HỘI CHỨNG KHỚP SỤN SƯỜN

• Tên tiếng Anh: Chondrocostal junction syndrome, 
• Từ đồng nghĩa: Viêm sụn sườn (Costochondritis, Costal chondritis), Hội chứng ức sườn (Costosternal Syndrome), Hội chứng đau thành ngực (chest wall pain syndrome) 
• Mã ICD 10: M94.0

BỆNH LÝ

Định nghĩa

Hội chứng khớp sụn sườn là một hội chứng đau cơ xương ở thành ngực trước  rất phổ biến nhưng chưa được hiểu rõ. Tình trạng này được mô tả là đau ngực không điển hình, không do nguyên nhân từ tim của các khớp ức sườn hoặc sụn sườn. Hội chứng ngày là nguyên nhân gây đau ngực thường gặp nhất ở cơ sở chăm sóc ban đầu. Bệnh cũng thường được gọi là viêm sụn sườn. 

Cần phân biệt với một hội chứng liên quan, được gọi là hội chứng Tietze. Hội chứng Tietze, ít gặp hơn, là dạng viêm sụn sườn “cấp tính”, với sưng  đỏ của khớp sụn sườn hoặc ức sườn (thường ở xương sườn thứ hai hoặc ba). Điều quan trọng là hội chứng Tietze thường liên quan đến nhiễm trùng, bệnh ác tính hoặc các bệnh lý viêm khớp khác.

Dịch tễ học, nguyên nhân, bệnh sinh.

• Ước tính cho thấy 30% bệnh nhân bị đau ngực là do viêm sụn sườn. Nữ giới nhiều hơn nam. 
• Trong hầu hết trường hợp, nguyên nhân gây viêm sụn sườn không được biết rõ.
• Cơ chế bệnh sinh chính xác của hội chứng ức sườn vẫn còn chưa rõ ràng. Một số giả thuyết bao gồm: bệnh lý thần kinh, đặc biệt là các dây thần kinh liên sườn; mất cân bằng cơ, đau cân cơ, chấn thương lặp lại (bao gồm cả ho hoặc tổn thương do sử dụng quá mức các khớp sụn sườn).

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN

Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cho hội chứng này. Việc chẩn đoán phần lớn được thực hiện bởi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. 

Triệu chứng

• Đau ngực dữ dội, nhức nhối hoặc giống như bị đè ép là triệu chứng phổ biến. Đau ngực có thể kèm hoặc không kèm theo đau lan tỏa đến vai, cánh tay, vùng cổ trước hoặc vùng xương bả vai. Khởi phát thường liên quan đến những thay đổi về tư thế và các thao tác gây tác động lên các cấu trúc thành ngực (khác với bệnh lý tim là do gắng sức). Hầu hết trường hợp viêm sụn sườn gây đau thành ngực trước ở nhiều mức, thường là khớp sụn sườn thứ hai đến thứ năm và các xương sườn thứ ba và thứ tư. Ngược lại, hội chứng Tietze thường ảnh hưởng đến một khớp.  Đau sụn sườn thường ở bên trái nhiều hơn.
• Cần hỏi kỹ về tiền sử bệnh lý (tim mạch, hô hấp, cơ xương khớp), cũng như chấn thương vùng ngực, hoặc các hoạt động thể chất lặp lại có thể là nguyên nhân gây đau ngực.
• Sau giai đoạn cấp, đau giảm dần, và thường khỏi trong vòng một đến hai tháng nếu điều trị nhưng có thể kéo dài đến một năm.

Khám lâm sàng

Nhìn và sờ là cơ sở để chẩn đoán hội chứng ức sườn. 

Nhìn:

• Nhìn đánh giá tư thế bất thường hoặc không đối xứng; ví dụ, bệnh nhân có thể đeo đai hoặc ôm giữ tay sát thành ngực. 
• Bệnh nhân cũng có thể ngại vận động vùng cổ/chi trên hoặc thở /ho do sợ gây đau. 
• Quan sát lồng ngực khi bộc lộ thường không phát hiện bất thường.
  • Ngược lại, có thể phát hiện sưng đỏ khớp ức sườn (như trong hội chứng Tietze), các biến dạng cơ xương, sưng hoặc bầm máu do chấn thương, các dấu hiệu nhiễm trùng hoặc phát ban như với zona hoặc bệnh vẩy nến.

Sờ:

• Sờ ấn nhẹ vào các vùng thành ngực trước, sau và bên, bao gồm các khớp nối sườn sụn và khớp sụn ức. Sờ ấn nhẹ với một ngón tay gây đau cục bộ.
• Sờ thêm các mốc bao gồm xương ức, khớp ức đòn, mỏm kiếm xương ức, các khoảng liên sườn, chỗ nối cạnh xương ức hai bên, xương sườn, cơ ngực lớn và cơ thang bó trên. 
• Cũng cần khám cột sống cổ, xương đòn, vai và cột sống ngực-thắt lưng cũng như tìm các điểm đau kích hoạt (cân cơ) để hoàn thành khám cơ xương khớp.  

Vận động

• Đánh giá vận động lồng ngực, xem có đau khi hít vào/thở ra sâu hay khi cử động chi trên cùng bên hay không. 

Một số nghiệm pháp:

• Nghiệm pháp gập ngang (horizontal flexion test), gập cánh tay ngang qua trước ngực với lực kéo kéo theo hướng nằm ngang, đồng thời, yêu cầu bệnh nhân xoay đầu sang vai cùng bên càng xa càng tốt.
• Một nghiệm pháp khác, được gọi là thao tác gà gáy (crowing rooster maneuver), để bệnh nhân duỗi cổ hết mức có thể được bằng cách nhìn lên trần nhà, trong khi người khám đứng phía sau bệnh nhân, tác dụng lực kéo lên các cánh tay duỗi ra sau.

• Điều quan trọng cần nhớ là hội chứng ức sườn là một chẩn đoán loại trừ. Do đó, nếu nghi ngờ bệnh lý trong lồng ngực hoặc đau lan từ nội tạng khác ở một bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ thích hợp, cần thăm khám đánh giá thêm để phát hiện các tình trạng này là điều tối quan trọng. Tối thiểu là phải khám tim phổi đầy đủ.

Hạn chế chức năng

• Hội chứng ức sườn thường lành tính và tự giới hạn, tự khỏi nhưng trong một số trường hợp, đau có thể kéo dài ảnh hưởng đến chức năng.
• Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày liên quan đến các chi trên có thể bị hạn chế do đau, bao gồm: nâng đồ vật, tắm, ủi, chải tóc và tập thể dục. Bệnh nhân có thể cần phải làm việc nhẹ trong nhiều tuần để tránh các gắng sức của chi trên và thân mình. Ngay cả sau khi bệnh nhân được trấn an rằng đã loại trừ bệnh lý tim sau kiểm tra toàn diện, người đó vẫn có thể không trở lại làm việc, giải trí, hoặc các hoạt động hàng ngày bình thường và có thể vẫn bị suy giảm chức năng trong nhiều năm. Việc đi khám bác sĩ và khoa cấp cứu quá nhiều, sử dụng thuốc và nhập viện nhiều lần để làm xét nghiệm lặp lại có thể gây ra stress quá mức và góp phần vào khuyết tật chức năng của họ, chưa kể đến chi phí y tế tăng lên và mất thu nhập do nghỉ làm. 

Cận lâm sàng

Các kết quả khám lâm sàng không thể loại trừ bệnh lý tim phổi hoặc các bệnh ác tính khác. 

Do đó, nếu một bệnh nhân có bệnh sử hoặc các yếu tố nguy cơ đáng kể đối với các nguyên nhân gây đau ngực nghiêm trọng khác, thì nên thực hiện thêm thăm dò chẩn đoán. 

• Các xét nghiệm thường không được thực hiện trừ khi có nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng, bệnh tự miễn  hoặc dấu hiệu viêm cấp tính. Chỉ định loại xét nghiệm tuỳ theo tình trạng bệnh lý nghi ngờ, như công thức máu, tốc độ lắng máu, CRP, RF, kháng thể kháng nhân …).
• Chụp X quang ngực được xem xét:
  • Loại trừ bệnh lý tim phổi
  • Đối với các trường hợp có tiền sử chấn thương hoặc nghi ngờ chấn thương, bao gồm tổn thương nội tạng như dập phổi, tổn thương gan, lá lách hoặc thận, tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi. Gãy xương sườn ở trẻ em có thể do bạo hành.
  • Bệnh nhân bị sốt, ho, thành ngực sưng tấy, hoặc có các dấu hiệu về hô hấp 
  • Nghi ngờ bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, thuyên tắc phổi.
• Chụp cắt lớp vi tính nên được chỉ định khi có nghi ngờ thực sự về nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính. 
• Siêu âm có thể được thực hiện để đánh giá nhanh, ban đầu về tổn thương cơ, gân và tụ máu nếu có chấn thương
• Chụp cộng hưởng từ vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chi tiết tổn thương cơ gân, chấn thương xương/gãy xương tiềm ẩn và để xác định các đối tượng có thể phẫu thuật (tức là đứt gân hoàn toàn).
•  Điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức … nếu nghi ngờ bệnh lý tim mạch

Chẩn đoán/Chẩn đoán phân biệt

Việc chẩn đoán hội chứng ức sườn hoặc viêm sụn sườn thường được thực hiện bằng cách loại trừ các tình trạng nghiêm trọng hơn. Đau ngực là một trong những lý do đến khám thường gặp, và viêm sụn sườn chiếm khoảng 30% số trường hợp này. Nhiều bệnh nhân trong số này phải trải qua quá trình kiểm tra kỹ lưỡng trước khi họ được đảm bảo rằng cơn đau của họ không liên quan đến tim. Các nguyên nhân nghiêm trọng hơn của đau ngực nên được loại trừ thông qua đánh giá lâm sàng thích hợp trước khi chẩn đoán hội chứng ức sườn (nghĩa là bệnh tim phổi, bệnh ác tính, nhiễm trùng và rối loạn tự miễn dịch phải được loại trừ và điều trị thích hợp).

Các chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây đau thành ngực trước:

• Đau ngực do bệnh lý tim, phổi (bệnh mạch vành, viêm phổi, tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi).
  • Tỷ lệ bệnh mạch vành chiếm 3 –  6% người trưởng thành bị đau ngực và đau thành ngực khi ấn. Hơn nữa, hội chứng ức sườn có thể cùng tồn tại với các bệnh lý tim phổi hoặc nội tạng khác. Khi cơn đau ngực được mô tả như bị dao đâm, đau kiểu màng phổi hoặc đau do tư thế và có thể tái hiện bằng cách sờ nắn, thì có khả năng xảy ra hội chứng mạch vành cấp tính hoặc nhồi máu cơ tim là 0,2 đến 0,3. Do đó, nên thăm dò thêm ở các bệnh nhân trên 35 tuổi có các yếu tố nguy cơ tim hoặc các triệu chứng tim phổi liên quan. Các xét nghiệm chẩn đoán cơ bản bao gồm điện tâm đồ và chụp X quang ngực. Kiểm tra tim phổi tiếp theo dưới sự hướng dẫn của bác sĩ tim mạch có thể bao gồm nghiệm pháp gắng sức và chụp động mạch nếu có chỉ định lâm sàng.
• Hội chứng Tietze (xem bảng)
• Hội chứng trượt xương sườn (Slipping Rib Syndrome): tăng vận động các đầu trước của sụn sườn.
• Các rối loạn tự miễn, như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến và hội chứng SAPHO (viêm bao hoạt dịch, mụn trứng cá, mụn mủ, phì đại xương và viêm xương/synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis).
• Bệnh lý nhiễm trùng thành ngực: ít gặp, thường liên quan đến sử dụng ma túy đường tĩnh mạch hoặc do chấn thương (trong các vết thương xuyên thấu, sau phẫu thuật lồng ngực hoặc các phẫu thuật tim phổi khác). Nhiễm trùng khớp ức sườn có do lao, nấm (Candida albicans), giang mai, vi rút và đặc biệt là vi khuẩn như Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa.
• Các bệnh ác tính của các khớp xương ức, có thể phát sinh từ khối u ác tính nguyên phát, chẳng hạn như ung thư sụn hoặc tuyến ức, hoặc do ung thư biểu mô di căn, phổ biến nhất là từ vú, thận, tuyến giáp, phế quản, phổi hoặc tuyến tiền liệt.
• Các nguyên nhân khác gây đau ngực không do tim có thể bao gồm lo lắng, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, phình động mạch, thuyên tắc phổi hoặc đau lan từ nội tạng.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị hội chứng ức sườn thường là bảo tồn, tuỳ theo mức độ nặng và kéo dài của triệu chứng đau. Ban đầu, nên trấn an bệnh nhân, điều chỉnh hoạt động như giảm tần suất hoặc cường độ làm việc hoặc bài tập gây đau, hoặc điều trị các yếu tố kéo dài như ho mạn tính/co thắt phế quản. 

Thuốc

• Các loại thuốc giảm đau đơn giản như acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), cũng như thuốc giảm đau tại chỗ và miếng dán lidodcaine, nếu không có chống chỉ định.

Phục hồi chức năng

• Các phương thức vật lý như chườm nóng hoặc chườm đá có thể hữu ích, thường được áp dụng trong 15 đến 20 phút, tối đa ba hoặc bốn lần một ngày, khi có các triệu chứng. Có thể áp dụng kích thích dây thần kinh bằng điện xuyên da (TENS) và châm cứu nếu cần thiết
• Nếu tình trạng trở nên kéo dài, hoặc mạn tính, có thể bổ sung, kết hợp các phương pháp khác, bao gồm: vật lý trị liệu, giải phóng cân cơ, xoa bóp, tiêm thuốc và trị liệu bằng tay (như di động khớp, kỹ thuật Graston, băng dán…).
• Các bài tập khuyến nghị là kéo dãn và hít thở sâu. Cần hướng dẫn bệnh nhân về tư thế đúng và công thái học khi làm việc.

VIDEO: BÀI TẬP KÉO DÃN NGỰC CHO VIÊM KHỚP SỤN SƯỜN

Các thủ thuật

• Tiêm corticoid, thường kèm lidocain vào khớp bị đau đôi khi được áp dụng trong những trường hợp kháng trị. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này.
• Phong bế thần kinh liên sườn ở đường nách sau: có thể giúp chẩn đoán hội chứng ức sườn, khi có giảm đau hoàn toàn. Ở những bệnh nhân bị bệnh tim, gây tê sẽ ít hoặc không ảnh hưởng đến cơn đau của họ vì các con đường dẫn truyền cảm giác đau từ  tim là các đường hướng tâm giao cảm nằm ở vùng cạnh sống. Tuy nhiên, phong bế dây thần kinh liên sườn có nguy cơ tràn khí màng phổi và một số nguy cơ khác.

Phẫu thuật

Phẫu thuật rất hiếm khi được thực hiện đối với đau ức sườn. Nếu tất cả các biện pháp bảo tồn đều thất bại, có thể thực hiện phẫu thuật hàn khớp ức sườn hoặc ức đòn.