- Tên tiếng Anh: Proximal Humeral Fractures
- ICD10: S42.2
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Dịch tễ, nguyên nhân
- Hơn 3/4 số ca gãy xương này xảy ra sau ngã nhẹ tại nhà ở người cao tuổi có mật độ chất khoáng trong xương thấp (Court-Brown 2001). Phần còn lại được cho là do chấn thương năng lượng cao gặp ở những người trẻ tuổi.
- Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm 4% đến 5% tổng số ca gãy xương phải đến khoa cấp cứu (Horak 1975) và khoảng 5% số ca gãy xương liên quan đến xương tay chân (Court-Brown 2006, Lind 1989).
- Tỷ lệ nữ: nam từ 2 -3/1 (Court-Brown 2006, Lind 1989, Roux và cộng sự 2012).
Giải phẫu và phân loại
Phân loại phổ biến cho gãy đầu trên xương cánh tay giữa các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình là phân loại Neer vì hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị. Phân loại này được rút ra từ việc phân tích và quan sát phẫu thuật từ 300 ca gãy đầu trên xương cánh tay mà Charles Neer được điều trị tại Bệnh viện Chỉnh hình New York từ năm 1953 đến năm 1967 (Neer 1970).
Hệ thống phân loại dựa trên chia đầu trên xương cánh tay làm bốn phân đoạn chính bao gồm:
- củ bé (mấu động bé),
- củ lớn,
- chỏm (mặt khớp) và
- thân xương cánh tay (Hình 1).
Neer đặt gập góc 45 độ và hở di lệch 1 cm làm ngưỡng di lệch.
Phân loại Neer chia gãy đầu trên xương cánh tay làm gãy xương một mảnh, hai mảnh, ba mảnh và bốn mảnh.
- Gãy một mảnh bao gồm gãy không có mảnh nào bị di lệch bất kể số lượng đường gãy thực tế được nhìn thấy.
- Trong gãy hai mảnh, một mảnh bị di lệch theo các tiêu chuẩn đặt ra ở trên. Mảnh có thể bao gồm củ lớn, củ bé, hoặc mặt khớp của cổ giải phẫu hoặc cổ phẫu thuật.
- Trong gãy ba mảnh, củ bé hoặc củ lớn bị di lệch kèm theo di lệch của cổ phẫu thuật tạo nên biến dạng xoay.
- Gãy bốn mảnh xảy ra khi cả bốn mảnh đều thoả mãn các tiêu chuẩn về di lệch. Tổn thương này nặng và có tỷ lệ hoại tử vô mạch cao.
- Gần 80% gãy đầu trên xương cánh tay là gãy một mảnh; chúng thường là gãy vững, ổ gãy được giữ lại với nhau bằng bao khớp, chóp xoay và màng xương. Gãy xương ≥ 3 mảnh ít gặp.
Di lệch nếu có thường do co kéo các mảnh gãy bởi các cơ quanh vai:
- Mấu động lớn di lệch lên trên và ra sau do cơ trên gai và các cơ xoay ngoài
- Mấu động bé di lệch vào trong do cơ dưới vai
- Thân xương cánh tay bị cơ ngực lớn kéo vào trong.
Nguồn cung cấp máu cho chỏm xương cánh tay chủ yếu bởi động mạch mũ cánh tay trước và sau. Trước đây, động mạch mũ cánh tay trước được cho là nguồn cung cấp máu chính cho chỏm xương cánh tay (Gerber 1990), nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng động mạch mũ sau cung cấp 64% lượng máu (Hettrich 2010).
Cũng cần đánh giá dây thần kinh nách trong những chấn thương này. Dây thần kinh nách bắt nguồn bó sau của đám rối cánh tay trước cơ dưới vai. Dây thần kinh đi qua lỗ tứ giác cùng với động mạch và tĩnh mạch mũ cánh tay sau, chia thành nhánh trước, nhánh sau và nhánh khớp. Nhánh trước chạy quanh cổ phẫu thuật của xương cánh tay trên mặt dưới của cơ delta. Thần kinh có thể được đánh giá khi khám lâm sàng thông qua chức năng cơ delta và cảm giác trên mặt trước ngoài của vai còn nguyên vẹn.
Chẩn đoán và điều trị
Chẩn đoán
- Bệnh nhân thường đến khám với tay lành đỡ tay đau. Cảm giác đau ở vùng vai, tăng lên khi vận động và có dấu hiệu sưng nề vùng vai, bầm tím vùng mặt trong xương cánh tay, thành ngực.
- Tiêu chuẩn để đánh giá, thăm dò và chẩn đoán những gãy xương này là chụp X quang thông thường với ba góc chụp (phim thẳng, phim chếch (xoay 45 độ hay Grashey), và phim nách hoặc chữ Y).
- Trường hợp gãy phức tạp (mặt khớp, viền ổ chảo, gãy lún) có thể chụp CT để đánh giá đầy đủ hơn và lập kế hoạch trước phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa
- Các lựa chọn bao gồm điều trị bảo tồn không phẫu thuật, xuyên đinh qua da, mổ hở với cố định bên trong, đóng đinh nội tủy, thay khớp vai bán phần, toàn phần.
- Hầu hết gãy đầu trên xương cánh tay ở người cao tuổi là các chấn thương vững và có thể được điều trị thành công bằng các phương pháp không phẫu thuật (Maier 2012). Điều trị bảo tồn bao gồm ban đầu bất động bằng đai đỡ vai sau đó là phục hồi chức năng dần. Các chỉ định điều trị bảo tồn bao gồm gãy cổ phẫu thuật ít di lệch ít (một, hai và ba mảnh), gãy mấu động lớn di lệch dưới 5 mm và gãy xương ở bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật. Thời gian đeo đai đỡ vai từ 3 – 6 tuần.
- Điều trị phẫu thuật đối với gãy xương di lệch, không vững nên được thực hiện với tiếp cân ít xâm lấn nhất để chỉnh ổ gãy và cố định vững. Hiện nay, chỉnh ổ gãy với mổ hở và cố định trong là loại phẫu thuật tiêu chuẩn trong trường hợp gãy xương hai mảnh, ba mảnh và bốn mảnh ở bệnh nhân trẻ tuổi (Maier 2014).
- Các kết quả liên quan đến phẫu thuật thay khớp bán phần liên quan đến lành mấu động lớn ở vị trí giải phẫu để cho phép cơ chóp xoay hoạt động chức năng bình thường (Maier 2014).
Phục hồi chức năng
Phục hồi chức năng là một phần hết sức quan trọng trong điều trị các trường hợp gãy xương. Mục tiêu của điều trị bao gồm phòng ngừa teo cơ do không sử dụng, duy trì tầm vận động mà không làm di lệch xương gãy, tránh các bài tập tạo lại cơ chế chấn thương và can thiệp sớm để bắt đầu hồi phục thành công. Kết quả tốt nhất khi bệnh nhân tuân thủ một chương trình có hướng dẫn, thường được chia thành ba hoặc bốn giai đoạn.
Có một số chương trình tập luyện khác nhau nhưng hầu hết đều tuân theo các tiến trình tương tự với ban đầu là tầm vận động (ROM) thụ động, tiếp theo là ROM chủ động và kháng trở tăng tiến, và kết thúc bằng một chương trình kéo giãn và tập mạnh cơ nâng cao. Cần tránh bất động kéo dài vì đây là yếu tố chính dẫn đến cứng và giảm tầm vận động.
XEM MINH HOẠ CHƯƠNG TRÌNH TẬP LUYỆN (Rockwood 1990).
Lược dịch từ: Clinical orthopaedic rehabilitation : a team approach. Fourth edition. Charles E. Giangarra, Robert C. Manske. .Philadelphia, PA : Elsevier, [2018]