KỸ THUẬT PNF 9. KÉO DÃN PNF (PNF STRETCHING)

Cập nhật lần cuối vào 14/11/2021

Như đã đề cập ở trước, kỹ thuật PNF cũng có thể được sử dụng để kéo dãn nhằm tăng tầm vận động khớp bị hạn chế.

Hiện nay nhiều nhà điều trị tin rằng các kỹ thuật kéo dãn PNF (PNF Stretching) là một phương thức điều trị hiệu quả để cải thiện độ mềm dẻo, đặc biệt là hạn chế tầm vận động do căng cơ.

Kỹ thuật kéo dãn PNF được sử dụng khá phổ biến ở cả người khỏe mạnh lẫn các người bệnh, đặc biệt là ở các vận động viên.

CƠ SỞ LÝ THUYẾT SỬ DỤNG PNF NHƯ LÀ MỘT KỸ THUẬT KÉO DÃN

Nhiều lý thuyết đã được đưa ra nhằm giải thích các cơ chế thần kinh và vật lý cho sự cải thiện độ mềm dẻo của PNF. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có đồng thuận về một giải thích lý thuyết đơn độc nào.

Cơ sở sinh lý thần kinh của kéo dãn PNF

PNF phổ biến là một kỹ thuật kéo dãn từ những năm 1970. Vào lúc đó y văn cho rằng sự tăng tầm vận động chủ yếu là do cơ chế sinh lý thần kinh liên quan đến phản xạ kéo căng. Những nghiên cứu gần đây đặt nghi vấn về tính giá trị của cách giải thích này. Dẫu sao, ta cũng nên lướt qua về phản xạ kéo căng trước khi đề cập đến các lý thuyết hiện được chấp nhận.

Phản xạ kéo căng

Phản xạ kéo căng (stretch reflex) liên quan đến 2 loại receptor: (i) thoi cơ nhạy cảm với thay đổi chiều dài cũng như tốc độ thay đổi chiều dài của sợi cơ và (ii) cơ quan Golgi ở gân phát hiện thay đổi sức căng.

Kéo căng ở một cơ gây tăng tần số xung động truyền từ thoi cơ đến tủy sống dọc theo các sợi Ia, từ đó tăng tần số xung động thần kinh vận động trở lại chính cơ đó, theo neuron vận động anpha, do đó chống lại sự căng một cách phản xạ. Tuy nhiên, sự hình thành căng quá mức trong cơ hoạt hóa các cơ quan Golgi của gân cơ, từ đó truyền xung động đến tủy sống theo các sợi Ib. Những xung động này có một tác dụng ức chế lên các xung động vận động trở lại các cơ và làm cho cơ đó thư giãn.

Hai hiện tượng sinh lý thần kinh đã được đưa ra để giải thích sự tạo thuận và ức chế của các hệ thống thần kinh cơ. Đầu tiên là ức chế tự sinh (autogenic inhibition), được định nghĩa là ức chế tạo bởi các sợi từ cơ bị kéo căng tác động lên các neuron vận động anpha phân bố đến cơ đó, làm cơ thư giãn. Khi một cơ bị kéo căng, các neuron vận động phân bố cho cơ đó nhận được cả các xung động ức chế và kích thích từ các receptor. Nếu kéo căng tiếp tục một thời gian khá dài, các tín hiệu ức chế từ các cơ quan Golgi ở gân cuối cùng vượt quá các xung động kích thích và do đó tạo nên thư giãn. Sự ức chế này dường như bảo vệ cơ chống lại chấn thương do co phản xạ từ kéo căng quá mức.

Một cơ chế thứ hai, ức chế tương hỗ (reciprocal inhibition), liên quan đến các mối liên hệ của các cơ chủ vận và đối vận. Khi các neuron vận động của cơ chủ vận nhận xung động kích thích từ các sợi thần kinh ly tâm, các neuron vận động chi phối các cơ đối vận bị ức chế bởi các xung động ly tâm. Do đó, co hoặc kéo căng kéo dài của các cơ chủ vận được cho tạo nên giãn hoặc ức chế cơ đối vận. Tương tự, kéo căng nhanh cơ đối vận tạo thuận co của cơ chủ vận.

Y văn PNF theo truyền thống cho rằng co cơ đẳng trường hoặc đẳng trương dưới mức tối đa của một cơ đích (cơ được kéo căng) trước khi kéo dãn thụ động cơ đó, hoặc co cơ đối lập (chủ vận) trong khi kéo dãn cơ, tạo nên thư giãn cơ được kéo qua hoạt hóa cơ chế phản xạ kéo căng bao gồm ức chế tự sinh và ức chế tương hỗ.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu được tiến hành từ 1990 gợi ý rằng thư giãn sau co cơ của một cơ bị kéo căng không phải do sự ức chế của hoạt tính thoi cơ hay hoạt hóa cơ quan Golgi của gân (GTO) theo sau.

Các kết luận dựa trên quan sát cho thấy rằng khi kéo dãn chậm một cơ đến một chiều dài, như trong các kỹ thuật kéo dãn PNF, hoạt hóa điện cơ tạo bởi phản xạ từ các thoi cơ (đo được bằng điện cơ đồ) là rất nhỏ và không có ý nghĩa lâm sàng, và không thể kháng lại một cách hiệu quả lực kéo dài cơ được áp dụng. Hơn nữa, khi một cơ thư giãn sau khi co đẳng trường, sự hoạt hóa của GTO bị giảm hay ngay cả không có. Do vậy, GTO không thể ức chế cơ đích vài giây sau khi co khi áp dụng kéo dãn chậm. Nói chung, rõ ràng là thiếu bằng chứng từ các nghiên cứu ủng hộ cho thuyết các phản xạ của GTO và thoi cơ có thể thư giãn cơ đích trong bất cứ kỹ thuật kéo dãn PNF nào. Do đó, các cơ chế khác đã được đề xuất nhằm có thể giải thích sự gia tăng tầm vận động với các bài tập kéo dãn PNF.

Ức chế tiền synap (presynap inhibition)

Trong các kỹ thuật kéo dãn PNF, sự co và tiếp theo là thư giãn của cơ đích thì sau đó ta có thể kéo căng thụ động chậm cơ đó tới một độ dài lớn hơn. Một số tác giả cho rằng sự kéo dài này có liên hệ với một gia tăng ức chế tiền synap của tín hiệu cảm giác từ thoi cơ. Điều này xảy ra với ức chế sự giải phóng của một chất dẫn truyền thần kinh từ các đầu tận cùng synap của các sợi cảm giác Ia của thoi cơ mà hạn chế sự hoạt hóa cơ đó.

Sự thay đổi tính nhầy-đàn hồi khi đáp ứng với kéo căng

Các tác giả cũng đưa ra giả thuyết rằng các thay đổi nhầy-đàn hồi (viscoelastic changes) xảy ra trong cơ, chứ không phải là giảm hoạt hóa cơ gây ra bởi GTO, là cơ chế có thể giải thích sự gia tăng tầm vận động với các kỹ thuật PNF. (Xem lại các đặc tính nhầy-đàn hồi cuả collagen trong cơ ở phần sinh cơ học). Lực cần thiết để tạo nên một thay đổi chiều dài của một cơ được xác định bởi độ cứng đàn hồi (elastic stiffness) của nó. Bởi vì các đặc tính nhầy của cơ, chỉ cần ít lực hơn để kéo dài cơ đó nếu lực tác động chậm so với nhanh. Cũng như thế, lực kháng lại sự kéo dài giảm đi nếu cơ được giữ ở tư thế kéo căng trong một khoảng thời gian, do đó tạo nên sự thư giãn kéo căng (stress relaxation). Khi thư giãn kéo căng xảy ra, cơ sẽ kéo dài hơn. Những đặc tính này đã được chứng minh trong các cơ mà không có hoạt động điện học đáng kể.

Khi các đặc tính nhầy đàn hồi trong cơ được thay đổi trong một phương thức kéo dãn PNF, có một thay đổi cảm nhận kéo căng và có thể đạt được tầm vận động lớn hơn và lực xoay lớn hơn trước khi bắt đầu cảm nhận đau. Điều này được cho là xảy ra bởi vì sự kéo dài phá vỡ các cầu nối actin-myosin trong các sợi trong thoi của thoi co, do đó giảm tính nhạy cảm của chúng với kéo căng.

CÁC KỸ THUẬT KÉO DÃN PNF

XEM LẠI: KỸ THUẬT PNF 5. CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN

Các kỹ thuật sau được sử dụng để tăng tầm vận động, thư giãn và ức chế:

Co- nghỉ (Contract – Relax)

Bệnh nhân được hướng dẫn co cơ đối vận (cơ sẽ được kéo dãn) đẳng trương chống lại kháng trở của người điều trị. Sau đó bệnh nhân thư giãn cơ đối vận trong khi người điều trị di chuyển thụ động phần chi thể đến điểm hạn chế. Kỹ thuật này có ích khi hạn chế tầm vận động do căng cơ.

• Ví dụ kéo dãn co-nghỉ với cơ hamstring bị căng:
  • bước 1: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, một chân duỗi thẳng, chân điều trị đặt gấp háng 90 độ.
  • bước 2: Đưa cẳng chân lên duỗi gối hết tầm để kéo căng cơ hamstring, giữ căng 10-15 giây
  • bước 3: hướng dẫn bệnh nhân co nhẹ cơ hamstring với lực khoảng 20-30%, kháng lại sức cản của người tập, tạo sự di chuyển.
  • bước 4: Mệnh lệnh hướng dẫn người bệnh thư giãn, sau đó người tập đưa chân lên đến vị trí kéo căng mới, giữ 10-15 giây.
  • bước 5: Lập lại chu trình co và thư giãn đến 3 lần hoặc hơn.

Giữ- Nghỉ (Hold- Relax)

Co đẳng trường cơ đối vận (cơ sẽ được kéo căng) kháng lại kháng trở khoảng 6 giây (giữ), sau đó hướng dẫn người bệnh thư giãn cơ đối vận (nghỉ), đưa chi thể đến tầm kéo dãn mới (có thể kèm theo co cơ chủ vận). Giữ tư thế kéo dãn từ 10-15 giây. Kỹ thuật này thích hợp khi có căng cơ ở một bên của một khớp và có thể sử dụng với cả cơ chủ vận hoặc đối vận.

Đảo nghịch chậm- giữ- nghỉ (Slow reversal- Hold- Relax)

Giai đoạn đầu giống như giiai đoạn giữ của kỹ thuật giữ- nghỉ. Ở giai đoạn thư giãn (nghỉ), cơ đối vận thư giãn kèm theo kéo dãn thụ động cuối tầm 10-15 giây phối hợp với co cơ chủ vận.

Bởi vì mục đích của PHCN là phục hồi sức mạnh qua tầm vận động đầy đủ, không hạn chế, đôi khi các kỹ thuật này được phối hợp để đạt được mục đích này.

Ghi chú: Tài liệu này được MinhdatRehab biên soạn và dịch thuật từ các tài liệu tiếng Anh để hướng dẫn kỹ thuật cho khoá Cử nhân Vật lý trị liệu từ 2014. Các cá nhân và website đăng lại xin đính kèm nguồn tác giả hoặc website. Cám ơn

MinhdatRehab

Tài liệu tham khảo chính:

• Neurologic Interventions for Physical Therapy, 2nd edition. Suzanne “Tink” Martin, Mary Kessler. Saunder Elsevier. 2012. (Chương 9, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)
• PNF in Practice, 3rd edition, An Illustrated Guide. Susan S. Adler, Dominiek Beckers, Math Buck. Springer Medizin Verlag. 2008.
• Musculoskeletal Intervention, Techniques for Therapeutic Exercises. William E. Prentice. McGraw-Hill Education. 2014.