ĐẠI CƯƠNG KỸ THUẬT DI ĐỘNG KHỚP. PHẦN 2.

Cập nhật lần cuối vào 17/10/2021

XEM LẠI:  ĐẠI CƯƠNG KỸ THUẬT DI ĐỘNG KHỚP. PHẦN 1.

TÁC DỤNG, CHỈ ĐỊNH, HẠN CHẾ VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA CÁC KỸ THUẬT DI ĐỘNG KHỚP

Tác dụng của di động khớp

• Vận động khớp kích thích hoạt tính sinh học thông qua di chuyển dịch khớp, đem chất dinh dưỡng dến sụn khớp và sụn chêm.
• Duy trì tính kéo dãn và sức căng của các mô khớp và quanh khớp.
• Vận động khớp cung cấp tín hiệu cảm giác, liên quan đến tư thế tĩnh và cảm giác tốc độ của vận động (receptor type I ở mặt nông bao khớp), thay đổi tốc độ của vận động (receptor type II thấy ở lớp sâu của bao khớp và lớp đệm mỡ ở khớp), cảm giác hướng vận động (receptor type I và III; type III thấy ở dây chằng), điều hoà trương lực cơ (receptor type I, II và III) và kích thích đau (receptor type IV ở bao xơ, dây chằng, đệm mỡ ở khớp, màng xương, và thành các mạch máu).

Chỉ định:

• Đau, căng cơ, co thắt cơ: Đau khớp, căng cơ và co thắt cơ có thể được điều trị bằng các kỹ thuật di động khớp nhẹ biên độ nhỏ.
• Giảm động khớp khả hồi: các kỹ thuật kéo dãn di động khớp mạnh tăng tiến để kéo dài mô liên kết bao khớp và dây chằng giảm động.
• Sai lệch tư thế/bán trật: lệch vị trí của một phần xương so với mặt khớp đối diện có thể dẫn đến hạn chế vận động hoặc đau. Điều này có thể xảy ra khi bị chấn thương, sau một thời gian bất động hoặc mất thăng bằng cơ. Các kỹ thuật MWM cố gắng canh chỉnh lại các mặt khớp trong khi bệnh nhân di chuyển khớp suốt TVĐ. Kéo nắn (độ V) được sử dụng để chỉnh lại một bán trật rõ rệt.
• Hạn chế vận động tiến triển: có thể được điều trị với các kỹ thuật di động khớp để duy trì vận động hiện tại hoặc làm chậm các hạn chế tiến triển.
• Bất động chức năng: khi bệnh nhân không thể di chuyển một khớp trong một thời gian, khớp có thể được điều trị với các kỹ thuật trượt hoặc tách khớp không gây căng để duy trì joint play và phòng các tác hại của bất động.

Các hạn chế của di động khớp

• Các kỹ thuật di động khớp không thay đổi quá trình bệnh như viêm khớp dạng thấp hay quá trình viêm của tổn thương.
• Kỹ năng của KTV ảnh hưởng đến kết quả. Các kỹ thuật được mô tả ở đây tương đối an toàn nếu tuân theo các hướng dẫn và cẩn trọng, tuy nhiên nếu sử dụng các kỹ thuật này không đúng chỉ định trên bệnh nhân không được thăm khám đầy đủ hoặc sử dụng quá mạnh chúng có thể gây chấn thương hoặc lỏng lẻo khớp.

Chống chỉ định và cẩn trọng

• Tăng động (Hypermobility: lỏng khớp): không kéo dãn ở các khớp có khả năng hoại tử dây chằng hoặc bao khớp. Trường hợp khớp tăng động có đau có thể giảm đau với các kỹ thuật di động khớp nhẹ trong giới hạn vận động nhưng không được kéo tách.
• Tràn dịch: bao khớp đã bị kéo căng bởi dịch hoặc máu.
• Viêm: kéo dãn sẽ làm tăng đau và co thắt cơ làm cho tổn thương mô nhiều hơn. Các vận động kéo tách và dao động nhẹ nhàng có thể ức chế tạm thời đáp ứng đau.
• Các bệnh lý đòi hỏi cẩn trọng đặc biệt với kéo dãn: (có thể sử dụng với cường độ nhẹ nếu cải thiện triệu chứng)
  • Ung thư
  • Bệnh xương
  • Gãy xương không lành
  • Đau quá mức (cần xác định nguyên nhân đau và điều trị nguyên nhân)
  • Thay khớp toàn phần
  • Mô liên kết bị yếu hoặc mới hình thành như ngay sau phẫu thuật, chấn thương hoặc không sử dụng, hoặc khi bệnh nhân sử dụng một số thuốc như corticoid…
  • Bệnh mô liên kết như viên khớp dạng thấp (có thể di động nhẹ nhàng với các mô hạn chế).
  • Người cao tuổi với mô liên kết yếu và giảm tuần hoàn.

KỸ THUẬT DI ĐỘNG KHỚP THỤ ĐỘNG

Khám và lượng giá

Nếu vận động của bệnh nhân bị hạn chế hoặc đau, cần khám và xác định mô nào gây hạn chế chức năng và giai đoạn bệnh lý của mô tổn thương. Cần xác định mục đích điều trị chủ yếu là giảm đau hay là kéo dãn khớp hoặc mô mềm bị hạn chế vận động.

• Nếu đau xuất hiện trước khi giới hạn mô (như đau trong căng cơ sau chấn thương cấp hoặc giai đoạn bệnh hoạt động) thì có thể sử dụng các kỹ thuật nhẹ nhàng ức chế đau.
• Nếu đau xảy ra đồng thời với mức giới hạn mô (như đau và hạn chế khi mô tổn thương bắt đầu lành), mô hạn chế cần phải được điều trị một cách cẩn trọng. Các kỹ thuật kéo dãn nhẹ nhàng đặc hiệu với cấu trúc bị căng được sử dụng để cải thiện dần dần vận động nhưng không làm tăng đau.
• Nếu đau xuất hiện sau mức giới hạn mô do mô quanh khớp hoặc bao khớp bị căng, co rút, khớp hạn chế có thể được kéo dãn với các kỹ thuật di động khớp mạnh hơn.

Trường hợp bán trật hoặc trật khớp gây cản trở vận động bình thường có thể đáp ứng với các kỹ thuật kéo nắn mạnh (thrust) (không đề cập ở phần này).

Các mức độ của vận động (liều lượng)

Có hai hệ thống phân loại mức độ di động khớp được sử dụng tương ứng với hai kỹ thuật di động khớp:

Kỹ thuật di động khớp kiểu dao động từng mức (phương pháp của Maitland)

• Độ I: dao động theo nhịp biên độ nhỏ ở đầu tầm
• Độ II: dao động theo nhịp biên độ lớn được thực hiện trong tầm, không đến mức giới hạn vận động
• Độ III: dao động theo nhịp biên độ lớn được thực hiện đến giới hạn vận động
• Độ IV: dao động theo nhịp biên độ nhỏ được thực hiện ở giới hạn của vận động và ép đến mức hạn chế mô.
• Độ V (kéo nắn): thrust tốc độ cao, biên độ nhỏ nhằm tách dính ở mức giới hạn của vận động.

Độ I và II chủ yếu dùng để giảm đau khớp, độ III và IV chủ yếu để kéo dãn. Các dao động có thể được thực hiện sử dụng các vận động sinh lý (chuyển động xương) hoặc joint play (chuyển động khớp).

A: Vị trí bắt đầu của vận động

L: Điểm giới hạn vận động

B: Mức giới hạn của vận động

Kỹ thuật di động khớp (trượt) giữ (Kaltenborn):

• Độ I (làm lỏng, picolo): kéo tách biên độ nhỏ không làm căng bao khớp. Mục đích làm cân bằng các lực dính và áp suất trong khớp, giảm đau do giảm lực tải và ép khớp.
• Độ II (làm căng): kéo tách hoặc trượt đủ để làm căng mô quanh khớp. Kaltenborn gọi là “taking up the slack” (nghĩa: làm công việc cần làm mà người khác ngưng làm, ở đây là di động đến giới hạn). Mục đích giảm đau hoặc duy trì joint play.
• Độ III (kéo dãn): kéo tách hoặc trượt với biên độ đủ lớn đến kéo căng bao khớp và các cấu trúc quanh khớp. Mục đích kéo dãn các cấu trúc khớp và quanh khớp để tăng joint play.

Sử dụng: kéo tách độ I được sử dụng với tất cả các vận động trượt và có thể dùng để giảm đau.

Kéo tách độ II ban đầu dùng để xác định mức nhạy cảm của khớp, sau đó liều lượng điều trị tăng hoặc giảm thùy theo đó.

Đặt tư thế và cố định

Bệnh nhân và chi cần điều trị cần được đặt trong tư thế thư giãn. Cố định chắc chắn một đầu khớp, thường là đầu gần.

Buổi điều trị đầu tiên được thực hiện ở tư thế nghỉ (OPP) của khớp sao cho bao khớp chùng nhất (tư thế khớp lỏng) hoặc ít đau nhất. Tăng tiến điều trị với tư thế khớp được đặt gần hoặc ngay cuối tầm vận động sao cho mô bị hạn chế được đặt ở tư thế kéo dài nhất và lực kéo căng đặc hiệu và hiệu quả hơn.

Lực điều trị và hướng vận động

• Lực điều trị (nhẹ hoặc mạnh) được áp dụng càng gần với mặt khớp đối diện càng tốt
• Hướng vận động trong khi điều trị hoặc song song hoặc vuông góc với mặt phẳng điều trị. Mặt phẳng điều trị theo Kaltenborn là mặt phẳng vuông góc với đường chạy từ trục xoay (của mặt khớp lồi) đến điểm giữa của mặt khớp lõm.
• Kỹ thuật kéo tách áp dụng vuông góc với mặt phẳng điều trị, làm di chuyển xương sao cho các mặt khớp tách khỏi nhau (H2.3).

• Kỹ thuật trượt áp dụng song song với mặt phẳng điều trị. Hướng của trượt được xác định theo quy luật lồi-lõm. Nếu mặt di chuyển là lồi, trượt theo hướng đối ngược với xương di chuyển và ngược lại, H2.4. (Lưu ý: di chuyển toàn bộ xương để trượt xảy ra, không dùng xương như là một đòn bẩy gây ép mặt khớp).

Bắt đầu và tăng tiến của điều trị

• Điều trị buổi đầu là giống nhau với cả điều trị giảm đau hoặc tăng joint play. Mục đích là xác định phản ứng khớp trước khi tiến hành. Sử dụng kéo tách khớp có giữ độ II với khớp ở tư thế nghỉ hoặc thư giãn nhất. Ghi nhận đáp ứng khớp tức thời tương quan với tính kích thích và tầm độ.
• Buổi hôm sau, đánh giá hoặc yêu cầu bệnh nhân báo cáo đáp ứng. Nếu đau tăng lên, hãy giảm biên độ điều trị đến dao động độ I. Nếu đau như cũ hoặc giảm đi, tiếp tục điều trị như cũ nếu mục tiêu là duy trì joint play hoặc tăng tiến sang các kỹ thuật kéo dãn nếu mục tiêu là tăng joint play.
• Để duy trì joint play bằng các kỹ thuật trượt khi chống chỉ định kỹ thuật tầm vận động, hãy sử dụng các kỹ thuật dao động độ II hoặc kéo giữ độ II.
• Để tăng tiến kỹ thuật kéo dãn, hãy di chuyển xương đến cuối tầm vận động, sau đó áp dụng kỹ thuật kéo tách hoặc trượt có giữ độ III. Tăng tiến tiếp theo có thể là đặt xương ở cuối tầm kèm xoay trước khi sử dụng kỹ thuật (ví dụ xoay ngoài xương cánh tay khi tăng tiến dạng vai).

Lưu ý: Nên phối hợp kéo tách độ I khi sử dụng kỹ thuật trượt độ III. Nếu trượt theo hướng bị hạn chế gây đau nhiều, hãy bắt đầu kỹ thuật trượt theo hướng không đau và tăng tiến dần sang hướng bị hạn chế khi vận động cải thiện và không gây đau.

Tốc độ, nhịp, và thời gian của vận động

• Kỹ thuật dao động (Graded Oscillation Techniques, Maitland): độ I và IV thường là dao động nhanh như vỗ rung. Độ II và III là các dao động chậm hơn 2-3 nhịp/giây trong 1-2 phút. (tốc độ cao để ức chế đau, tốc độ chậm để thư giãn cơ).
• Kỹ thuật giữ (Sustained Translatory Joint-Play Techniques, Kaltenborn): với khớp đau, sử dụng kéo tách ngắt quãng 7-10 giây/hiệp với khoảng nghỉ giữa hiệp vài giây trong vài hiệp. Với khớp bị hạn chế, áp dụng kéo dãn tối thiểu 6 giây sau đó thả một phần (xuống độ I hoặc II), sau đó lập lại với kéo dãn ngắt quãng chậm với các khoảng nghỉ 3-4 giây.

(Theo Edward P. Mulligan trong Principles of joint mobilization):

• Kỹ thuật dao động:
  • 60-120 nhịp/giây, kéo dài 5-60 giây/hiệp.
  • 1-5 hiệp
  • Thường sử dụng để giảm đau
• Kỹ thuật giữ:
  • Giữ 5-30 giây
  • Lập lại 1-5 lần
  • Thường tác động ở cuối tầm để trị cứng khớp

Đáp ứng bệnh nhân

Các kỹ thuật kéo dãn thường gây đau nhức. Hãy thực hiện cách ngày để đau giảm đi và để mô có thời gian hồi phục. Bệnh nhân cần thực hiện bài tập tầm vận động đến tầm đạt được trong thời gian này. Đau tăng sau 24 giờ chứng tỏ tập quá mức, hãy giảm liều hoặc thời gian điều trị.

Chương trình tổng quát

Các kỹ thuật di động khớp là một phần của chương trình điều trị tổng quát khi có giảm chức năng. Nếu cơ hoặc mô liên kết cũng gây giới hạn vận động, các kỹ thuật kéo dãn thụ động và ức chế được sử dụng xen kẽ với di động khớp trong buổi điều trị. Điều trị cũng bao gồm các bài tập TVĐ, làm mạnh và chức năng phù hợp (xem box 1).

KỸ THUẬT DI ĐỘNG KHỚP KÈM VẬN ĐỘNG

MWM (Mobilization with movement- MWM, Brian Mulligan) là áp dụng động thời di động khớp không đau với vận động sinh lý chủ động và/hoặc thụ động. Sau đó có thể kéo dãn thụ động cuối tầm không đau.

Minhdatrehab tổng hợp

Tài liệu tham khảo chính:

Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby; Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques.