PHCN Online - TÁI TẠO ACL: THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA MẢNH GHÉP, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ TRỞ LẠI THỂ THAO

Chấn thương dây chằng chéo trước (ACL) là một trong những chấn thương phổ biến nhất của khớp gối, đặc biệt ở các vận động viên tham gia các môn thể thao đòi hỏi thay đổi hướng đột ngột và dừng nhanh. Phẫu thuật tái tạo ACL được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn nhằm khôi phục sự ổn định của khớp gối và hỗ trợ bệnh nhân trở lại các hoạt động hàng ngày cũng như hoạt động thể thao. Bài viết trình bày các thay đổi sinh lý của mảnh ghép sau phẫu thuật, và nhắc lại chương trình PHCN và trở lại thể thao, bao gồm cả các biện pháp phòng ngừa tái chấn thương, và giả định một case study.

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG KHỚP GỐI. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ

Thay đổi sinh lý của mảnh ghép sau phẫu thuật tái tạo ACL

Sau khi cấy ghép gân (gân bánh chè, gân hamstring), mảnh ghép phải trải qua quá trình biến đổi sinh học và cơ học để dần có đặc tính tương tự với dây chằng tự nhiên – quá trình được gọi là “dây chằng hoá”. Quá trình này có thể được chia thành ba giai đoạn chính:

Giai đoạn sớm (0–4 tuần):
- Phản ứng viêm và hoại tử không đồng đều: Mảnh ghép gặp phản ứng viêm ban đầu với sự hình thành cục máu đông và xâm nhập của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào. Quá trình này dẫn đến hoại tử tế bào chủ yếu ở phần trung tâm của mảnh ghép, tạo điều kiện cho việc loại bỏ các thành phần cũ và kích thích quá trình tái tạo (Scheffler et al., 2008 ).
Giai đoạn tăng sinh (4–12 tuần, kéo dài hơn ở người):
- Gia tăng hoạt động của fibroblast và nguyên bào sợi: Các tế bào này sản xuất collagen loại III và kích thích sự tái mạch máu, đảm bảo cung cấp dưỡng chất cho mảnh ghép. Các sợi collagen ban đầu được hình thành, mặc dù vẫn chưa được sắp xếp theo hướng lực (van Grinsven et al., 2010 ).
Giai đoạn tái cấu trúc và trưởng thành (3–12 tháng trở lên):
- Chuyển từ collagen loại III sang collagen loại I: Sự sắp xếp của các sợi collagen dần được cải thiện, tăng cường tính đàn hồi và sức bền. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra sức mạnh cơ học của mảnh ghép sau tái tạo thường chỉ đạt khoảng 40–80% so với dây chằng ban đầu, do đó cần quá trình phục hồi kéo dài và cẩn trọng (Murray et al., 2000 ).

Rougraff et al.	0-2	2-12	12-36
Abe et al.	0-5	5-9	>9
Falconiero et al.	<6	6-12	>12
Sánchez et al.	6-12	13-18	19-24

XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHẤN THƯƠNG MÔ MỀM

Phục hồi chức năng và trở lại thể thao

Các bài tập chức năng theo giai đoạn

Chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật ACL cần được xây dựng theo nguyên tắc “tăng tiến dần” với mục tiêu phục hồi toàn diện chức năng khớp gối. Có thể chia làm 3 hoặc 4 giai đoạn.

Giai đoạn sớm (0–6 tuần):
- Bài tập tăng Tầm vận động (ROM) và phòng biến chứng: Sử dụng các bài tập như co duỗi cổ chân nhẹ (bơm cổ chân), trượt gót, di động bánh chè … giúp khôi phục chuyển động, giảm sưng và cải thiện lưu thông máu.
- Bài tập cơ nhẹ: Tập trung vào các bài tập không tạo tải trọng lớn như co giãn nhẹ cơ tứ đầu và cơ gân kheo, giúp duy trì sức mạnh cơ bản.
Giai đoạn trung gian (6–12 tuần):
- Bài tập tăng cường cơ lực với tải trọng thấp: Các bài tập dạng chuỗi đóng như mini squat, bước trên máy chạy với tốc độ chậm nhằm tăng cường cơ mà vẫn bảo vệ mảnh ghép.
- Bài tập cân bằng và cảm thụ bản thể: Sử dụng bàn cân, tập đứng một chân và bài tập thăng bằng trên bề mặt mềm, nhằm cải thiện cảm nhận vị trí khớp và khả năng kiểm soát chuyển động.
Giai đoạn chuyên sâu (sau 3 tháng):
- Bài tập chức năng chuyên sâu: Bao gồm các bài tập chạy bộ nhẹ, nhảy đơn chân, bài tập plyometric (nhảy và hạ thân) để cải thiện sức mạnh, tốc độ và khả năng phản xạ.
- Bài tập chuyển hướng và mô phỏng thi đấu: Các bài tập như chạy đổi hướng, dừng và quay nhanh, hoặc các bài tập mô phỏng tình huống thi đấu thực tế nhằm giúp bệnh nhân thích nghi với yêu cầu thể thao.
- Huấn luyện chuyên sâu theo môn thể thao: Tùy vào môn thể thao cụ thể, chương trình sẽ điều chỉnh với các bài tập kỹ thuật (ví dụ: sút bóng, quay người trong bóng rổ, v.v.) kết hợp với huấn luyện tâm lý để giảm nỗi sợ tái chấn thương.

Các tiêu chuẩn đánh giá sự sẵn sàng trở lại thể thao

Để trở lại an toàn, bệnh nhân cần đạt được các tiêu chí sau:

Tầm vận động: Khớp gối cần đạt được mức chuyển động đầy đủ, đối xứng so với bên không phẫu thuật.
Sức mạnh cơ: Cơ tứ đầu và cơ gân kheo đạt ít nhất 80–90% sức mạnh so với bên đối chứng.
Kiểm soát thần kinh cơ và thăng bằng: Đạt yêu cầu qua các bài kiểm tra như nhảy lò cò đơn chân, kiểm tra ổn định trên bề mặt không phẳng.
Đánh giá tâm lý: Sự tự tin và giảm nỗi lo sợ tái chấn thương thông qua các bài kiểm tra tâm lý chuyên sâu cũng được xem là yếu tố quyết định (Ardern et al., 2011 ).

Tỷ lệ trở lại sinh hoạt hàng ngày và thể thao

Sau phẫu thuật tái tạo ACL, hầu hết bệnh nhân có thể trở lại các hoạt động sinh hoạt hàng ngày bình thường trong vòng 6 tuần đến 3 tháng . Tỷ lệ trở lại làm việc cũng rất cao, dao động từ 92% đến 99%, với thời gian trung bình là 70 đến 84 ngày, mặc dù điều này có thể thay đổi tùy thuộc vào yêu cầu thể chất của công việc . Về việc trở lại thể thao, khoảng 80% đến 92% vận động viên có thể trở lại tham gia bất kỳ môn thể thao nào, nhưng tỷ lệ trở lại mức độ trước chấn thương thấp hơn, khoảng 63% đến 65% . Tỷ lệ trở lại mức độ thi đấu cạnh tranh còn thấp hơn nữa, chỉ khoảng 44% đến 57% . Tuy nhiên, các vận động viên ưu tú có thể có tỷ lệ trở lại thi đấu cao hơn, từ 83% đến 96% . Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ trở lại thể thao bao gồm tuổi trẻ, giới tính (nữ giới có xu hướng tỷ lệ thấp hơn), loại hình thể thao (các môn thể thao có nguy cơ xoay trụ cao), yếu tố tâm lý (đặc biệt là nỗi sợ tái chấn thương) và thời gian trì hoãn trước khi trở lại thể thao . Sức mạnh cơ tứ đầu trước phẫu thuật cũng là một yếu tố dự đoán quan trọng về chức năng đầu gối sau phẫu thuật .

Các biện pháp phòng ngừa khi trở lại thể thao

Trong giai đoạn đầu trở lại thể thao, cần tránh các hoạt động rủi ro cao như nhảy, xoay, trụ, cắt và duỗi gối chuỗi mở (OKC). Có thể bắt đầu duỗi gối chuỗi mở ở 6 tháng.
Bắt đầu với các hoạt động có kiểm soát, tránh các bề mặt không đều, tình huống tiếp xúc và mệt mỏi. Quá trình tăng tiến cần được giám sát chặt chẽ và điều chỉnh theo phản ứng của mỗi cá nhân đối với các bài tập và hoạt động.
Sử dụng các bài tập cụ thể cho từng môn thể thao để xác định tiến triển đến các hoạt động không hạn chế. Bệnh nhân phải có khả năng ổn định động đầu gối trong các vị trí thể thao và hoạt động trước khi trở lại thể thao. Điều này đòi hỏi sự đánh giá toàn diện về chức năng, sức mạnh, kiểm soát thần kinh cơ và sự tự tin của bệnh nhân.

CASE STUDY:

Thông tin bệnh nhân

Họ và tên: Nguyễn Văn A
Giới tính: Nam
Tuổi: 25
Nghề nghiệp: Cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp
Môn thể thao: Bóng đá (tiền vệ)
Chẩn đoán: Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước (ACL) khớp gối phải
Phẫu thuật: Tái tạo ACL sử dụng gân cơ Hamstring (gân bán gân)
Thời gian sau phẫu thuật: 4 tháng

Tiền sử và cơ chế chấn thương

Bệnh nhân là cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp, đã thi đấu 7 năm. Cách đây 5 tháng, trong một trận đấu chính thức, bệnh nhân đã thực hiện động tác xoay người đột ngột khi cố gắng chuyển hướng bóng. Trong quá trình này, chân phải của bệnh nhân giữ cố định trên mặt sân trong khi thân trên xoay, dẫn đến một cơ chế chấn thương điển hình cho đứt dây chằng chéo trước – cơ chế xoay, vẹo ngoài với bàn chân cố định.

Bệnh nhân báo cáo cảm giác “răng rắc” trong gối và đau dữ dội ngay lập tức, không thể tiếp tục trận đấu. Khám lâm sàng sau đó cho thấy test Lachman dương tính, có tràn dịch khớp gối, và MRI xác nhận đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước không kèm tổn thương sụn chêm.

Phẫu thuật và giai đoạn hồi phục ban đầu

Sau 3 tuần điều trị bảo tồn để giảm viêm và cải thiện biên độ vận động, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring (gân bán gân x4). Phẫu thuật diễn ra suôn sẻ, không có biến chứng.

Giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật tuân theo chương trình phục hồi chức năng tiêu chuẩn:

Giai đoạn 0-4 tuần:

Kiểm soát đau và sưng
Tập phục hồi tầm độ vận động
Bài tập co cơ đẳng trường cơ tứ đầu đùi
Đi lại với nạng, tăng dần từ chạm gót đến chịu trọng lượng một phần

Tình trạng hiện tại (4 tháng sau phẫu thuật)

Đánh giá lâm sàng

Tầm độ vận động: Gập 135°, duỗi 0° (so với bên không phẫu thuật: gập 140°, duỗi 0°)
Chu vi đùi đo tại 15cm trên xương bánh chè: 45cm (bên phẫu thuật) so với 48cm (bên không phẫu thuật)
Đánh giá sức mạnh cơ: Cơ tứ đầu đùi đạt 75% và cơ gân kheo đạt 80% so với bên không phẫu thuật
Kiểm tra ổn định khớp: Test Lachman âm tính nhưng cảm giác điểm cuối còn nhẹ
Đau: VAS 2/10 khi tập luyện cường độ cao
Sưng: Tối thiểu sau hoạt động

Đánh giá chức năng

Nhảy một chân (Single-leg hop test): 78% so với chân không phẫu thuật
Thăng bằng đơn chân trên bề mặt không ổn định: duy trì được 25 giây (bên không phẫu thuật: 40 giây)
Chạy bộ: Hoàn thành chương trình chạy thẳng với tốc độ vừa phải, không đau

Đánh giá tâm lý

Điểm ACL-RSI (ACL Return to Sport after Injury scale): 65/100
Tự tin khi thực hiện các hoạt động thẳng, nhưng còn e ngại với các hoạt động xoay và cắt

Phân tích tình trạng dây chằng và quá trình dây chằng hoá

Ở thời điểm 4 tháng sau phẫu thuật, mảnh ghép đang ở giai đoạn tái cấu trúc của quá trình “dây chằng hoá”. Đây là giai đoạn quan trọng trong quá trình hồi phục sinh học. Các đặc điểm sinh học tại thời điểm này bao gồm:

Quá trình chuyển từ collagen loại III sang collagen loại I đang diễn ra
Mật độ tế bào trong mảnh ghép tăng cao
Tín hiệu MRI của mảnh ghép đạt đỉnh điểm do tăng tưới máu và phù nề (phản ánh qua chỉ số tỷ lệ tín hiệu-nhiễu (SNQ) cao trên MRI)
Sức mạnh cơ học của mảnh ghép vẫn chưa đạt mức tối ưu, thường chỉ đạt khoảng 40-60% so với dây chằng tự nhiên.

Điều này giải thích tại sao mặc dù bệnh nhân có thể thực hiện được các hoạt động cơ bản, nhưng vẫn cần thận trọng với các hoạt động đòi hỏi xoay trụ hoặc thay đổi hướng đột ngột.

XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC

Mục tiêu và chương trình tập luyện

Mục tiêu trong 2 tháng tới (tháng 5-6 sau phẫu thuật)

Tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi và cơ gân kheo đạt ít nhất 90% so với bên không phẫu thuật
Cải thiện khả năng nhảy một chân đạt >90% so với bên không phẫu thuật
Hoàn thành chương trình chạy bộ với thay đổi hướng đa dạng
Tăng điểm ACL-RSI lên >80/100
Bắt đầu tham gia tập luyện theo nhóm với cường độ được kiểm soát

Chương trình phục hồi chức năng hiện tại

Bệnh nhân đang thực hiện chương trình phục hồi chức năng giai đoạn chuyên sâu, tập trung vào:

Bài tập tăng cường sức mạnh cơ

Tập squat với tải trọng vừa phải
Tập leg press với tải trọng tăng dần
Tập Nordic hamstring để tăng cường cơ gân kheo
Tập bắt cầu và các bài tập tăng cường cơ hông để cải thiện kiểm soát thần kinh cơ

Bài tập thần kinh cơ và cân bằng

Tập đứng một chân trên bề mặt không ổn định
Bài tập nhảy hai chân tiến tới nhảy một chân
Tập bài tập plyometric cường độ thấp đến trung bình

Bài tập chạy bộ và vận động chức năng

Chạy đường thẳng với cường độ tăng dần
Bắt đầu tập chạy với thay đổi hướng nhẹ (góc rộng)
Tập kỹ thuật chạy và kiểm soát hạ cánh

Huấn luyện chuyên biệt theo môn thể thao

Bài tập kỹ thuật bóng đá không tiếp xúc (dẫn bóng, chuyền bóng)
Tập mô phỏng tình huống thi đấu có kiểm soát

Các lưu ý đặc biệt

Tránh các tình huống thi đấu đối kháng cho đến khi đạt đủ tiêu chuẩn chức năng
Theo dõi sát sự phát triển của mảnh ghép thông qua đánh giá lâm sàng và hình ảnh học
Điều chỉnh cường độ tập luyện dựa trên phản ứng của khớp gối (đau, sưng)
Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ, chuyên gia vật lý trị liệu và huấn luyện viên thể thao

Dự kiến thời gian trở lại thi đấu

Dựa trên tiến triển hiện tại và tham khảo các nghiên cứu, bệnh nhân có thể:

Trở lại tập luyện toàn diện: 6-7 tháng sau phẫu thuật
Trở lại thi đấu có kiểm soát: 8-9 tháng sau phẫu thuật
Trở lại thi đấu đầy đủ: 9-12 tháng sau phẫu thuật, tùy thuộc vào sự đáp ứng cá nhân

Kết luận

Phẫu thuật tái tạo ACL là phương pháp điều trị hiệu quả nhằm khôi phục sự ổn định của khớp gối. Quá trình hồi phục của mảnh ghép gân qua “dây chằng hoá” là một quá trình sinh học phức tạp, đòi hỏi chương trình phục hồi chức năng tăng tiến, kết hợp với các bài tập chức năng và chuyên sâu nhằm cải thiện sức mạnh, thăng bằng và kiểm soát chuyển động.
Việc đánh giá đầy đủ các tiêu chuẩn chức năng cùng với giám sát tâm lý giúp bệnh nhân trở lại thể thao một cách an toàn. Tuy nhiên, các biến chứng muộn như tái chấn thương, đau mạn, cứng khớp, và nguy cơ thoái hóa khớp cần được chú ý và quản lý chặt chẽ.
Đối với trường hợp có tổn thương sụn chêm kèm theo, tiên lượng có thể kém thuận lợi hơn, do đó việc điều chỉnh chương trình phục hồi và các biện pháp cẩn trọng đặc biệt là cần thiết nhằm bảo vệ chức năng khớp gối trong dài hạn.

XEM THÊM: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI

Tài liệu tham khảo

Wang J, Ao YF, et al. Evaluation of Graft Ligamentization by MRI After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Updated Review. The American Journal of Sports Medicine. 2023;51(6):1714-1722.
Ardern, C. L., Webster, K. E., Taylor, N. F., & Feller, J. A. (2011). Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 45(7), 596–606.
van Grinsven, S., van Cingel, R. E., Holla, C. J., & van Loon, C. J. (2010). Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(5), A1–A39.
Murray, M. M., Spindler, K. P., Ballard, P., et al. (2000). Histological changes in human anterior cruciate ligament autografts. Journal of Bone and Joint Surgery, 82(10), 1369–1379.
Scheffler, S., Unterhauser, F., & Weiler, A. (2008). Ligamentization of tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 128(4), 391–399.
Grindem, H., Granan, L. P., Risberg, M. A., et al. (2016). Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL Cohort Study. British Journal of Sports Medicine, 50(13), 804–808.
Shelbourne, K. D., & Gray, T. (2006). Meniscal pathology and anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Medicine, 36(6), 441–451.
Gianotti SM, Saleiga SW, et al. Graft Intra-Articular Remodeling and Bone Incorporation in ACL Reconstruction: Rehabilitation Timing and Return-to-Sport Based on Tissue Morpho-Functional Features. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2022;19(22):14828.
Harris JD, Abrams GD, et al. The Latest Guidance on Return to Run After ACL Reconstruction. Aspetar Sports Medicine Journal. 2023;12.
Astori I. ACL Rehab Programme. Dr Ivan Astori Orthopaedic Surgeon. 2023.
Lai CCH, Ardern CL, et al. Eighty-three per cent of elite athletes returned to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. British Journal of Sports Medicine. 2018;52(2):128-138.
ACL Reconstruction Protocol. Youth Sports Orthopaedics. 2023.