|
Hãy nghe bài viết
Getting your Trinity Audio player ready...
|
Cập nhật lần cuối vào 24/11/2023
Vừa rồi có một bạn đọc đặt câu hỏi cho PHCN Online, nội dung như sau:
“ … Tại sao có bệnh nhân cơ lực 2/5, 3/5 khi khám phản xạ Babinski lại không có phản ứng gì (không âm tính cũng không dương tính) mặc dù biết chắc chắn bệnh nhân có tổn thương neuron vận động trên?…”
Thật là một câu hỏi khá thú vị, và tôi muốn các bạn trả lời câu hỏi này, cũng như những câu hỏi tương tự một cách tự tin, thông qua câu chuyện về Dấu hiệu Kernig và Brudzinski.
Mục lục
CÂU CHUYỆN Dấu hiệu Kernig và Brudzinski
Viêm màng não là một tình trạng cấp cứu thường gặp đe dọa tính mạng, có thể do các tác nhân truyền nhiễm và không truyền nhiễm gây ra. Đánh giá nhanh chóng và chính xác bằng bệnh sử và khám lâm sàng rất hữu ích để hướng dẫn thăm dò cụ thể hơn và điều trị. Dấu hiệu Kernig, dấu hiệu Brudzinski và cứng cổ là các dấu hiệu chẩn đoán lâm sàng thường được sử dụng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ viêm màng não.
Dấu hiệu Kernig được Vladimir Mikhailovich Kernig (1840-1917), một bác sĩ người Latvia, đã mô tả đầu tiên. Ông đã quan sát thấy nhiều bệnh nhân bị viêm màng não bị hạn chế duỗi gối thụ động do co thắt các cơ hamstring, và công bố dấu hiệu này vào năm 1882 – 1884. Để gợi ra dấu hiệu Kernig, bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, háng và gối gập thành một góc 90 độ, sau đó người khám từ từ duỗi gối ra. Sự xuất hiện của lực cản hoặc đau khi duỗi gối của bệnh nhân vượt quá 135 độ tạo thành dấu hiệu Kernig dương tính [Hình 1a]. Kernig trong mô tả ban đầu của mình không xem đau là một thành phần bắt buộc của dấu hiệu; tuy nhiên, nhiều bác sĩ lâm sàng xem đau là một thành phần thiết yếu của dấu hiệu dương tính. Đây có thể là một phản ứng bảo vệ để phòng ngừa đau hoặc co thắt của các cơ hamstring do kéo căng các rễ thần kinh bị viêm và quá mẫn cảm.
Josef Brudzinski (1874-1917), một bác sĩ nhi khoa gốc Ba Lan vào đầu những năm 1908, đã mô tả dấu hiệu cổ Brudzinski. được thực hiện với. Để phát hiện dấu hiệu này, bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, người khám giữ một tay sau đầu bệnh nhân và tay kia đặt trên ngực để ngăn bệnh nhân nhấc người lên. Người khám sau đó gập cổ bệnh nhân thụ động bằng bàn tay sau đầu. Dấu hiệu Brudzinski dương tính khi bệnh nhân gập hai háng và gối phản xạ. [Hình 1b]. Cơ chế giải thích hiện tượng này là ở những bệnh nhân bị viêm màng não, gập cổ thụ động sẽ kéo căng rễ các thần kinh qua màng não bị viêm, dẫn đến đau và cử động gấp của chi dưới.
Brudzinski, trong bài viết của mình có tựa đề “Dấu hiệu mới của chi dưới trong bệnh viêm màng não ở trẻ em”, đã báo cáo độ nhạy của dấu hiệu Brudzinski và dấu hiệu Kernig tương ứng là 97% và 57%. Phần lớn bệnh nhân được mô tả trong tài liệu nghiên cứu ban đầu của Kernig và Brudzinski là trẻ em bị viêm màng não lao. Vì cơ chế hình thành các dấu hiệu Kernig và Brudzinski dựa trên tình trạng viêm màng não và rễ thần kinh nên mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm xảy ra trong viêm màng não do vi khuẩn có thể dẫn đến độ nhạy cao hơn của các dấu hiệu này.
Từ đó, hầu như mỗi chúng ta khi học đến hội chứng màng não, là học về các dấu hiệu Brudzinski và Kernig!
Tuy nhiên, các nghiên cứu về sau cho thấy rằng:
- Uchira và Tsukagoshi (1991) đã báo cáo độ nhạy đối với dấu hiệu Kernig chỉ là 9% và độ đặc hiệu là 100%. (Với dấu cứng cổ, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 15% và 100%).
- Thomas et al. (2002) phân tích 297 người lớn bị nghi ngờ viêm màng não, báo cáo độ nhạy 5% và độ đặc hiệu 95% đối với cả dấu hiệu Kernig và Brudzinski. Thomas và cộng sự. báo cáo rằng độ nhạy của các dấu hiệu màng não không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của bệnh ở bệnh nhân viêm màng não vừa hoặc nặng hoặc có bằng chứng vi sinh về nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. (Dấu hiệu có độ nhạy cao của kích thích màng não là jolt accentuation, xoay đầu theo hướng ngang 2 – 3 lần/giây gây kích thích tăng đau)
- Nghiên cứu của Gil Amarilyo ở trẻ em (trẻ em từ 2 tháng tuổi đến 16 tuổi) bị viêm màng não cho thấy dấu hiệu Kernig có độ nhạy 27%, độ đặc hiệu 87% và có giá trị tiên đoán dương tương đối cao 77%.
Từ những số liệu và nghiên cứu nêu trên, rõ ràng là cả hai dấu hiệu Kernig và Brudzinski đều không nhạy lắm trong việc phát hiện viêm màng não và do đó, khi các dấu hiệu này âm tính, không nên suy luận ra là không có bằng chứng về viêm màng não.
Mặc dù độ nhạy khá thấp nhưng độ đặc hiệu cao cho thấy nếu có dấu hiệu Kernig hoặc Brudzinski dương tính, thì có khả năng cao bị viêm màng não. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng giá trị độ đặc hiệu cao là do dấu hiệu Kernig và Brudzinski dương tính ít khi xuất hiện, chứ không phải phản ánh khả năng phân biệt của các dấu chỉ điểm này.
Vậy, độ nhạy và độ đặc hiệu của một nghiệm pháp, dấu hiệu, xét nghiệm là gì?
ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA MỘT NGHIỆM PHÁP, DẤU HIỆU, XÉT NGHIỆM …
Độ nhạy (sensibility)
Độ nhạy là khả năng bệnh nhân mắc bệnh có kết quả nghiệm pháp/xét nghiệm dương tính (tỷ lệ dương tính thật).
Vì vậy, một nghiệm pháp/xét nghiệm dương tính ở 8 trong số 10 bệnh nhân mắc bệnh có độ nhạy là 0,8 (cũng được biểu thị bằng 80%).
Độ nhạy thể hiện một nghiệm pháp/xét nghiệm phát hiện ra bệnh tốt như thế nào; một nghiệm pháp/xét nghiệm có độ nhạy thấp không xác định được nhiều bệnh nhân bị bệnh và một nghiệm pháp/xét nghiệm có độ nhạy cao rất hữu ích để loại trừ chẩn đoán khi kết quả âm tính. Độ nhạy là phần bù của tỷ lệ âm tính giả (tức là tỷ lệ âm tính giả cộng với độ nhạy = 100%).
Độ đặc hiệu (specificity)
Độ đặc hiệu là khả năng bệnh nhân không mắc bệnh có kết quả nghiệm pháp/xét nghiệm âm tính ở bệnh nhân không mắc bệnh (tỷ lệ âm tính thực).
Do vậy, một nghiệm pháp/xét nghiệm âm tính ở 9 trong số 10 bệnh nhân không mắc bệnh có độ đặc hiệu 0,9 (hoặc 90%).
Độ đặc hiệu thể hiện mức độ chính xác trong xác định bệnh của một nghiệm pháp/xét nghiệm vì các nghiệm pháp/xét nghiệm với độ đặc hiệu cao có tỷ lệ dương tính giả thấp. Một nghiệm pháp/xét nghiệm với độ đặc hiệu thấp sẽ làm chẩn đoán nhầm người không bệnh thành người bị bệnh. Đó là phần bù của tỷ lệ dương tính giả.
Các thuật ngữ độ nhạy, độ đặc hiệu được nhà thống kê sinh học người Mỹ, Jacob Yerushalmy giới thiệu vào năm 1947. Để khỏi gây rối, bài viết không giới thiệu thêm thuật ngữ các giá trị dự đoán dương tính (PPV) và giá trị dự đoán âm tính (NPV).
Lấy ví dụ chúng ta có một nghiệm pháp có độ nhạy là 60%, và độ đặc hiệu là 82% trong chẩn đoán bệnh A. Như vậy, nghiệm pháp này sẽ xác định chính xác 60% người có bệnh A, nhưng lại không xác định 40% còn lại. Nghiệm pháp này sẽ xác định chính xác 82% người không mắc bệnh A, nhưng nó cũng không xác định được 18% người không có bệnh, vì dấu hiệu dương tính giả.
Từ ví dụ này, chúng ta cũng hiểu rõ hơn giá trị không đáng kể của các dấu hiệu Kernig và Brudzinski, khi mà chúng có độ nhạy thấp.
XEM VIDEO:
TRỞ LẠI VỚI CÂU HỎI CỦA BẠN ĐỌC VÀ MỘT SỐ ĐỘ NHẠY/ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA CÁC NGHIỆM PHÁP THÔNG THƯỜNG
Chúng ta trở lại với câu hỏi của bạn đọc, “ … Tại sao có bệnh nhân cơ lực 2/5, 3/5 khi khám phản xạ Babinski lại không có phản ứng gì (không âm tính cũng không dương tính) mặc dù biết chắc chắn bệnh nhân có tổn thương neuron vận động trên?…”.
Bạn sẽ trả lời thế nào?
Dấu hiệu Babinski – là một dấu chỉ điểm tổn thương neuron vận động trên – âm tính, mặc dù biết bệnh nhân là bị tổn thương. Đây là trường hợp âm tính giả (xem hình 2).
XEM VIDEO: DẤU HIỆU BABÍNKI VÀ HOFFFMAN
Vậy, độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu Babinski là bao nhiêu? Giá trị này thay đổi tuỳ theo các nghiên cứu (dựa vào hình ảnh học để xác định có tổn thương neuron vận động cao), nhưng nhìn chung, độ nhạy của dấu hiệu Babinski khá thấp (khoảng 50%), trong khi độ đặc hiệu rất cao (>85-99%).
Điều này có nghĩa rằng chỉ có một nửa bệnh nhân tổn thương neuron vận động cao có dấu hiệu Babinski dương tính (nghĩa là âm tính vẫn chưa loại trừ) do độ nhạy chỉ 50%, và nếu dấu hiệu dương tính, thì hầu như chắc chắn là có tổn thương neuron vận động cao (độ đặc hiệu).
Một số độ nhạy/độ đặc hiệu của các nghiệm pháp thường được sử dụng (số liệu tương đối, có thể thay đổi tuỳ y văn):
- Nghiệm pháp Jobe (cốc rỗng): độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 62%
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước khớp gối (qua giai đoạn cấp): độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 91%
- Nghiệm pháp Lachman”: độ nhạy 77,7 %, độ đặc hiệu >95%
- Nghiệm pháp Mc Murray khớp gối: độ nhạy thay đổ từ 16–70% và độ đặc hiệu 59–97%
- Dấu hiệu Spurling: độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 94%
- Nghiệm pháp Lasegue (nâng thẳng chân) ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm: độ nhạy 52%, độ đặc hiệu 89% …
Như vậy, khi bạn đang làm một nghiệm pháp, bạn nên xem y văn đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp đó như thế nào, và càng phối hợp một vài nghiệm pháp, thì kết quả chẩn đoán càng chắc chắn hơn.
Hy vọng qua bài viết này, bạn hiểu rõ hơn và lưu ý đến độ nhạy và độ đặc hiệu của một dấu hiệu hoặc nghiệm pháp.
Minh Dat Rehab