- Tên tiếng Anh: Lumbar Spinal Stenosis.
- Từ đồng nghĩa: Giả đau cách hồi, đau cách hồi thần kinh, đau cách hồi cột sống.
- Mã ICD-10: M48.06: Hẹp ống sống, vùng thắt lưng. Từ dịch đúng là hẹp cột sống thắt lưng (vì cả ống sống và lỗ thoát thần kinh)
Mục lục
I. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa
Hẹp cột sống thắt lưng được định nghĩa là hẹp ống sống, ống rễ thần kinh hoặc đường hầm của lỗ liên đốt sống ở mức thắt lưng.
Hẹp cột sống thắt lưng, khi có triệu chứng, có thể gây ra một hội chứng lâm sàng đau ở hai mông hoặc hai chi dưới, có đau lưng hoặc không. Tình trạng này được gọi là chứng đau cách hồi do thần kinh.
Tuy nhiên, một phần đáng kể dân số nói chung có thể bị hẹp cột sống về mặt giải phẫu mà không có triệu chứng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 20% đến 25% số người trên 40 tuổi không có triệu chứng bị hẹp ống sống thắt lưng đáng kể.
Hẹp ống sống chỉ gây ra các triệu chứng khi gây ảnh hưởng đến các cấu trúc thần kinh chùm như đuôi ngựa hoặc rễ thần kinh. Tổn thương có thể là do cơ học, mạch máu, sinh hóa hoặc bệnh lý thần kinh và lý do khiến tình trạng đạt đến ngưỡng có triệu chứng vẫn chưa rõ ràng. Do đó, hẹp ống sống như một thực thể lâm sàng chỉ được coi là có ý nghĩa nếu nó dẫn đến đau có triệu chứng và ảnh hưởng chức năng.
Nhắc lại giải phẫu
Các thành phần giải phẫu quan trọng của cột sống thắt lưng – cùng bao gồm năm đốt sống thắt lưng, L1-L5, xương cùng, các đĩa đệm, dây chằng vàng, các khớp gian mấu, các lỗ ra của rễ thần kinh cột sống thắt lưng, các rễ thần kinh sống và chùm đuôi ngựa (Hình 1).
Kích thước ống tuỷ: Ống tủy trung tâm bình thường ở người trưởng thành có đường kính dọc giữa ít nhất là 13 mm. Hẹp tương đối được định nghĩa là đường kính ống tủy từ 10 đến 13 mm; bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng. Hẹp tuyệt đối xảy ra ở đường kính dưới 10 mm và bệnh nhân thường có triệu chứng.
Chèn ép rễ thần kinh ngoài lỗ liên hợp có thể xảy ra với thoát vị đĩa đệm, vẹo cột sống do thoái hóa hoặc trượt đốt sống do hở eo. Hội chứng xa ngoài hơn (Far-out syndrome), được mô tả bởi Wiltse và các đồng nghiệp, liên quan đến đụng chạm rễ L5 giữa mỏm ngang L5 và cánh xương cùng ở bệnh nhân trượt đốt sống.
Duỗi cột sống có thể làm giảm 20% diện tích mặt cắt ngang lỗ liên hợp và thể tích ống tủy trung tâm lên tới 67%.
Phân loại
Phân theo nguyên nhân (Bẩm sinh và mắc phảI).
- Hẹp ống sống mắc phải:
- Có rất nhiều loại hẹp ống sống mắc phải, nhưng thoái hóa là phổ biến nhất.
- Giai đoạn đầu tiên trong quá trình thoái hóa nói chung là sự thoái hóa của các proteoglycan ưa nước trong đĩa đệm, đĩa đệm bị khô và mất chiều cao của đĩa đệm. Điều này gây ra sự dịch chuyển tải trọng lên các cấu trúc phía sau của ống tủy, đặc biệt là các khớp giam mấu (diện nhỏ), thường cung cấp 3% đến 25% nâng đỡ trong chịu tải dọc trục, nhưng có thể chịu tới 47% khi đĩa đệm bị thoái hóa. Khi các diện khớp chịu nhiều gánh nặng hơn, chúng trải qua quá trình thoái hóa, một phần của thoái hoá là hình thành gai xương. Điều này càng làm giảm thiết diện cắt ngang của ống tủy và cũng có thể dẫn đến hẹp lỗ liên hợp thần kinh (gọi là hẹp lỗ liên hợp).
- Dây chằng vàng bị lồi ra khi chiều cao đĩa đệm giảm, dẫn đến xâm lấn nhiều hơn vào ống tủy. Mỡ ngoài màng cứng có thể góp phần làm giảm khoang ống sống ở một số bệnh nhân. Bệnh nhân có thể bị nang hoạt dịch ở khớp gian mấu do thoái hoá, có thể xâm lấn khu trú vào ống sống và các lỗ thoát rễ thần kinh và gây đau rễ thần kinh.
- Các nguyên nhân khác: sau chấn thương, trượt đốt sống, chuyển hoá (như Paget …)
- Hẹp cột sống thắt lưng bẩm sinh: ít gặp hơn, chiếm 9% trường hợp; các triệu chứng đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân ở độ tuổi 30.
- Bệnh nhân bị chứng bất sản sụn (achondroplasia) dẫn đến bệnh lùn thường bị hẹp ống sống thứ phát do thiểu sản các cuống cung.
- Bệnh to đầu chi (acromegaly) có thể gây hẹp ống sống do phì đại màng hoạt dịch và sụn, dẫn đến giảm thiết diện tích cắt ngang của ống tủy.
- Hẹp cột sống có triệu chứng thứ phát do nguyên nhân bẩm sinh đơn thuần là rất hiếm. Thông thường hơn, bệnh nhân sẽ có sự kết hợp giữa hẹp bẩm sinh và mắc phải; một ống tủy nhỏ hơn trong quá trình phát triển sẽ làm dễ có các triệu chứng khi có những thay đổi xảy ra ở giải phẫu xung quanh. Các yếu tố phát triển dẫn đến ống tủy nhỏ bao gồm cuống cung ngắn hơn và ống tủy có hình ba lá.
Phân theo vị trí giải phẫu
Hẹp ống sống có thể được phân biệt theo vị trí giải phẫu, bao gồm ống trung tâm, ống bên, lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp. Phân loại phụ bổ sung bao gồm việc chia ống tủy bên thành ba vùng: vùng đi vào (ngách bên), vùng giữa (dưới cuống) và vùng đi ra (lỗ liên hợp).
Phân loại theo triệu chứng đau
Cuối cùng, hẹp ống sống đã được phân loại theo hội chứng đau biểu hiện của bệnh nhân là đau lưng giả cách hồi, đau rễ thần kinh, hoặc đau cách hồi do thần kinh. Kiểu đau có thể là dấu chứng tỏ cơ chế giải phẫu và sinh lý bệnh trong trường hợp hẹp ống sống cụ thể của bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng
Bệnh nhân bị hẹp ống sống thắt lưng mắc phải thường có các triệu chứng ở độ tuổi 50 và 60. Hẹp cột sống thắt lưng có triệu chứng có thể dẫn đến đau lưng (do các thành phần trục, chẳng hạn như thoái hóa khớp diện nhỏ) và đau chân (do các thành phần rễ thần kinh bị chèn ép rễ thần kinh, ở trung tâm hoặc bên).
Đau chân thường nặng hơn đau lưng, và tùy thuộc vào rễ thần kinh nào bị chèn ép, đau chân có thể là một bên hoặc hai bên, một rễ hoặc nhiều rễ.
Bệnh nhân bị thoái hóa cột sống thắt lưng mắc phải thường có tiền sử đau thắt lưng mạn tính và đau chân sau này. Trong một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân bị hẹp ống sống thắt lưng, đau lưng đã xuất hiện trung bình trong 14 năm và đau chân trong thời gian trung bình là 2 năm.
Triệu chứng điển hình của hẹp ống sống thắt lưng là đau cách hồi do thần kinh, còn được gọi là giả đau cách hồi (pseudoclaudication), thường biểu hiện là đau mông, đùi và bắp chân, trầm trọng hơn khi đi, đứng hoặc duỗi thắt lưng và giảm bớt khi ngồi, gập thắt lưng hoặc nằm với đầu gối gập. Các triệu chứng khác như chuột rút, tê rần, cảm giác nặng nề và co thắt. Vì ống sống và lỗ thần kinh mở rộng khi gập và hẹp hơn khi duỗi thắt lưng, cơn đau thường được cải thiện và khả năng đi lại tăng lên khi ở tư thế uốn cong người, chẳng hạn như khi đẩy xe hàng hoặc đi lên dốc. Từ quan điểm chẩn đoán, trong một nghiên cứu, người ta thấy đau cách hồi do thần kinh có độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 71% so với sự kết hợp của các dấu hiệu lâm sàng, và kết quả X quang và hình ảnh.
Các triệu chứng được báo cáo là có độ nhạy cao đối với hẹp ống sống thắt lưng như sau:
- tư thế tốt nhất liên quan đến các triệu chứng là ngồi,
- tư thế xấu nhất liên quan đến các triệu chứng là đứng hoặc đi bộ,
- đau bên dưới hai mông,
- đau ở hai chân trầm trọng hơn khi đi bộ và giảm bớt khi ngồi,
- đau chân lan xuống, và
- tuổi trên 65 tuổi.
Các triệu chứng có độ đặc hiệu cao đối với hẹp ống sống thắt lưng bao gồm không đau khi ngồi và các triệu chứng được cải thiện khi ngồi.
| Đánh giá | Do mạch máu | Do thần kinh |
|---|---|---|
| Khoảng cách đi bộ | Cố định | Thay đổi |
| Yếu tổ làm giảm | Đứng | Ngồi, gấp người |
| Yếu tố làm nặng | Đi bộ | Đi bộ, đứng |
| Đi lên dốc | Gây đau | Không đau |
| Thử nghiệm đạp xe | Dương tính (đau) | Âm tính |
| Mạch | Mất | Bắt rõ |
| Da | Mất lông, sáng bóng | |
| Yếu cơ | Hiếm gặp | Thỉnh thoảng |
| Đau thắt lưng | Đôi lúc | Thường gặp |
| Vận động thắt lưng | Bị hạn chế | |
| Đặc tính của đau | Kiểu vọp bẻ – xa đến gần | Tê, nhức nhồi – gần đến xa |
| Teo cơ | Ít gặp | Thỉnh thoảng |
Khám lâm sàng
Không giống như bệnh sử, không có kết quả khám lâm sàng nào được xem là kinh điển đối với hẹp ống sống thắt lưng. Những phát hiện bất thường ở bệnh hẹp ống sống thắt lưng cũng tương tự như những phát hiện ở các bệnh lý khác gây ra các khiếm khuyết thần kinh ngoại biên.
Khi khám thực thể, dáng đi chân đế rộng và nghiệm pháp Romberg bất thường làm tăng khả năng bị hội chứng lâm sàng hẹp ống sống thắt lưng, trong khi không có đau cách hồi do thần kinh làm giảm khả năng chẩn đoán.
Các bất thường khi thăm khám có thể bao gồm rối loạn chức năng cảm giác, giảm phản xạ gân sâu, nghiệm pháp Lasègue dương tính và yếu chân, bên cạnh các triệu chứng khác.
Các phát hiện về thể chất và chức năng với độ nhạy cao bao gồm thời gian hồi phục lâu hơn sau khi đi bộ trên máy chạy bộ đặt ngang so với đặt dốc nghiêng và không bị đau khi gập thắt lưng.
Nên xem xét sàng lọc bệnh động mạch ngoại biên bằng đo chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) và chỉ số ngón chân-cánh tay (TBI) ở những bệnh nhân có đau cách hồi và hẹp ống sống thắt lưng.
Tiến triển
Lịch sử tự nhiên của chứng hẹp ống sống thắt lưng chưa được hiểu rõ, nhưng các tài liệu hiện có dường như chỉ ra rằng hầu hết các trường hợp không dẫn đến tình trạng xấu đi đáng kể. Một nghiên cứu theo sau 19 bệnh nhân hẹp vừa phải không trải qua phẫu thuật , khoảng 70% những bệnh nhân này có các triệu chứng ổn định đến cải thiện khi theo dõi trung bình 49 tháng.
Giảm cảm giác chi dưới có thể làm tăng nguy cơ té ngã.
Hẹp nặng có thể dẫn đến bàng quang thần kinh, đặc biệt ở những bệnh nhân có đường kính trước sau của túi màng cứng bị thu hẹp. Hội chứng đuôi ngựa là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, trong trường hợp đó thường cần phải phẫu thuật giải áp khẩn cấp.
Hạn chế về chức năng
Đau chân và lưng ngày càng trầm trọng hơn khi đi bộ, duỗi lưng và đứng lâu là nguyên nhân chính dẫn đến hạn chế hoạt động. Do đó, bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng có xu hướng gặp khó khăn khi đi bộ quãng đường dài, đi xuống cầu thang, làm việc nhà (ví dụ: rửa bát, hút bụi) và làm việc từ trên cao (có thể gây ra duỗi cột sống). Mất thăng bằng do suy giảm cảm giác có thể làm tăng nguy cơ té ngã.
Thăm dò chẩn đoán
Các thăm dò chẩn đoán phải được giải thích trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng không có mối tương quan giữa kết quả X quang và dấu hiệu lâm sàng hoặc chức năng.
- Hình ảnh học: X quang thẳng, nghiêng; CT, MRI: Các bất thường về xương, đĩa đệm, dây chằng … làm hẹp ống sống.
- Nghiên cứu điện chẩn đoán (điện dẫn truyền): Bệnh lý rễ thắt lưng cùng ở nhiều mức, hai bên. Giúp loại trừ các chẩn đoán khác (bệnh thần kinh ngoại biên, thần kinh cơ …). Tuy nhiên độ nhạy thấp.
Phân loại theo hình ảnh học (MRI)
Mặc dù có một số hệ thống phân loại tồn tại nhưng nhiều bác sĩ hình ảnh học không sử dụng hệ thống chính thức.
Hệ thống phân loại Lurie (thường dùng)
Hệ thống phân độ Lurie xác định mức độ hẹp vùng trung tâm theo 3 mức dựa trên các hình ảnh T2W cắt ngang (axial)
- Không hẹp
- Hẹp nhẹ: hẹp =<1/3 kích thước bình thường
- Hẹp vừa: hẹp từ 1/3 đến 2/3 kích thước bình thường
- Hẹp nặng: hẹp > 2/3 kích thước bình thường
Hệ thống phân loại Lee
Lee và cộng sự phân loại 4 mức độ hẹp ống sống thắt lưng dựa trên sự tắc nghẽn khoang dịch não tủy phía trước chùm đuôi ngựa trong túi màng cứng bằng cách sử dụng hình ảnh T2 cắt ngang:
- độ 0 (không hẹp): khoang CSF phía trước không bị bít tắc
- độ 1 (hẹp nhẹ): khoang dịch não tủy phía trước bị bít nhẹ nhưng tất cả các (rễ) đuôi ngựa có thể tách biệt rõ ràng với nhau
- độ 2 (hẹp vừa): khoang dịch não tủy phía trước bị bít vừa phải và một số (rễ) đuôi ngựa dính lại (không thể phân biệt bằng mắt thường)
- độ 3 (hẹp nặng): khoang dịch não tủy phía trước bị tắc nghẽn nghiêm trọng, biểu hiện bởi chèn ép rõ túi màng cứng và chùm đuôi ngựa xuất hiện dưới dạng một bó (không thể tách rời nhau bằng mắt thường)
Hệ thống phân loại Schizas
Schizas và cộng sự phân loại 7 mức độ hẹp ống sống thắt lưng dựa trên hình thái của túi màng cứng và tỷ lệ các rễ con (rễ thần kinh) so với dịch não tủy trên hình ảnh T2W cắt ngang:
- độ A (không có hoặc hẹp nhẹ): có thể nhìn thấy dịch não tuỷ (CSF) rõ trong túi màng cứng nhưng sự phân bố không đồng nhất
- A1: Các rễ con nằm ở mặt lưng (sau), chiếm chưa đến một nửa diện tích túi màng cứng
- A2: các rễ con nằm ở mặt lưng, tiếp xúc với màng cứng và có hình móng ngựa
- A3: Các rễ con nằm ở mặt lưng, chiếm hơn một nửa diện tích túi màng cứng
- A4: Các rễ con nằm ở trung tâm, chiếm hơn một nửa diện tích túi màng cứng
- độ B (hẹp vừa): Các rễ con chiếm toàn bộ túi màng cứng nhưng vẫn có thể riêng lẻ; một số dịch não tủy vẫn còn tồn tại, tạo ra hình dạng các hạt cho túi
- độ C (hẹp nặng): không thể nhận ra các rễ con; không nhìn thấy CSF, làm túi cùng có tín hiệu màu xám đồng nhất, trong khi mỡ ngoài màng cứng vẫn ở phía sau
- độ D (hẹp nặng): ngoài việc không thể nhận ra các rễ con, mỡ ngoài màng cứng phía sau đã bị bít tắc
Chẩn đoán phân biệt
- Thoái hóa cột sống thắt lưng không hẹp ống sống
- Hẹp ống sống cổ và ngực
- Thoát vị đĩa đệm
- Hội chứng khớp liên mấu (diện nhỏ) thắt lưng
- Gãy đốt sống có biến dạng đáng kể hoặc các mảnh xương lồi ra sau
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Đau cách hồi tĩnh mạch sau huyết khối
- Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới
- Rối loạn chức năng khớp cùng chậu
- Thoái hoá khớp háng và gối
- Hội chứng đau mấu chuyển lớn
- Hội chứng chèn ép khoang chày trước
- Các khối u cột sống
- Khối u nón tủy và đuôi ngựa,
- U xơ thần kinh, u nguyên bào mạch máu, u bì, u biểu bì, u mỡ
- Di căn của khối u
- Bệnh lý thần kinh ngoại biên
- Chèn ép dây thần kinh ngoại biên
- Hội chứng chân không yên
- Đột quỵ
- Hội chứng đau cân cơ
- Áp xe ngoài màng cứng
- Viêm màng nhện tuỷ
XỬ TRÍ
Ban đầu
Hiện vẫn chưa có đầy đủ nghiên cứu về hiệu quả của các phương pháp điều trị không xâm lấn đối với hẹp ống sống thắt lưng. Hơn nữa, nhiều khuyến cáo hiện có liên quan đến đau lưng nói chung mà không phân biệt cơn đau liên quan cụ thể đến hẹp cột sống thắt lưng. Do đó, phần lớn thực hành lâm sàng dựa trên các khuyến nghị, kinh nghiệm và ý kiến chuyên gia.
Thuốc giảm đau:
- paracetamol,
- thuốc chống viêm không steroid,
- opioid.
Thuốc giãn cơ,
Thuốc giảm đau thần kinh (chưa nghiên cứu kỹ hiệu quả):
- thuốc chống động kinh (như gabapentin và pregabalin), và
- thuốc chống trầm cảm (ba vòng, bupropion, venlafaxine, và duloxetine)
Nhiều bác sĩ lâm sàng nhận thấy rằng hầu hết các loại thuốc đều mang lại lợi ích một phần nhỏ cho tình trạng đau cách hồi do thần kinh, và nguy cơ an thần ở bệnh nhân cao tuổi là đáng kể.
Phục hồi chức năng
Dựa trên tổng quan hệ thống cơ sở dữ liệu Cochrane với bằng chứng hạn chế, đối với bệnh nhân bị hẹp cột sống thắt lưng và đau cách hồi do thần kinh, vật lý trị liệu có thể giúp cải thiện cơn đau và chức năng trong thời gian ngắn, nhưng có thể không cải thiện khả năng đi lại.
Một đánh giá khác đánh giá hiệu quả của vật lý trị liệu đối với hẹp ống sống thắt lưng đã kết luận rằng do chất lượng thấp và số lượng nghiên cứu ít, cũng như sự không đồng nhất về kết quả và phương pháp điều trị, nên không có khuyến nghị nào về phương pháp điều trị vật lý trị liệu nào tốt hơn cho hẹp ống sống thắt lưng.
Các khuyến nghị chung bao gồm
- nghỉ ngơi tương đối (tránh các hoạt động làm cơn đau nặng hơn trong khi vẫn hoạt động để giảm thiểu tình trạng suy nhược) và
- chương trình tập thể dục thiên về gấp người, bao gồm máy chạy bộ nghiêng và xe đạp tập thể dục. Gấp người sẽ tăng thiết diện cắt ngang của ống sống so với các bài tập được thực hiện ở tư thế trung tính hoặc duỗi, do đó tăng khả năng chịu đựng hoạt động.
Một lưu ý là béo phì và đau là những yếu tố dự báo có thể sửa đổi được về giảm khả năng đi bộ và có thể là mục tiêu cho các biện pháp can thiệp nhằm tăng khả năng đi bộ cho cả bệnh nhân đau thắt lưng và hẹp ống sống thắt lưng.
Việc đi lại có nâng đỡ trọng lượng cơ thể có tác dụng làm giảm lực tải dọc trục của cột sống nhằm tăng tiết diện cắt ngang của lỗ ghép thần kinh và các nghiên cứu ủng hộ cho biện pháp này (ví dụ sử dụng khung tập đi có bánh xe, đi với lưng gập, có tác dụng cải thiện khả năng đi lại và giảm đau.
Thủ thuật
- Theo các khuyến nghị dựa trên bằng chứng của Hiệp hội Cột sống Bắc Mỹ, tiêm steroid ngoài màng cứng giữa các bản sống có thể giúp giảm triệu chứng ngắn hạn (2 tuần đến 6 tháng) ở những bệnh nhân bị đau cách hồi hoặc bệnh rễ thần kinh do hẹp ống sống thắt lưng thoái hóa (70-80%), nhưng có bằng chứng trái ngược nhau về hiệu quả trong thời gian dài (đến 24 tháng) (từ ít hiệu quả đến mức vừa phải).
- Các thủ thuật tiêm corticoid khác (qua lỗ ghép, ngoài màng cứng) cũng có thể cho kết quả tương đương.
- Nói chung, tiêm corticoid ngoài màng cứng có thể được xem là một lựa chọn điều trị an toàn và hợp lý để kiểm soát triệu chứng trước khi tiến hành can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật
Hẹp ống sống thắt lưng là lý do phổ biến nhất phải phẫu thuật cột sống ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã áp dụng các biện pháp bảo tồn có thể được cân nhắc điều trị phẫu thuật. Phẫu thuật có thể giúp giải quyết các triệu chứng nhanh hơn.
Chọn lựa bệnh nhân:
- đảm bảo rằng các triệu chứng thực sự phát sinh do chèn ép rễ thần kinh.
- Sàng lọc trầm cảm cũng rất quan trọng (những bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm có kết quả phẫu thuật kém hơn những người có tâm trạng bình thường)
Phẫu thuật thường bao gồm phẫu thuật cắt bản sống giải áp với cắt bỏ mặt trong mấu khớp.
- Phẫu thuật cắt bản sống giải áp làm giảm hẹp ống tủy trung tâm;
- phẫu thuật cắt bỏ mặt trong mấu khớp (diện nhỏ) và tách dọc theo ngách bên làm giải nén các vùng hẹp lỗ liên hợp.
Nghiên Cứu Cột Sống Thắt Lưng Maine (The Maine Lumbar Spine Study) đã đánh giá tiền cứu kết quả của điều trị phẫu thuật ban đầu so với điều trị không phẫu thuật ở 148 bệnh nhân trong vòng 10 năm. Lợi ích từ phẫu thuật giảm dần theo thời gian, mặc dù những cải thiện về triệu chứng đau chân và tình trạng chức năng liên quan đến thắt lưng vẫn được duy trì. Tỷ lệ cải thiện chứng đau thắt lưng và đau chân sau 1 năm dao động từ 77% đến 79% ở nhóm phẫu thuật và 42% đến 45% ở nhóm không phẫu thuật. Sau 8 đến 10 năm theo dõi, tỷ lệ này giảm xuống còn 53% đến 67% ở nhóm phẫu thuật và về cơ bản vẫn ổn định ở mức 41% đến 50% ở nhóm không phẫu thuật.
Minh Dat Rehab Lược dịch từ:
ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019