KHÁI NIỆM VỀ TRỊ LIỆU VẬN ĐỘNG ĐỒNG CƯỠNG BỨC (CIMT)

Cập nhật lần cuối vào 29/05/2023

Định nghĩa và Nguyên lý

Trị liệu Vận động Đồng Cưỡng bức (Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) là một kỹ thuật điều trị mới cho bệnh nhân yếu tay (chi trên) nhằm cải thiện khả năng vận động và chức năng của tay yếu. Kỹ thuật này ép buộc sử dụng tay yếu kết hợp với cưỡng bức không hoạt động tay lành hoặc ít bị ảnh hưởng hơn.

CIMT dựa trên nghiên cứu của TS Edwarld Taub và cộng sự ở Đại học Alabama. Ông nhận thấy các bệnh nhân yếu nửa người không sử dụng tay yếu của họ, mặc dù các cơ vẫn vận động được. TS Taub đưa ra giả định rằng sự không sử dụng tay yếu là một cơ chế học được và gọi hành vi này là “không sử dụng do học được”(Learned non-use). Learned non-use là một loại hồi tác tiêu cực, khi một người không thể di chuyển tay bệnh hoặc vận động không hiệu quả thì có một sự ức chế vận động.

Các nghiên cứu trước đó chủ yếu tìm cách cải thiện chức năng tay yếu bằng cách cưỡng bức tay lành không sử dụng bằng đai hoặc bao tay (Forced use). Tuy nhiên phương pháp này tỏ ra ít hiệu quả trên người (mặc dù có một số kết quả trên khỉ). Taub đã đưa ra phương pháp vừa cưỡng bức không sử dụng tay lành, vừa kết hợp tăng cường sử dụng tay yếu hơn (tập luyện với cường độ cao, có kế hoạch, lập lại) nhằm chống lại tình trạng học không sử dụng do học được và tăng cường tái tổ chức vỏ não. Não có tính mềm dẻo (brain plasticity) và quá trình tái tổ chức vỏ não “phụ thuộc vào sự sử dụng” (Sử dụng càng nhiều thì vùng đại diện ở vỏ não càng lớn).

Đối tượng bệnh nhân và điều kiện tham gia CIMT:

Đối tượng áp dụng:

CIMT có thể sử dụng cho các bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh trung ương gây yếu và ít sử dụng chi trên một bên (hoặc bên này nhiều hơn bên kia), như đột quỵ (đối tượng nghiên cứu ban đầu), chấn thương sọ não, bại não, tổn thương tuỷ sống, xơ cứng rải rác.

Với bệnh nhân đột quỵ, giai đoạn áp dụng kỹ thuật tốt nhất là giai đoạn phục hồi (bán cấp), từ 3-9 tháng sau đột quỵ. Việc áp dụng ở giai đoạn mạn tính (>18 tháng) cho kết quả kém hơn. CIMT cũng có thể có lợi ở giai đoạn sớm hơn (<3 tháng), nhất là hình thức CIMT có sửa đổi (modified CIMT hay mCIMT).

Các điều kiện để tham gia CIMT:

• Tay bị yếu phải có hoạt động chủ động tối thiểu: quy tắc 10x10x10: 10 độ duỗi cổ tay, 10 độ duỗi ngón tay (ít nhất hai ngón), 10 độ duỗi/dạng ngón cái
• Ngoài ra: 
• Không bị co cứng nhiều (độ 0, 1, 1+ theo MAS) hoặc đau quá mức ở tay liệt
• Có thể vận động vai (45 độ gấp và dạng vai), và khuỷu tay (90 độ gấp và duỗi khuỷu)
• Thăng bằng tốt (phòng ngã khi đứng đi vì bệnh nhân cần phải đeo đai hoặc bao tay ở tay lành): bệnh nhân có thể đứng tối thiểu 2 phút có hỗ trợ hoặc không
• Chức năng nhận thức suy giảm ít để tham gia tập luyện (chẳng hạn điểm Mini-Mental State Examination (MMSE) ≥2)

Các hình thức CIMT

CIMT truyền thống:

Cưỡng bức hạn chế sử dụng tay lành 90% thời gian thức (chỉ cho phép các hoạt động như vệ sinh, tắm rửa,…), cưỡng bức hoạt động tay yếu (tập luyện 6 giờ/ngày trong 5 ngày/tuần, kèm theo hoạt động ở nhà), thời gian 2-3 tuần liên tục.

CIMT có sửa đổi (mCIMT):

Thời gian tập luyện trong ngày ngắn hơn (2-3 giờ/ngày) trong 5 ngày/tuần, tối thiểu 4 tuần liên tiếp (có thể đến 10 tuần), với tổng thời gian các buổi tập đến 60 giờ. Bệnh nhân được khuyến khích sử dụng tay yếu phần thời gian còn lại trong ngày.

Các thành phần của CIMT:

Phác đồ CIMT gồm ba thành phần chính hay “gói điều trị”:

• Cưỡng bức hạn chế sử dụng tay ít bị ảnh hưởng/tay lành (với các biện pháp như là đeo đai, găng tay, nẹp, bó bột…) để thúc đẩy sử dụng tay kia
• Tập luyện tích cực, cường độ cao, lập lại, có kế hoạch, hướng nhiệm vụ tay bị yếu hơn, sử dụng kỹ thuật định hình (shaping). Định hình là một kỹ thuật tập luyện trong đó một nhiệm vụ vận động được làm cho khó dần để tinh chỉnh kỹ năng và chuyển dần sang các mục tiêu/chức năng vận động cao hơn (xấp xỉ kế tiếp: Successive Approximations)
• Gói các kỹ thuật hành vi nhằm chuyển các kết quả đạt được trên lâm sàng vào cuộc sống (như xác định các nhiệm vụ mà người bệnh muốn thực hiện, theo dõi việc sử dụng tay yếu trong các tình huống cuộc sống, xác đinh các rào cản và tìm cách giải quyết các rào cản này). Việc sử dụng nhật ký hoạt động (MAL: motor activity log) giúp người bệnh tuân thủ điều trị.

Có thể diễn đạt tập luyện trong CIMT đi theo một chu trình trị liệu (therapy cycle) MR3 như sau: Vận động-Củng cố- Lặp lại-Tinh chỉnh (Movement-Reinforcement-Repetition-Refinement)

• Vận động (M- Movement) được khuyến khích, nhắc nhở, và kích thích, và sự vận động của chi trên bắt đầu cho chu trình
• Củng cố (Reinforcement) ngay lập tức, tích cực và tạo động cơ cho người tập
• Lặp lại (Repetition) xảy ra ngay lập tức và trong khoảng thời gian dài sau các chu trình hoạt động khác
• Tinh chỉnh (Refinement) diễn ra vào những thời điểm tự nhiên khi kỹ năng tiến triển

Các hiệu quả của CIMT

CIMT là một kỹ thuật tập luyện chi trên được nghiên cứu nhiều qua các thử nghiệm lâm sàng trong những năm gần đây, và đã chứng minh hiệu quả tốt với các hoạt động của tay (qua các lượng giá như ARAT, WMFT…), về mức độ và chất lượng sử dụng tay trong cuộc sống hàng ngày (như MAL), và các sinh hoạt hàng ngày cơ bản (ADL) .

Kỹ thuật này được chứng tỏ hiệu quả hơn trị liệu truyền thống, lưu giữ cải thiện lâu dài (>6 tháng).

Xem thêm:

• Case study 12: CIMT ở trẻ bại não
• Tổng quan CIMT Nhi khoa, Patty Coker-Bolt, PhD, OTR/L, FAOTA & Stephanie DeLuca, PhD (Tài liệu tập huấn HĐTL bại não)