Minh, một bé trai 12 tháng tuổi, không thể ngồi dậy được vì bị não úng thủy và trương lực cơ thân mình kém. Cháu chưa nói được. Cháu có thể di chuyển cánh tay của mình nhưng không thể với tay và nắm lấy đồ vật. Thỉnh thoảng bé mỉm cười và cười ra tiếng. Thị lực của bé kém. Sau khi đặt cháu đúng tư thế, KTV đặt một công tắc thủy ngân (loại công tắc có dung dịch thuỷ ngân để bật tắt, chỉ cần thay đổi vị trí phù hợp là bật/tắt, ND) gắn với đèn pin trên cánh tay của em. Khi Minh giơ cánh tay lên, đèn pin bật sáng và chiếu vào mặt bé. Minh giơ cánh tay lên ngay sau khi công tắc được đặt trên cánh tay và mỉm cười khi đèn pin chiếu vào mặt mình. Bé hạ tay xuống và đèn tắt. Minh cười ra vẻ vui thích. Bé lặp lại hoạt động này nhiều lần. Rõ ràng là cháu nhận ra mình đang kiểm soát ánh sáng. Mẹ của bé rơm rớm nước mắt. Cô ấy quay sang KTV và nói, “Cháu đang chơi.”
KTV đã thay đổi nhận thức của gia đình này về Minh bằng cách cho họ thấy khả năng chơi của cháu, đây vừa là một công cụ mạnh mẽ vừa là kết quả quan trọng trong HĐTL bằng cách tăng cường sự tham gia và tương tác xã hội của em.
KTV làm việc với các gia đình, thầy cô giáo và các chuyên gia khác để cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ và gia đình của trẻ. Chơi rất quan trọng đối với sự phát triển của trẻ và là kết quả quan trọng của can thiệp. KTV sử dụng trò chơi có thể phải gặp trường hợp cha mẹ và các chuyên gia không xem trọng trò chơi. Cần thảo luận với cha mẹ trẻ ngay từ đầu của quá trình can thiệp, giáo dục họ về tầm quan trọng của chơi trong các buổi trị liệu. KTV thảo luận với phụ huynh về buổi tập diễn ra như thế nào và tiến độ đạt được đối với các mục tiêu. Cần giáo dục cha mẹ về mục đích sử dụng chơi và mối tương quan của chơi với sự phát triển, phát triển kỹ năng xã hội, tham gia vào các hoạt động có ý nghĩa.
Để thúc đẩy chơi và vui đùa, các hoạt động được khuyến nghị cho gia đình nên được giới hạn ở những hoạt động vui vẻ và không gây nguy hiểm cho trẻ. Trẻ có thể tham gia vào các hoạt động mà chúng có thể thể hiện những khả năng nhất định cho cha mẹ xem. Đây là động lực cho cả trẻ và cha mẹ. KTV đánh giá vai trò của chơi trong cuộc sống của trẻ và cung cấp cho trẻ phương tiện để vui chơi.
HỘP 1. CÁC NGUYÊN TẮC CỦA THIẾT KẾ PHỔ QUÁT
Sử dụng bình đẳng
Thiết kế hữu ích và có thể áp dụng được cho những cá nhân có mức độ khả năng khác nhau
Sử dụng linh hoạt
Thiết kế phù hợp với nhiều sở thích và khả năng cá nhân
Sử dụng đơn giản và dễ hiểu
Việc sử dụng thiết kế dễ hiểu, bất kể kinh nghiệm, kiến thức, kỹ năng ngôn ngữ hay mức độ tập trung hiện tại của người dùng.
Thông tin cảm nhận được
Thiết kế truyền đạt thông tin cần thiết cho người dùng một cách hiệu quả, bất kể điều kiện xung quanh hay khả năng về cảm giác của người dùng.
Giảm thiểu nguy cơ sai lầm (Tolerance for error)
Thiết kế giảm thiểu các mối nguy hiểm và tác động xấu của hành động vô tình hoặc ngoài ý muốn
Cần ít cố gắng thể chất
Thiết kế có thể được sử dụng một cách hiệu quả và thoải mái, ít gây mệt.
Kích thước và không gian để tiếp cận và sử dụng
Kích thước và không gian phù hợp được cung cấp để tiếp cận, thao tác và sử dụng bất kể kích thước, tư thế, khả năng di chuyển của người sử dụng.
Theo: The principles of universal design, Version 2.0, Raleigh, NC: North Carolina State University.
Kinh nghiệm lâm sàng. Quan sát vận động của trẻ khi quyết định vị trí đặt một công tắc. Đặt công tắc ở nơi trẻ có thể kích hoạt nó bằng cách sử dụng các mẫu chuyển động mà trẻ sử dụng một cách tự động. Điều này thúc đẩy việc chơi và cung cấp cho trẻ khả năng kiểm soát và thành công ngay lập tức với hoạt động này.
CHƠI NHƯ MỘT CÔNG CỤ (PLAY AS A TOOL)
Chơi thường được sử dụng như một công cụ để tăng cường phát triển kỹ năng. Hoạt động trị liệu được thiết kế xung quanh các hoạt động vui chơi giúp tăng cường các kỹ năng như sức mạnh cơ, lập kế hoạch vận động, giải quyết vấn đề, cầm nắm và viết, những kỹ năng cần thiết để trẻ hoạt động chức năng. Sử dụng chơi như một công cụ để cải thiện khả năng hoạt động của trẻ có nhiều ưu điểm. Trẻ thường hợp tác và sẵn sàng tham gia chơi. Hầu hết các mục tiêu có thể được giải quyết trong một buổi chơi vì chơi bao gồm nhiều hoạt động khác nhau.
Cần phải đảm bảo các đặc điểm của trò chơi (nghĩa là động lực nội tại, kiểm soát bên trong và tạm xa lánh thực tế) khi chơi được sử dụng như là một công cụ để cải thiện các kỹ năng của trẻ. Những đặc điểm này xảy ra trong khuôn khổ của bối cảnh chơi. KTV sắp xếp môi trường để trẻ có thể chọn các hoạt động giúp đạt được mục tiêu của chúng trong khi vui chơi. KTV cho phép đứa trẻ trêu chọc, nghịch ngợm và đối mặt với thử thách. KTV cho phép trẻ tham gia và lôi cuốn vào việc cho và nhận trong một cuộc trao đổi xã hội.
Làm cho các buổi trị liệu trở nên thú vị thông qua trò chơi không phải lúc nào cũng dễ dàng. KTV thiết lập một môi trường để khuyến khích trẻ lựa chọn các hoạt động thúc đẩy các mục tiêu trị liệu. Đây được xem là nghệ thuật trị liệu. KTV đặt ra thử thách vừa phải, không quá khó cũng không quá dễ. KTV phải biết điểm mạnh và điểm yếu của trẻ để thực hiện điều này một cách hiệu quả. Một số trẻ có tính tranh đua và thích những trò chơi như vậy. Những trẻ khác sợ thất bại và có thể dễ dàng bị đe dọa bởi các trò chơi cạnh tranh. Một số trẻ thích chơi đùa thô bạo, một số khác thì không. Làm cho buổi trị liệu trở nên thú vị có nghĩa là quan sát các tín hiệu nhỏ nhặt tinh vi của trẻ và điều chỉnh buổi trị liệu một cách tự nhiên để duy trì mức độ hào hứng và động lực. (Hình 1 cho thấy trẻ em trong một buổi chơi đã được thiết lập để khuyến khích chơi.)
Hình 1. Trẻ tương tác với nhau trong một buổi chơi hoạt động trị liệu. Sự tham gia xã hội (nghĩa là với các người khác) là một phần quan trọng của chơi. Thiết lập môi trường để tạo điều kiện cho các tương tác xã hội giúp trẻ tương tác một cách tự nhiên.
Một môi trường an toàn về thể chất và cảm xúc cho phép trẻ cảm thấy đang kiểm soát. KTV thiết kế các hoạt động nhằm vào các kỹ năng cụ thể. Trẻ chỉ biết rằng hoạt động này rất vui. Thông thường, KTV có thể cần phải thay đổi cách thức thực hiện nhiệm vụ một cách kín đáo để nhận được lợi ích tối đa từ hoạt động đó. Điều này phải được thực hiện một cách vui vẻ để giữ nhịp độ của hoạt động chơi. Đôi khi việc thực hành một kỹ năng được ưu tiên hơn việc chơi.
Hình 2. Môi trường chơi giúp trẻ khám phá các đồ chơi. Đứa trẻ này quyết định lái chiếc xe tải (mặc dù đây không phải là cách đồ chơi được dự định sử dụng; nhà trị liệu cho phép trẻ tiếp tục để khuyến khích sự sáng tạo).
Một yếu tố quan trọng của chơi là các hoạt động tự do không áp đặt quy tắc. Điều này không có nghĩa là không có các quy tắc trong các hoạt động vui chơi nhưng chúng có thể thương lượng được. Trẻ có thể tạo ra các quy tắc mới và thay đổi chúng trong khi chơi. KTV cung cấp đủ quy tắc để trẻ cảm thấy yên tâm và an toàn, không áp đặt quá nhiều khiến trẻ không cảm thấy tự do khi chơi. Cả trẻ và nhà trị liệu đều phải có quyền tự do thay đổi hoạt động. Do đó, nếu một đứa trẻ đang thực hiện một hoạt động không thúc đẩy các mục tiêu trị liệu, KTV có thể thay đổi thử thách. Điều này được minh họa trong một buổi trị liệu thử thách khả năng giữ thăng bằng của đứa trẻ.
Kinh nghiệm lâm sàng. Nhiều đồ gia dụng có thể là các đồ chơi mới lạ cho phòng tập và gia đình. Nồi và chảo có thể là đồ đựng, nhạc cụ hay thậm chí là mũ. Chúng khuyến khích chơi giả vờ. Hộp bìa cứng, giỏ xách có thể được sử dụng cho nhiều hoạt động vui chơi khác nhau.
Nghiên cứu trường hợp
Bình đang quỳ trên một chiếc xích đu và đẩy nó về phía trước và phía sau. KTV tăng mức độ kỹ năng cần thiết bằng cách nói, “Ồ, các tiểu hành tinh đến đây” và ném những quả bóng lớn vào dưới xích đu. Bình nhìn KTV, mỉm cười và nói: “Ối, cô không công bằng gì cả. Cháu không biết hành tinh sẽ đến”. KTV trả lời: “Các tiểu hành tinh này không biết đến từ đâu! May thay, cháu là Siêu nhân và có thể cháu đang ở trên tàu vũ trụ!”. Các thay đổi được thực hiện một cách khéo léo để buổi tập vẫn vui vẻ.
Kinh nghiệm lâm sàng. Trẻ em thích đu. Hãy nhớ rằng xích đu không chỉ dành cho trẻ em bị rối loạn chức năng tích hợp cảm giác. Nhiều trẻ em nhận được lợi ích từ những cảm giác và chuyển động đi kèm với lắc lư.
Trẻ có thể tưởng tượng một buổi trị liệu giống như một chuyến đi trên tàu vũ trụ, một cuộc thi Olympic, một chuyến thám hiểm dưới biển, một cuộc leo núi hoặc một dạo chơi thoải mái trong con hẻm. Thông qua trò chơi giả vờ, đứa trẻ có được các kỹ năng về trí tưởng tượng, diễn đạt bằng lời nói và giao tiếp. Có thể và nên sử dụng các trang bị để thúc đẩy khả năng làm chủ và tạo điều kiện cho điều mới lạ. Trò chơi giả vờ cho phép KTV sử dụng cùng một dụng cụ theo nhiều cách khác nhau để khai thác trí tưởng tượng của trẻ. Trêu chọc, pha trò và nghịch ngợm là một phần của trò chơi. Đứa trẻ có thể ném một quả bóng mềm trúng đầu KTV như để trêu. Trẻ em có thể nói đùa rằng KTV không thể thực hiện một kỹ năng. Trẻ em phát triển khiếu hài hước trong khi chơi.
Vui chơi cung cấp một công cụ tuyệt vời để can thiệp khi được sử dụng đúng cách vì trẻ có nhiều động lực tham gia.
Nghiên cứu trường hợp
Lan là một bé gái 2 tuổi bị liệt nửa người bên phải. Bé sống với hai anh trai 8 và 9 tuổi và bố mẹ. Lan đi nhà trẻ hàng ngày. Cháu nhận các dịch vụ HĐTL mỗi tuần 1 giờ. Cha mẹ trẻ báo cáo rằng trẻ không chơi tốt với những trẻ khác. Bé chộp lấy đồ chơi của bạn, đẩy các bạn và la hét như một cách để đáp ứng nhu cầu của mình. Cháu không thích bị chạm vào phía bên phải của mình và ít chịu trọng lượng ở bên đó. Lan gặp khó khăn khi tham gia các hoạt động vui chơi. Cháu la hét và khóc khi KTV chạm vào cánh tay phải của bé. Cháu không bắt đầu trò chơi. Lan biểu hiện giảm tầm vận động chủ động ở cánh tay phải.
KTV thiết kế một can thiệp bao gồm trò chơi để tăng khả năng sử dụng nửa người bên phải của Lan. KTV xem xét tuổi của Lan khi lựa chọn các hoạt động vui chơi. Theo Parten, trẻ 2 tuổi thường tham gia chơi một mình nhưng cố gắng tương tác với những trẻ khác. KTV ghi nhận rằng trẻ 2 tuổi thích các trò chơi cảm giác như chơi với cát, chơi với nước, đất nặn…. Chúng cũng thích những đồ chơi có thể thao tác điều khiển được như Lego, đồ chơi bật lên, các hình khối và đồ chơi vận động thô như bóng, đồ chơi cưỡi ngựa và xích đu.
Cần phải xem xét tuổi và giới tính của trẻ, bối cảnh và mối quan tâm của cha mẹ khi viết các mục đích và mục tiêu HĐTL. KTV xem xét khả năng thể chất của trẻ và các yếu tố cản trở khả năng chơi của trẻ. Lan bị tăng nhạy cảm phía bên phải. Bé không chịu trọng lượng ở phía bên phải. Xem xét những hạn chế của Lan và mục tiêu dài hạn là trẻ sẽ sử dụng bàn tay phải của cháu một cách tự nhiên cho các hoạt động hàng ngày, các mục tiêu trị liệu của Lan bao gồm:
1. Trẻ sẽ tự vươn tay chạm các đồ vật đặt trên đầu bằng tay phải của mình, ít nhất năm lần trong một buổi trị liệu kéo dài 45 phút.
2. Lan sẽ bắt một quả bóng 50 cm được ném thấp từ khoảng cách 0,5 m với hai tay, ít nhất ba lần trong một buổi tập 45 phút.
3. Trẻ sẽ đi trên một bề mặt bằng phẳng ít nhất 3 m trong khi đẩy một món đồ chơi đẩy, chẳng hạn như xe đẩy hàng với cả hai tay.
4. Lan sẽ dùng cả hai tay để tách các đồ vật nhỏ, chẳng hạn như hạt nhựa, 75% cơ hội thành công mà không tỏ dấu hiệu thất vọng.
KTV thiết kế các hoạt động vui chơi kết hợp việc sử dụng bên phải của Lan. Trẻ chơi các trò chơi lăn một quả bóng lớn, đua xe cút kít và leo thang. Cháu chơi tách các hạt nhựa ra, mặc quần áo cho búp bê, đổ cát và nước vào thùng chứa, và làm hoa giấy từ giấy báo. Tất cả những hoạt động này đều yêu cầu Lan sử dụng cả hai tay. KTV sắp xếp các hoạt động theo cách mà Lan thành công. KTV thường xuyên hỗ trợ tận tay cho Lan. Cô quan sát tín hiệu từ Lan khi đặt tay lên cánh tay của bé. KTV sử dụng sự hài hước và tiếng cười để giữ cho buổi tập luôn vui vẻ. Sự can thiệp tập trung vào việc giữ cho bầu không khí vui vẻ đồng thời tăng khả năng sử dụng cánh tay phải của Lan. Trọng tâm của buổi can thiệp là thúc đẩy phát triển kỹ năng sử dụng hai tay. KTV trợ giúp Lan sử dụng tay phải của cháu trong khi chơi.
Hộp 2 ví dụ các mục tiêu mẫu liên quan đến sử dụng chơi như một công cụ để can thiệp trong HĐTL.
HỘP 2. MỘT SỐ MỤC TIÊU MẪU KHI CHƠI LÀ CÔNG CỤ CHO CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU
• Trẻ sẽ bắt một vật lớn chẳng hạn như quả bóng bằng cả hai tay, ít nhất năm lần, khi vật đó được ném thẳng về phía trẻ từ khoảng cách 1 m. • Trẻ sẽ sử dụng một cái kẹp để nhặt 10 đồ vật nhỏ, để sử dụng trong các hoạt động hàng ngày. • Trẻ sẽ đạp xe theo đường thẳng ít nhất 20 m mà không bị ngã. • Trẻ sẽ ném vào rổ ít nhất 3 trong 10 lần ném từ vạch ném. • Trẻ sẽ mặc và cài khuy áo sơ mi.
Kinh nghiệm lâm sàng. Trẻ em thích các gói nhỏ. Bọc những món đồ nhỏ trong những chiếc hộp nhỏ và để cho trẻ mở chúng ra để cải thiện các kỹ năng vận động tinh thông qua chơi. Yêu cầu trẻ chuẩn bị những điều bất ngờ cho những đứa trẻ khác như một cách thú vị để cải thiện kỹ năng bàn tay.
Bảng 1 Một số đồ chơi liên quan đến sự phát triển của các yếu tố khách hàng cụ thể. Trường hợp của Lan chứng minh việc sử dụng trò chơi như một công cụ để cải thiện các kỹ năng thể chất của trẻ. KTV sử dụng các hoạt động vui chơi để tăng khả năng sử dụng tay bên phải của trẻ.
Yếu tố khách hàng
Các đồ chơi và hoạt động
CHỨC NĂNG CẢM GIÁC (NHẬN BIẾT VÀ XỬ LÝ CẢM GIÁC)
Sờ chạm
Chơi với nước, cát, xoa bóp, đất nặn, bóng, miếng dán, các hạt đậu, các bảng sờ chạm, bàn chải …
BẢNG 1. Đồ chơi và các hoạt động vui chơi được thiết kế để nhắm đến các yếu tố khách hàng chọn lựa.
CHƠI NHƯ MỘT MỤC TIÊU (PLAY AS A GOAL)
KTV phải cẩn thận để tránh “dạy chơi”. Họ làm mẫu trò chơi, trau dồi các kỹ năng cần thiết để chơi và xếp đặt môi trường để tạo thuận cho trò chơi. KTV phải đảm bảo trò chơi được thú vị. Tăng cường các kỹ năng cần thiết để chơi là điều quan trọng và có lợi cho trẻ.
Cần phải duy trì chất lượng của trò chơi. Một đứa trẻ có các kỹ năng cần thiết để chơi nhưng không tham gia vào hoạt động chơi tự phát, xuất phát từ động lực bên trong sẽ có những nguy cơ trong quá trình phát triển. Những trẻ đó có thể giảm vui chơi mà sẽ ảnh hưởng đến các hoạt động ở trường, tại nhà và cộng đồng. Giảm vui chơi trong thời thơ ấu có thể cản trở khả năng của trẻ trong việc đạt được các kỹ năng cần thiết khi trưởng thành. Vì vậy, nhà trị liệu nên xem chơi như một mục tiêu trị liệu.
KTV nhấn mạnh cách trẻ tiếp cận các hoạt động và cách trẻ chơi khi chơi là mục tiêu của trị liệu. Ví dụ, khi trò chơi được xem như một mục tiêu trị liệu chứ không chỉ đơn thuần là một công cụ can thiệp, nhà trị liệu chú ý cách Lan tham gia trò chơi (xem Nghiên cứu trường hợp ở trên), không chỉ cách cháu sử dụng tay phải để thao tác với một món đồ chơi. Mục tiêu ngắn hạn để tăng khả năng chơi của Lan có thể là để bé bắt đầu chơi một cách tự nhiên với bạn cùng lứa ít nhất ba lần trong một buổi chơi có sự giám sát của người lớn. Hộp 3 chứa các mục tiêu mẫu khi trò chơi là mục tiêu (kết quả dự kiến) của can thiệp trong HĐTL.
HỘP 3 CÁC MỤC TIÊU MẪU KHI CHƠI HOẶC VUI CHƠI LÀ KẾT QUẢ DỰ KIẾN CỦA CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU
• Trẻ sẽ bắt đầu một hoạt động mới trong buổi chơi có người lớn giám sát. • Trẻ sẽ tham gia vào một hoạt động vui chơi (đang diễn ra) mà không làm gián đoạn nhóm trong một buổi chơi có sự giám sát của người lớn. • Trẻ sẽ chơi cùng một chủ đề chơi cơ bản trong ít nhất 15 phút, trong một buổi chơi có sự giám sát của người lớn. • Trẻ sẽ sử dụng một đồ vật theo cách khác lệ thường một cách phát ít nhất một lần trong một buổi chơi có sự giám sát của người lớn. • Trẻ sẽ chia sẻ đồ chơi với một trẻ khác (trao đổi đồ chơi ít nhất ba lần) trong một buổi chơi 15 phút.
Nghiên cứu trường hợp
Các buổi HĐTL của Lan bao gồm các bạn cùng lớp vì cháu cần hỗ trợ chơi với những trẻ khác. KTV thiết kế môi trường để khuyến khích Lan phản ứng với những thay đổi và tự mình hoạt động. Lan tham gia các hoạt động sử dụng hai tay như chơi với bóng, đua xe cút kít và leo thang. KTV tạo điều kiện cho Lan có thái độ vui vẻ trong khi cho phép cháu chọn các hoạt động và chọn cách thực hiện. KTV tạo thuận cho hoạt động chia sẻ, thương lượng và thay phiên nhau, đồng thời khuyến khích cha mẹ và và giáo viên của trẻ tạo điều kiện cho các kỹ năng chia sẻ, thương lượng và thay phiên nhau ở nhà và ở trường, từ đó tạo ra nhiều cơ hội để Lan cải thiện khả năng vui chơi của mình .
Kinh nghiệm lâm sàng. Mời một đứa trẻ khác hoặc KTV để giữ cho các buổi chơi trở nên thú vị. Đây là một cách tuyệt vời để học các hoạt động và phương pháp chơi mới.
Nghiên cứu trường hợp
Buổi tập thứ hai của Lan khác với buổi tập đầu tiên, nhắm mục tiêu vào việc sử dụng tay phải của cháu, ở chỗ giờ đây, trọng tâm là cả kỹ năng tương tác và vận động thay vì chỉ kỹ năng vận động. KTV chú ý đến khả năng của Lan trong việc tham gia vào hoạt động tự phát, chọn nhiều nhiệm vụ khác nhau, bắt đầu thay đổi và đọc các tín hiệu của các bạn chơi của cháu. Có thể ssr dụng Bài kiểm tra mức độ vui chơi (Test of Playfulness, ToP) như một khung để quan sát, đánh giá và ghi lại sự vui chơi.
Có thể sử dụng trò chơi vừa là công cụ trị liệu, vừa là mục tiêu của các buổi trị liệu. Trong trường hợp của Lan, trị liệu nhằm tăng cường sử dụng tay phải của trẻ cũng như cải thiện chơi là phù hợp. Điều này đòi hỏi kỹ năng của KTV, người phải được trẻ tin tưởng, và có thể đọc được các tín hiệu của trẻ để giữ cho trẻ tham gia lôi cuốn vào trò chơi.
Minh Dat Rehab. Lược dịch từ:Pediatric Skills for Occupational Therapy Assistants. 4th edition. Elservier. 2016.
Có sửa đổi, bổ sung.
