|
Hãy nghe bài viết
Getting your Trinity Audio player ready...
|
Cập nhật lần cuối vào 24/11/2023
Từ đồng nghĩa: Đau đầu lành tính
Các rối loạn đau đầu được phân loại theo các tiêu chuẩn được nêu trong Phân loại quốc tế về rối loạn đau đầu (International Classification of Headache Disorders, ICHD), ban đầu được phát triển bởi Hiệp hội đau đầu quốc tế vào năm 1988 và được sửa đổi vào năm 2004, và bản sửa đổi lần thứ ba vào năm 2018 (ICHD-3). Những thay đổi về tiêu chuẩn theo ICHD-3 cho ba chứng rối loạn đau đầu nguyên phát là tương đối nhỏ.
Tham khảo: www.ihsheadache.org; www.ichd-3.org.
Ba chứng rối loạn đau đầu nguyên phát chính là đau nửa đầu (migraine), đau đầu từng cụm/chuỗi (cluster) và đau đầu căng thẳng. Mặc dù cả ba hội chứng đều có đặc điểm là đau đầu mạn tính, tái phát và có khả năng gây khuyết tật, việc chẩn đoán chính xác cụ thể rất quan trọng vì chúng có diễn tiến tự nhiên và cách điều trị khác nhau.
Chẩn đoán của hầu hết các trường hợp đau đầu (trừ một số ít loại đau nửa đầu hiếm gặp) vẫn dựa trên lâm sàng, dựa trên bệnh sử của bệnh nhân và khám để loại trừ các nguyên nhân gây đau đầu thứ phát. Bài viết chỉ đề cập đến 3 dạng đau đầu nguyên phát này, và không đề cập đến các dạng đau đầu thứ phát, như do chấn thương, mạch máu, nhiễm trùng …
Mục lục
1. ĐAU NỬA ĐẦU (MIGRAINE)
Mã ICD 10: G43
Đau nửa đầu là chứng đau đầu một bên chu kỳ, có thể bắt đầu từ thời thơ ấu, hầu như luôn xuất hiện trước 30 tuổi. Các đợt đau đầu xảy ra với tần suất thay đổi, từ vài ngày một lần đến vài tháng một lần..
Khoảng 60% đến 70% bệnh nhân mắc chứng đau nửa đầu là nữ và nhiều người có tiền sử gia đình bị đau nửa đầu. Kiểu tính cách của những người mắc chứng đau nửa đầu được mô tả là tỉ mỉ, gọn gàng, ép buộc và thường cứng nhắc. Họ có xu hướng bị ám ảnh bởi những thói quen hàng ngày và thường khó đối phó với những căng thẳng trong cuộc sống hàng ngày.
Ba đột biến gen đã được xác định có liên quan đến một loại phụ đau nửa đầu có hào quang riêng biệt được gọi là đau nửa đầu liệt nửa người gia đình (familial hemiplegic migraine). Những gen này ảnh hưởng đến sự ổn định của màng tế bào thần kinh.
Triệu chứng
Cơn đau nửa đầu điển hình được đặc trưng bởi bốn giai đoạn: (1) tiền triệu; (2) hào quang; (3) đau đầu; và (4) triệu chứng sau đau (hậu triệu).
- Nhiều bệnh nhân đau nửa đầu báo cáo các triệu chứng dự báo trước (tiền triệu, prodrome): ngáp; khó chịu ở cơ cổ và vai; chảy nước bọt quá mức; và thay đổi độ ngon miệng, tâm trạng, giấc ngủ, chức năng tiêu hóa, tiểu tiện. Một số triệu chứng báo trước này có thể bắt đầu vài ngày trước khi đau đầu thực sự xảy ra.
- Khoảng 20% bệnh nhân có triệu chứng hào quang, thường xảy ra trước cơn đau đầu, bao gồm các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khu trú bắt đầu dần dần và biến mất trong vòng 30 đến 60 phút khi cơn đau đầu bắt đầu. Loại hào quang thường gặp nhất là các rối loạn thị giác, điển hình là ám điểm ngày càng lớn, nhưng bệnh nhân cũng có thể nhìn thấy các hình dạng như ngôi sao, đường ngoằn ngoèo hoặc các méo mó thị giác khác, bao gồm cả mất thị trường và tia sáng chớp (photopsias). Tuy nhiên, nhìn mờ thường không được xem là một phần của hào quang. Các vấn đề về cảm giác hoặc vận động ít gặp hơn.
- Cơn đau nửa đầu, theo định nghĩa, là đau đầu một bên. Mặc dù đau đầu có thể thay đổi bên đau theo mỗi đợt, nhưng đau nửa đầu không bao giờ xuất hiện ở cả hai bên khi khởi phát. Cơn đau của đau nửa đầu thường ở vùng quanh ổ mắt hoặc vùng sau ổ mắt. Đau theo dạng nhịp đập, và với cường độ dữ dội. Thời gian từ khi khởi phát đến đỉnh điểm của cơn đau nửa đầu rất ngắn, từ 20 phút đến 1 giờ.
- Các triệu chứng hậu đau nửa đầu bao gồm mệt mỏi, chóng mặt, không dung nạp khi tập thể dục và khó chịu các cơ ở cổ và vai.
Với việc theo dõi cẩn thận, một số bệnh nhân có thể xác định được nguyên nhân gây ra cơn đau đầu của họ, bao gồm gắng sức, một số loại thức ăn, mùi hương và ảnh hưởng của nội tiết tố.
Nếu cơn đau đầu tiến triển không được điều trị, 80% bệnh nhân cuối cùng sẽ phát triển thành loạn cảm đau (allodynia), nghĩa là đau khi phản ứng với các kích thích bình thường không gây đau. Một khi xuất hiện loạn cảm đau, điều trị trở nên khó hơn. Ngoài ra, cũng cần chú ý đến các triệu chứng nhận thức của đau nửa đầu, vì chúng có thể góp phần gây ra tình trạng khuyết tật.
Phân loại
Đau nửa đầu được phân loại thành đau nửa đầu không có aura (thoáng báo, hào quang) (Bảng 1) và đau nửa đầu có aura (Bảng 2).
Đau nửa đầu cũng có thể được phân loại là từng đợt hoặc mạn tính (15 ngày đau nửa đầu trở lên mỗi tháng). Theo ICHD3, “đau nửa đầu mạn tính”, trước đây được phân loại là một biến chứng của đau nửa đầu, giờ đây cũng được đưa vào dưới dạng một loại phụ đau nửa đầu. Những người bị đau đầu xảy ra hơn 15 ngày mỗi tháng trong 3 tháng trở lên và có triệu đau nửa đầu từ 8 ngày trở lên mỗi tháng sẽ đủ điều kiện để chẩn đoán đau nửa đầu mạn tính. Theo ICHD-3, đau nửa đầu mạn tính được đưa vào như một loại phụ vì “không thể phân biệt các đợt đau đầu riêng lẻ ở những bệnh nhân bị đau đầu thường xuyên hoặc liên tục như vậy”.
Khám lâm sàng
(Phần này trình bày chung cho cả 3 loại đau đầu)
Các rối loạn đau đầu nguyên phát được chẩn đoán dựa vào bệnh sử. Mục đích chính của khám thực thể và thần kinh là để loại trừ các rối loạn đau đầu thứ phát. Do đó, phần quan trọng nhất của khám thực thể là soi đáy mắt để loại trừ phù gai thị, và khám thần kinh để loại trừ các tổn thương khu trú có thể gợi ý bệnh lý ác tính, các nguyên nhân mạch máu như đột quỵ nhồi máu hoặc xuất huyết, bệnh mạch máu collagen hoặc nguyên nhân nhiễm trùng gây đau đầu, cùng nhiều nguyên nhân khác.
- Về mặt lý thuyết, các kết quả khám thực thể và thần kinh sẽ bình thường trong các rối loạn đau đầu nguyên phát, hoặc nếu xác định được một rối loạn khác thì nó phải không liên quan đến nguyên nhân gây đau đầu nguyên phát. Các dấu hiệu tiểu não tinh tế, chẳng hạn như rối tầm và bất thường về thăng bằng, đã được phát hiện ở những người mắc đau nửa đầu so với những người bình thường, nhưng những dấu hiệu này thường không thể phát hiện được trong một buổi khám thông thường.
- Nếu bệnh nhân được khám trong cơn đau đầu, cần lưu ý cụ thể những điểm sau đây : –
- Bệnh nhân bị đau nửa đầu thường nằm yên, tránh vận động và có thể có vẻ nhợt nhạt và vã mồ hôi. Họ thường biểu hiện sợ ánh sáng và chứng sợ âm thanh rõ rệt và có thể bị nôn mửa.
- Bệnh nhân bị đau đầu từng cụm thường cảm thấy bồn chồn không yên, trái ngược với những người bị đau nửa đầu. Đập đầu và kích động là những triệu chứng thường gặp trong đau đầu từng cụm, và cần ghi lại các dấu hiệu thần kinh tự chủ để xác nhận chẩn đoán. Giữa các cơn, đôi khi có thể thấy sụp mi và sung huyết kết mạc kéo dài.
- Bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng có thể có vẻ đau khó chịu nhưng nhìn chung không bị mất khả năng hoạt động.
- Căng các cơ ở cổ, vai và hàm thường gặp ở những bệnh nhân có các đợt đau đầu kéo dài thuộc tất cả các loại đau đầu nguyên phát, và không nhất thiết là nguyên nhân cơ bản của cơn đau đầu.
- Trong hầu hết các trường hợp, những triệu chứng này sẽ cải thiện khi được điều trị thích hợp và không cần phải điều trị riêng biệt.
- Một số dấu hiệu cờ đỏ cần lưu ý để nhận biết đau đầu thứ phát bao gồm thay đổi kiểu đau đầu, đau đầu khi thức dậy, đau đầu kèm khiếm khuyết thần kinh và đau đầu khởi phát ở tuổi già.
Cận lâm sàng
(Phần này trình bày chung cho cả 3 loại đau đầu)
Các rối loạn đau đầu nguyên phát là các chẩn đoán lâm sàng, ngoại trừ hội đau nửa đầu liệt nửa người hiếm gặp. Nói chung, các chẩn đoán hình ảnh (như MRI) hoặc xét nghiệm (như CRP, …) được thực hiện để loại trừ các rối loạn đau đầu thứ phát chứ không phải để khẳng định đau đầu nguyên phát.
Ngoại trừ xét nghiệm di truyền đối với các gen liên quan đến đau nửa đầu liệt nửa người gia đình, hiện tại không có dấu hiệu xét nghiệm, di truyền hoặc hình ảnh nào xác nhận chẩn đoán đau nửa đầu thông thường có hoặc không có hào quang ở từng bệnh nhân.
Chẩn đoán phân biệt
- Rối loạn động kinh
- Viêm xoang
- Xuất huyết dưới nhện giai đoạn sớm
- Bệnh lý mạch máu collagen
- Viêm màng não
- Tổn thương chiếm chỗ của hệ thần kinh trung ương
- Đau đầu sau chấn thương
Xử trí
Điều chỉnh lối sống
- Điều chỉnh lối sống bao gồm ngủ và uống nước đều đặn và đầy đủ, tránh dùng quá nhiều caffeine, tránh bỏ bữa ăn, tránh uống rượu (không phải tác nhân kích hoạt đau nửa đầu cho tất cả bệnh nhân) và tập thể dục thường xuyên.
- Cần xác định và tránh các yếu tố hoàn cảnh (như là căng thẳng, ô nhiễm không khí) có thể kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm các cơn đau đầu.
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc bao gồm các liệu pháp như vật lý trị liệu, liệu pháp nhận thức-hành vi, thư giãn với hỗ trợ của phản hồi sinh học và châm cứu.
- Vật lý trị liệu chưa được chứng minh là hữu ích trong một thử nghiệm so sánh vật lý trị liệu và dùng thuốc điều trị đau nửa đầu với dùng thuốc đơn thuần. Nếu sử dụng vật lý trị liệu thì nên áp dụng trong thời gian ngắn và tập trung vào việc phát triển một chương trình tập thể dục sức bền hoặc chương trình tập thể dục khác thay vì tập trung vào phương thức điều trị vật lý thụ động.
- Phản hồi sinh học cũng có thể mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân mắc đau nửa đầu khi được sử dụng như một biện pháp bổ trợ cho các biện pháp can thiệp trị liệu tâm lý hoặc thư giãn.
- Châm cứu có thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân bị đau nửa đầu tái phát, từng đợt và có thể làm giảm tần suất các cơn đau ở những bệnh nhân quan tâm đến phương pháp điều trị không dùng thuốc hoặc những người không dung nạp với thuốc dự phòng.
- Các biện pháp can thiệp giấc ngủ cho thấy một số hứa hẹn đối với chứng đau đầu thuộc nhiều kiểu hình khác nhau. Các đợt đau đầu thường được mô tả liên quan đến giấc ngủ và cơn đau đầu tăng lên khi thời gian ngủ bất thường (cả quá nhiều và không đủ).
Điều trị bằng thuốc cắt cơn
Các thuốc cắt cơn đau nửa đầu bao gồm:
- thuốc chống viêm không steroid (NSAID), có caffeine hoặc không;
- hợp chất isometheptene (như Midrin);
- các opioid, có hoặc không có aspirin hoặc acetaminophen;
- các hợp chất chứa barbiturat (ví dụ, butalbital/aspirin/caffeine, butalbital/acetaminophen/caffeine, butalbital/acetaminophen);
- nấm cựa gà (ví dụ, ergotamine phosphate/caffeine, dihydroergotamine);
- các triptans (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, naratriptan,frovatriptan, eletriptan, almotriptan).
Việc lựa chọn loại thuốc nào phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đau nửa đầu. Những trường hợp nhẹ/vừa có thể sử dụng các thuốc giảm đau đơn giản. Trường hợp nặng hơn có thể sử dụng các triptan. Để điều trị hiệu quả, cần sử dụng ngay từ dấu hiệu đầu tiên của đau đầu. Cần nhấn mạnh việc ghi nhật ký đau đầu để theo dõi đau đầu tốt hơn, bao gồm ngày, giờ, cường độ, các triệu chứng trước đó, các tác nhân kích hoạt có thể và các loại thuốc được sử dụng cùng với hiệu quả của chúng.
ĐIều trị dự phòng
- Điều trị dự phòng chủ yếu bao gồm các thuốc chẹn beta, đặc biệt là propranolol (80 mg/ngày) và metoprolol. Không sử dụng các thuốc này trong trường hợp bệnh nhân hen hoặc dị ứng đường hô hấp.
- Các thuốc khác, như natri valproat; topiramate; ; thuốc đối kháng kênh canxi (như verapamil); thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), đặc biệt là amitriptyline; riboflavin (vitamin B2); NSAID; và các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (bằng chứng yếu).
- Tiêm Onabotulinum loại A vào các cơ quanh sọ cũng có thể có tác dụng dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở những bệnh nhân chọn lọc. Các thuốc này đều có tác dụng có lợi và bất lợi, do đó cần điều chỉnh kế hoạch điều trị theo từng cá nhân.
2. ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG
Mã ICD 10: G44.0
Đau đầu do căng thẳng (Tension-type headache), trước đây gọi là đau đầu do co cơ, là loại đau đầu phổ biến nhất. Đau đầu căng thẳng có thể gặp ở hai giới, nhưng thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Bệnh nhân bị đau đầu do căng thẳng thường có đặc điểm là có nhiều xung đột chưa được giải quyết xung quanh công việc, hôn nhân và các mối quan hệ xã hội cũng như những khó khăn về tâm lý tình dục. Thường kèm theo rối loạn giấc ngủ.
Triệu chứng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu căng thẳng phần lớn không thay đổi trong ICHD-3. Đau đầu căng thẳng có thể kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày. Đau thường là ở cả hai bên, thường liên quan đến vùng trán, thái dương và chẩm, cường độ vừa phải và được mô tả là cảm giác bị căng, ép, bóp chặt như một dải băng, không có tính nhịp đập, mà không bị ảnh hưởng bởi hoạt động thể chất. Tuy nhiên, bệnh nhân thường bị rối loạn giấc ngủ, có thể biểu hiện như khó ngủ, thường xuyên thức giấc vào ban đêm hoặc thức dậy sớm.
- Bệnh nhân đau đầu căng thẳng thường không mô tả các triệu chứng khác ngoài đau đầu. Các triệu chứng phối hợp như buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng và sợ âm thanh thường không xuất hiện hoặc ở mức độ nhẹ.
- Nếu có nhiều triệu chứng phối hợp được báo cáo, như buồn nôn và sợ ánh sáng, cần xem xét chẩn đoán đau nửa đầu (hoạt động giao cảm).
Phân loại:
- từng đợt không thường xuyên: < 1 ngày mỗi tháng,
- từng đợt thường xuyên: từ 1 ngày đến 14 ngày mỗi tháng
- mạn tính: các cơn xảy ra từ 15 ngày trở lên mỗi tháng trong ít nhất 6 tháng.
Chẩn đoán phân biệt
- Cơn đau nửa đầu nhẹ
- Rối loạn thái dương hàm
- Tổn thương hệ thần kinh trung ương chiếm chỗ
| Đau nửa đầu | Đau đầu dạng căng thẳng | |
|---|---|---|
| Thời gian từ khởi phát đến đỉnh điểm | vài phút đến 1 giờ | vài giờ đến vài ngày |
| Tần suất | Hiếm khi >1 /tuần | Thường hàng ngày hoặc liên tục |
| Vị trí | Vùng thái dương | Vùng gáy hoặc quanh đầu |
| Đặc tính | Nhịp đập | Nhức nhối, đè ép, như buộc chặt |
| Bên đau | Luôn luôn một bên | Thường hai bên |
| Hào quang | Có thể có | Không bao giờ có |
| Nôn và buồn nôn | Thường gặp | Hiếm gặp |
| Kéo dài | Thường < 24 giờ | Thường hàng ngày |
Xử trí
Điều chỉnh lối sống
- Điều chỉnh lối sống bao gồm ngủ đều đặn, đầy đủ và tập thể dục nhịp điệu.
- Mặc dù cơ chế gây ra chứng đau đầu căng thẳng phần lớn vẫn chưa được biết rõ nhưng có đủ bằng chứng hỗ trợ việc thư giãn cơ để kiểm soát đau.
Các biện pháp không dùng thuốc
- Các biện pháp không dùng thuốc bao gồm phản hồi sinh học (nhiệt hoặc điện cơ), thường được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho các kỹ thuật thư giãn.
- Vật lý trị liệu tập trung vào các bài tập kéo giãn và làm mạnh cơ hơn là các phương thức vật lý thụ động.
- Châm cứu có thể có hiệu quả với đau đầu căng thẳng, mặc dù nghiên cứu về châm cứu vẫn chưa đầy đủ.
Điều trị đau cấp
- Điều trị giảm đau cấp tính bao gồm thuốc NSAID và phối hợp isometheptene (Midrin). Nói chung nên tránh các hợp chất chứa opioid hoặc barbiturat do lo ngại tăng nguy cơ đau đầu mạn tính hàng ngày, an thần và lệ thuộc thuốc.
Điều trị dự phòng
- Điều trị dự phòng bao gồm NSAID hoặc chống trầm cảm ba vòng (TCA).
- Bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng TCA còn chưa rõ ràng.
3. ĐAU ĐẦU CHUỖI (CLUSTER)
Mã ICD 10: G44.0
Đau đầu dạng này được đặt tên là từng cụm (chuỗi) vì hầu hết cơn đau đầu xảy ra đều đặn, từ một đến tám lần một ngày, trong khoảng thời gian từ 2 tuần đến 3 tháng (được gọi là một chuỗi). Những cơn đau đầu sau đó sẽ thuyên giảm hoàn toàn trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Đau đầu chuỗi là dạng đau đầu nguyên phát nằm trong nhóm đau đầu có tên là các đau đầu tự chủ tam thoa (trigeminal autonomic cephalgias).
Không giống như các rối loạn đau đầu thông thường khác chủ yếu ảnh hưởng đến bệnh nhân nữ, đau đầu từng chuỗi phổ biến hơn ở bệnh nhân nam, với tỷ lệ nam/nữ là 5:1. Đây là dạng đau đầu ít gặp, chỉ ảnh hưởng đến khoảng 0,5% dân số nam giới. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi 30 – 40 tuổi.
Triệu chứng
- Đau đầu từng chuỗi là chứng đau đầu một bên và khu trú ở vùng ổ mắt. Đau nhói và đều đặn, trái ngược với cơn đau kiểu nhịp của đau nửa đầu. Cơn đau đầu chuỗi thường có cường độ rất dữ dội (được cho là một trong những loại đau nặng nề nhất mà một người từng cảm nhận). Trong một chuỗi, các cơn đau xảy ra hai hoặc ba lần một ngày và kéo dài từ 45 phút đến 1 giờ
- Tiêu chuẩn chẩn đoán yêu cầu có ít nhất một dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh tự chủ trong khi đau đầu, chẳng hạn như sung huyết kết mạc, chảy nước mắt, chảy nước mũi, sụp mi hoặc co đồng tử cùng bên.
- Các cơn đau đầu từng cơn có thể bị kích thích bởi một lượng nhỏ rượu, nitrat, histamine và các chất hoạt mạch khác, cũng như đôi khi do độ cao. Khi cơn đang diễn ra, bệnh nhân có thể không thể nằm yên và có thể đi đi lại lại hoặc lắc lư trên ghế. Hành vi này trái ngược với đặc điểm của các hội chứng đau đầu khác, trong đó bệnh nhân tìm cách giảm đau bằng cách nằm trong phòng tối, yên tĩnh.
Phân loại
- Đau đầu chuỗi từng đợt: đau đầu xảy ra 2 hoặc nhiều chuỗi kéo dài từ 7 đến 365 ngày, với lui bệnh không đau một tháng trỏ lên giữa các đợt đau đầu.
- Đau đầu chuỗi mạn tính: đau đầu kéo dài hơn 1 năm mà không có giai đoạn không đau ít nhất một tháng.
Chẩn đoán phân biệt
- Đau dây thần kinh sinh ba
- Huyết khối tĩnh mạch xoang hang
- Khối u hệ thần kinh trung ương hoặc khối u tai, mũi, họng
- Viêm mô tế bào hoặc gãy xương ở hốc mắt
- Xuất huyết dưới màng nhện
- Áp xe răng
Xử trí
Điều trị cắt cơn
- Liệu pháp dùng thuốc thường phải dùng đường tác dụng nhanh vì cơn đau đầu diễn ra trong thời gian ngắn, dữ dội, và khởi phát đột ngột.
- Tiêm: sumatriptan, 6 mg tiêm dưới da. Có thể thay bằng octreotide 100 μg nếu triptan không hiệu quả hoặc có chống chỉ định .
- Hít: sử dụng oxy 100%; 10 đến 12 L khi bắt đầu đau đầu bằng mặt nạ trong 10 đến 15 phút và loại bỏ cơn đau đầu ở 80% bệnh nhân.
- Xịt mũi: Zolmitriptan, sumatriptan.
- Phong bế hạch bướm – khẩu cái ( sphenopalatine ganglion block): bằng tần số vô tuyến, tiêm thuốc tê và corticoid trực tiếp qua nội soi, cấy ghép máy kích thích ((Pulsante®) ….
Điều chỉnh lối sống
- Tránh uống rượu bia, hút thuốc lá và giảm căng thẳng.
- Khuyến khích thực hành các kỹ thuật giảm căng thẳng (ví dụ: , thở thư giãn, thư giãn cơ dần dần, tưởng tượng có hướng dẫn).
Điều trị dự phòng
- Verapamil (cần liều cao, 240 to 960 mg/ngày),
- Lithium cacbonat (cẩn trọng tác dụng phụ, bắt đầu 300 mg trước khi ngủ, tăng dần),
- Corticoid (thời gian và liều lượng phải được giới hạn để tránh tác dụng phụ; chủ yếu được sử dụng trong khi chờ kết quả từ các thuốc dự phòng khác),
- Natri valproate (lợi ích không rõ ràng),
- Topiramate (lợi ích không rõ ràng).
Minh Dat Rehab, tổng hợp từ:
ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019
Atlas of common pain syndromes. Fourth edition. Steven D. Waldman.Elsevier, Inc. 2019.
Và các tài liệu khác.