VẸO CỘT SỐNG

Cập nhật lần cuối vào 27/03/2023

Tên tiếng Anh: Scoliosis

Mã ICD 10: M41

• M41.0: Vẹo cột sống vô căn ở trẻ nhỏ (infanntile)
• M41.1. Vẹo cột sống vô căn ở trẻ thiếu niên (juvenile)
• M41.2. Các vẹo cột sống vô căn khác
• M41.4. Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ (neuromuscular)
• M41.5. Các vẹo cột sống thứ phát khác

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG THÂN MÌNH. PHẦN 1: XƯƠNG VÀ KHỚP

ĐẠI CƯƠNG 

Định nghĩa 

Vẹo cột sống là một biến dạng ba chiều của cột sống và thân mình, với các bất thường xảy ra ở:  

• mặt phẳng trán – có sự dịch chuyển sang bên của thân mình trên xương chậu 
• mặt phẳng đứng dọc – có một sự thay đổi trong cân bằng giữa các đường cong lõm/lồi
• mặt phẳng ngang – có sự xoay của đốt sống.

Ghi chú: Độ cong sang bên thường được xem là giới hạn giữa bình thường và vẹo cột sống khi đo bằng X quang thẳng là 10⁰. 

Phân Loại Vẹo Cột Sống. 

Theo nguyên nhân

• Bẩm sinh
• Thần kinh – cơ: Bại não, bại liệt, loạn dưỡng cơ, lệch chiều dài chi, trật khớp háng bẩm sinh,…
• Liên quan đến hội chứng Marfan’s, Ehler’s Danlos syndrome
• Vô căn (Idiopathic): chiếm 80% vẹo cột sống. Các đặc điểm của Vẹo cột sống vô căn:
  • Tỉ lệ hiện mắc ở trẻ 10-16 tuổi là 2 – 4%
  • Tỷ lệ gái/trai với đường cong nhỏ <10º là như nhau nhưng với đường cong >30º là 10:1
  • Vẹo cột sống có xu hướng tiến triển ở trẻ gái nhiều hơn (do đó trẻ gái vẹo cột sống có thể cần điều trị nhiều hơn)

Theo lứa tuổi

• ấu nhi: 0-3 tuổi (.5%)
• Thiếu nhi: 4-11 tuổi (10.5%)
• Vị thành niên: 10-17 tuổi (89%)
• Trưởng thành: >18 tuổi

Theo rối loạn cấu trúc

Vẹo cột sống cấu trúc 

• Cột sống bị cong về một phía không thể hồi phục được, đồng thời đốt sống cũng bị xoay theo trục (rotoscoliosis). 
• Khi trẻ cúi xuống sẽ làm nổi phía sau (phía lồi của đường cong) một cái bướu do các xương sườn phần ngực phía lồi xoay ra sau theo đốt sống. 
• Nguyên nhân: 75-80% không rõ nguyên nhân (vô căn), thường gặp ở bé gái trong độ tuổi phát triển xương. 
• Số còn lại là do những nguyên nhân về thần kinh-cơ-xương bẩm sinh hoặc mắc phải như: bại não, thoát vị tủy, bại liệt, tổn thương tủy sống do chấn thương, mất trương lực cơ bẩm sinh, đốt sống kém phát triển một bên, gãy xương, còi xương… 

Vẹo cột sống không cấu trúc (còn gọi là vẹo cột sống chức năng) 

• Cột sống có khuynh hướng cong về một phía một cách tự nhiên, đường cong này có thể hồi phục được. 
• Cột sống không bị vặn cũng như không có những thay đổi về cấu trúc. 
• Đường cong biến mất khi: gập người về phía trước, chỉnh tư thế của hông và cột sống, khi bệnh nhân nằm. 
• Nguyên nhân: do tư thế sai, do chênh lệch chiều dài chi (chân ngắn – chân dài), liệt không đồng đều cơ lưng… 

Mô tả đường cong 

• Vị trí: có thể ở vùng cổ, ngực, thắt lưng. Thường gặp nhất ở vùng ngực. 
• Hình dạng: hình chữ C, hình chữ S (có đường cong bù). 
• Hướng của đường cong: được xác định bởi phía lồi. Ví dụ bệnh nhân vẹo cột sống phải thì đường cong lồi về phía phải và mặt lõm của đường cong ở bên trái người bệnh. 
• Đường cong chính và đường cong bù (trong vẹo cột sống hình chữ S):
  • Đường cong chính (đường cong nguyên thủy) thường xuất hiện ở vùng ngực và làm thay đổi cấu trúc cột sống. Thông thường đường cong chính nằm giữa T4-T12. 
  • Đường cong bù thường nhẹ hơn và hướng ngược lại, có thể ở phía trên hoặc dưới đường cong chính, và có thể mang tính cấu trúc hoặc không. 
• Khi độ cong của hai đường cong bằng nhau, ta có vẹo cột sống bù, hai vai đo được có độ cao bằng nhau. Khi độ cong của hai đường cong khác nhau, ta có vẹo cột sống mất bù, và hai vai lệch nhau. 
• Đỉnh đường cong: được xác định bởi đốt sống xa đường giữa thân nhất hay còn gọi là đốt sống đỉnh. 

LƯỢNG GIÁ VẸO CỘT SỐNG. 

Loại vẹo cột sống cần được theo dõi và điều trị kịp thời là vẹo cấu trúc xuất hiện trước tuổi xương ngừng lớn, tức là vẹo tự phát, vẹo do liệt, hoặc do một số bệnh lý khác. Đây là những loại vẹo tiến triển có thể khiến cho bệnh nhân bị giảm chức năng hô hấp, tuần hoàn và bị tàn phế suốt đời. Do vậy, cần phải tổ chức thăm khám định kỳ cho các em học sinh (khám sàng lọc). Người khám có thể là cô, thầy giáo đã được nhân viên y tế chỉ dẫn hoặc các y bác sĩ y tế học đường. Mỗi năm học sinh cần được khám ít nhất một lần trước khi nghỉ hè để có thể được điều trị trong dịp nghỉ hè (tốt nhất là 2 lần/năm). 

Khuyến cáo sàng lọc vẹo cột sống vô căn:

• Của Hiệp hội các Nhà Phẫu thuật Chỉnh hình Hoa kỳ:
  • sàng lọc trẻ gái vào tuổi 11 và 13;
  • sàng lọc trẻ trai vào tuổi 13 hoặc 14
• Của Hiệp hội Nhi khoa Hoa kỳ:
  • Sàng lọc vào tuổi 10, 12, 14 và 16

Hỏi bệnh 

Hỏi tuổi, tiền sử, bệnh sử (quá trình hình thành và tiến triển của vẹo cột sống), mức độ trưởng thành (ví dụ hành kinh…), có đau kèm theo hay không. 

Khám bệnh

Cần đánh giá trẻ ở tư thế bộc lộ áo quần. 

Nhìn (Đánh giá tư thế)

Quan sát trẻ ở tư thế đứng từ phía phía trước, phía sau và phía bên. Dùng dây dọi để kiểm tra xem cột sống có bị lệch không. Nếu vẹo cột sống, chúng ta có thể quan sát thấy những bất thường sau: 

• Hai vai chênh nhau, không cân xứng (vai bị nhô lên ở phía lồi của đường cong). 
• Bả vai nổi rõ và bị kéo nhẹ lên trên. 
• Tay phía bị sát vào thân hơn tay kia. 
• Lệch hông. 
• Cột sống vùng thắt lưng bị ưỡn ra. 

Vận động (Tính mềm dẻo của đường cong) 

Nếu có vẹo cột sống thì cần kiểm tra xem có những thay đổi về cấu trúc hay không: 

• Nghiêng người về hai bên: nếu không cân thì chứng tỏ đã có những thay đổi về cấu trúc ở cột sống. 
• Cúi người: xem cột sống có thẳng hay không và phát hiện xương xườn bị biến dạng. Nếu có thay đổi về cấu trúc, chúng ta sẽ thấy xương sườn bị nhô lên thành một khối ở phía lồi của đường cong khi trẻ cúi người ra trước (Adam test). 

Cơ lực (Đánh giá sức mạnh cơ) 

• Các cơ ở phía lồi của đường cong thường bị yếu (do bị kéo dài). 
• Các cơ bụng, duỗi lưng cũng bị yếu. 

Một số đánh giá khác 

• Khả năng thăng bằng 
• Đo chiều dài hai chi dưới 

Cận lâm sàng

Xét nghiệm hình ảnh 

• Chụp X quang thẳng, nghiêng từ chẩm đến xương cụt nhằm xác định vị trí và mức độ vẹo cột sống (đo góc Cobb). 

• X quang Xương chậu đánh giá mức độ trưởng thành của xương (Phân độ Risser):
  • Risser độ 0: không có sự cốt hóa apophysis xương chậu;
  • Risser độ 1: sự cốt hóa của 25% ngoài, thấy ở tiền dậy thì hoặc dậy thì giai đoạn sớm; 
  • Risser 2: sự cốt hóa 50% apophysis xương chậu, được thấy ngay trước hoặc trong giai đoạn đột phát chiều cao (growth spurt); 
  • Risser 3: sự cốt hóa 75%, chứng tỏ tăng trưởng thấp; 
  • Risser 4: cốt hoá 100%, chưa dính với mào chậu, chứng tỏ tăng trưởng thấp
  • mào chậu chưa có sự hàn với xương chậu; và 
  • Risser 5: apophysis xương chậu dính vào mào chậu, chứng tỏ ngừng tăng trưởng

• CT cột sống để đánh giá chi tiết hơn khi quyết định phẫu thuật (dựng hình 3 D cột sống)
• MRI nếu có tổn thương thần kinh (trẻ nhỏ)

Thăm dò chức năng hô hấp 

• Bệnh nhân bị vẹo cột sống nặng thì dung tích sống và dung tích phổi toàn bộ giảm. 

Lượng giá 

• Trong các trẻ vị thành niên được chẩn đoán vẹo cột sống, chỉ 10% có đường cong tiến triển đòi hỏi can thiệp y học
• Ba yếu tố chính xác định tiến triển của đường cong là:
  1. Giới tính
  2. khả năng tăng trưởng tương lai (nghĩa là độ trưởng thành của xương)
  3. độ lớn của đường cong vào lúc chẩn đoán

Lượng loại và mức độ vẹo cột sống:

• Dựa vào lâm sàng: Đánh giá vẹo cột sống cấu trúc hay không, vị trí, loại hình đường cong, sơ lược mức độ. 
• Dựa vào X quang: Đánh giá mức độ vẹo cột sống theo phương pháp Cobb :
  • Vẹo nhẹ: cong dưới 20 ⁰ (cong dưới 10⁰ vẫn được xem là ở phạm vi bình thường chưa cần phải điều trị). 
  • Vẹo trung bình: cong từ 20⁰ đến 40-50⁰. Vẹo trung bình thường kèm theo những thay đổi ban đầu về cấu trúc của đốt sống và xương sườn. 
  • Vẹo nặng: >40-50⁰. Hậu quả có thể gây đau và thoái hóa cột sống về sau, giảm chức năng tim phổi và tuổi thọ. 

• Đường cong < 30 º vào tuổi trưởng thành xương ít khi tiến triển
• Đường cong >50 º vào tuổi trưởng thành xương sẽ tăng 1º mỗi năm
• Hậu quả lên chức năng tim phổi xuất hiện khi đường cong càng lớn, khi đường cong >100 º

Lượng giá mức độ tiến triển/sự trưởng thành xương

• Dựa vào lâm sàng: lứa tuổi (nhỏ), độ dậy thì (hành kinh, phân độ Tanner)

Tanner giai đoạn 2-3 (ngay sau bắt đầu dậy thì) là các giai đoạn tiến triển vẹo cột sống tối đa

• Dựa vào X quang: Phân độ Risser

XỬ TRÍ VẸO CỘT SỐNG 

Khi nghi ngờ vẹo cột sống, trẻ cần được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa xương khớp để được đánh giá toàn vẹn. 

Nếu vẹo cột sống được phát hiện sớm trước khi trẻ đạt đến tuổi phát triển hệ xương đầy đủ thì có thể không cần mổ vẫn có thể điều trị được vẹo cột sống nhẹ hay trung bình. Mục đích điều trị là làm sao để trẻ bị vẹo có cột sống phát triển và càng thẳng, càng ổn định càng tốt. Điều trị kịp thời sẽ ngăn ngừa hoặc làm giảm quá trình biến dạng và trong một số trường hợp phần nào chỉnh sửa cả những biến dạng đã hình thành. 

Nguyên tắc điều trị 

• Điều trị càng sớm càng tốt. 
• Theo dõi thường xuyên, định kỳ. 
• Phương pháp điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân, mức độ và vị trí vẹo cột sống, vẹo cột sống cố định hay không, tuổi phát hiện, sự trưởng thành của xương, tốc độ tiến triển. 

Điều trị vẹo cột sống không cấu trúc 

Xác định và điều trị nguyên nhân. Ví dụ: với vẹo cột sống do chân cao-chân thấp thì có thể điều chỉnh độ cao của đế giày, dép.

Điều trị vẹo cột sống cấu trúc 

Trường hợp vẹo cột sống <20⁰ 

Theo dõi thường xuyên, đánh giá định kỳ mỗi 3-6 tháng (lâm sàng và X quang). Nếu thấy tốc độ đường cong tiến triển nhanh thì tiên lượng kém, có thể cần phải dùng nẹp hay phẫu thuật. Nếu đường cong không tiến triển sau 2-3 tháng thì tiên lượng tốt. 

Trường hợp vẹo cột sống 20-40⁰ 

Mang áo nẹp (cổ) ngực- thắt lưng- cùng: 

Nhằm ngăn ngừa vẹo tăng thêm đồng thời có tác dụng nắn chỉnh lâu dài. Tuy nhiên, bệnh nhi thường ít tuân thủ đúng thời gian mang áo nẹp. Nói chung, bệnh nhi thường chỉ đeo khoảng 65% thời gian chỉ định (DiRaimondo, 1988). Thường mang cho đến khi bệnh nhân đạt Risser độ 4 hoặc 5.

Tác dụng của áo nẹp:

• 74% làm ngừng tiến triển đường cong (không mang nẹp 34% ngừng tiến triển).
• Với đường cong 20 º – 29 º chỉ có 40% bệnh nhi mang áo nẹp cuối cùng cần phải phẫu thuật, so với 68% ở những trẻ không mang nẹp.

Một số loại nẹp:

• Nẹp Milwaukee: loại nẹp này bó sát vào người, bao gồm các khung kim loại được gắn với đai chậu bằng nhựa, một vòng cổ bằng kim loại, cùng một cái đỡ cằm, dành cho vẹo cột sống ngực cao.
• Nẹp nhựa Boston: là nẹp (khuôn) nhựa giống một áo jacket ôm lấy thân từ hố nách xuống hông và bệnh nhân vẫn có thể mặc áo bình thường bên ngoài. Áp dụng cho những trường hợp vẹo cột sống ngực – thắt lưng dưới T8. 
• Nẹp Cheneau, Wilmington, Kalibis …

Kích thích điện: 

Phương pháp này ít được áp dụng. Các điện cực được đặt ở ở trên các xương sườn phía lồi của đường cong sẽ kích thích co các cơ thân mình phía lồi của đường cong, làm các xương sườn kéo lại gần nhau, tạo một lực làm thẳng đường cong. Hiệu quả của phương pháp này vẫn còn chưa được nghiên cứu kỹ. 

Trường hợp vẹo cột sống >40-50⁰ 

Có chỉ định phẫu thuật nối khớp các đốt sống bị ảnh hưởng. Phẫu thuật này tương đối phức tạp và tốn kém, chỉ được tiến hành ở những trung tâm lớn, có trang thiết bị hiện đại và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Do sự tiến bộ của hồi sức trong và sau mổ và cải tiến của các dụng cụ nắn chỉnh cột sống mà tỷ lệ tử vong do phẫu thuật đã giảm đáng kể. 

• Đường cong >40 º ở trẻ đang phát triển (Risser độ 0 -1 ở trẻ gái và Risser 2 – 3 ở trẻ trai) đòi hỏi phẫu thuật
• Bệnh nhân trưởng thành xương có thể được quan sát cho đến khi đường cong đạt 50 º
• Đường cong vùng ngực: tốt nhất là làm dính cột sống phía sau
• Đường cong ngực- thắt lưng và thắt lưng: làm dính cột sống phía trước

Tập luyện 

Tập luyện đơn thuần không (hoặc rất khó) có tác dụng làm giảm đường cong hay làm chậm tiến triển bệnh. Tác dụng chủ yếu của tập luyện là trợ giúp cho chương trình đeo áo nẹp và/ hoặc chuẩn bị trước phẫu thuật, giúp giảm đau, duy trì hoặc gia tăng tầm vận động, cải thiện cơ lực, gia tăng khả năng hô hấp. 

Những bài tập thường được sử dụng trong vẹo cột sống là: 

Các bài tập kéo dãn: 

• Kéo dãn các tổ chức bị cứng ở phía lõm của đường cong.  
• Bài tập kéo dài thân như bài tập đứng với tay lên tường hoặc treo tay lên xà. 

Các bài tập làm mạnh cơ: 

• Bài tập làm mạnh cơ bụng 
• Bài tập làm mạnh cơ lưng 
• Bài tập làm mạnh cơ thân phía lồi của đường cong. 

Các bài tập hít thở sâu nhằm cải thiện chức năng hô hấp. 

• Những bài tập đề nghị bao gồm những bài tập thở hoành và hít thở sâu. 

XEM THÊM: MỘT SỐ BÀI TẬP CHO BỆNH NHÂN VẸO CỘT SỐNG

KẾT LUẬN 

Vẹo cột sống là một biến dạng tương đối thường gặp ở lứa tuổi học đường, nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ để lại cho trẻ nhiều di chứng, ảnh hưởng không những đến chức năng mà cả khía cạnh tâm lý-xã hội (thẩm mỹ). Phát triển hệ thống chăm sóc y tế học đường tốt có vai trò quyết định trong việc phát hiện sớm vẹo cột sống khi chúng còn nhẹ nhằm ngăn ngừa biến dạng tiến triển, đồng thời quan trọng hơn là giáo dục tư thế đúng trong học tập, tránh những sai lệch tư thế không thể phục hồi được.

Chỉnh sửa từ bài giảng của dành cho sinh viên y đa khoa và học viên SDH.

MinhDat Rehab