mã này bị phân tán theo giải phẫu, nguyên nhân, hoặc các loại bệnh được xác định theo kiểu hình.
Phân loại mới định nghĩa đau mạn tính là đau dai dẳng hoặc tái phát trong ít nhất 3 tháng. Khoảng thời gian tối thiểu này là tuyệt đối nhưng phù hợp với giới hạn thời gian đối với các bệnh mạn tính khác và định nghĩa thông thường về đau mạn tính trong nhiều thử nghiệm lâm sàng và thống kê y tế.
Phân loại đau mạn tính theo ICD-11 bao gồm các nhóm:
- Đau nguyên phát (primary) mạn tính
- Đau thứ phát mạn tính
- Đau mạn tính liên quan đến ung thư
- Đau mạn tính sau phẫu thuật hoặc chấn thương
- Đau cơ xương khớp thứ phát mạn tính
- Đau tạng thứ phát mạn tính
- Đau bệnh lý thần kinh mạn tính
- Đau đầu hoặc mặt miệng thứ phát mạn tính
- Đau mạn tính, không xác định
Đau nguyên phát mạn tính được đặc trưng bởi khiếm khuyết chức năng hoặc cảm xúc đáng kể và được chẩn đoán độc lập với các thành phần tâm lý hoặc sinh học đã xác định. Ngược lại, đau không nguyên phát hay là đau thứ phát có một nguyên nhân nền tảng rõ ràng như là một bệnh lý, chấn thương hoặc tổn thương hoặc là do điều trị bệnh (như hoá trị, xạ trị).
Kết luận
Các chuyên gia về quản lý đau đã chứng kiến những tiến bộ nhanh chóng trong khoa học cơ bản và lĩnh vực lâm sàng của y học giảm đau trong vài thập kỷ qua. Nhiều thuật ngữ liên quan đến đau, từng là nguyên nhân chính gây nhầm lẫn, đã nhận được các định nghĩa rõ ràng, hỗ trợ giao tiếp hiệu quả giữa các nhà nghiên cứu và nhà lâm sàng. Hệ thống phân loại đau cần phản ánh sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế, tích hợp đa yếu tố và có giá trị tiên lượng. Bài viết điểm qua một số cách phân loại thông thường cũng như các hệ thống phân loại mới có thể bổ sung cho các hệ thống phân loại thông thường. Việc xem xét các hệ thống phân loại đau khác nhau cho thấy rằng phân loại đau toàn diện đòi hỏi các lượng giá đa yếu tố bao gồm các thành phần thể chất, tâm lý xã hội và hành vi .
Tài liệu tham khảo chính: Bonica’s management of pain. Jane C. Ballantyne, Scott M. Fishman, James P. Rathmell. 5th edition. Wolters Kluwer Health, 2019.