HƯỚNG DẪN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN SUY TIM

1. TỔNG QUAN VÀ NGUYÊN TẮC

Phục hồi chức năng (PHCN) tim mạch là chiến lược can thiệp đa mô thức, được khuyến cáo mức độ IA trong các hướng dẫn điều trị suy tim (AHA/ACC, ESC).

Mục tiêu cốt lõi:

1. Cải thiện dung nạp gắng sức: Tăng Peak VO2 (Peak Oxygen Uptake – Tiêu thụ oxy đỉnh).
2. Kiểm soát triệu chứng: Giảm khó thở, giảm mệt mỏi cơ.
3. Giảm tái nhập viện & Tử vong: Cải thiện tiên lượng dài hạn.
4. Tối ưu hóa chức năng ngoại biên: Cải thiện tưới máu cơ và chuyển hóa tế bào.

2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Trước khi bắt đầu bất kỳ can thiệp nào, cần rà soát kỹ các yếu tố sau:

2.1. Chỉ định

• Suy tim ổn định độ I-III theo phân độ NYHA (New York Heart Association – Hiệp hội Tim mạch New York).
• Các thể suy tim đã điều trị nội khoa ổn định > 3 tuần. Lưu ý phân loại theo Phân suất tống máu thất trái (LVEF):
  • HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction): Suy tim với phân suất tống máu giảm (LVEF ≤ 40%). Đây là nhóm thường gặp và đáp ứng tốt với PHCN.
  • HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction): Suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ (LVEF 41% – 49%).
  • HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction): Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (LVEF ≥ 50%). Nhóm này thường gặp ở người cao tuổi, nữ giới, có tăng huyết áp, rung nhĩ.
• Sau đợt cấp suy tim đã ổn định huyết động.

2.2. Chống chỉ định Tuyệt đối (Không được tập luyện)

• Nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 2 ngày) hoặc đau ngực không ổn định.
• Rối loạn nhịp tim nguy hiểm chưa kiểm soát.
• Hẹp van động mạch chủ khít có triệu chứng.
• Suy tim mất bù cấp (Đang dùng thuốc vận mạch, khó thở khi nghỉ).
• Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim cấp.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT – Deep Vein Thrombosis) hoặc thuyên tắc phổi cấp.

2.3. Chống chỉ định Tương đối (Cân nhắc kỹ/Hội chẩn)

• Hẹp van tim mức độ vừa.
• Rối loạn điện giải chưa điều chỉnh.
• Huyết áp tâm thu > 200 mmHg hoặc tâm trương > 110 mmHg khi nghỉ.
• Bệnh lý kèm theo làm hạn chế vận động (Cơ xương khớp nặng).

3. QUY TRÌNH LƯỢNG GIÁ TOÀN DIỆN

3.1. Lâm sàng

• Tiền sử: Nguyên nhân suy tim, tiền sử can thiệp mạch vành qua da (PCI – Percutaneous Coronary Intervention), phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG – Coronary Artery Bypass Graft).
• Thiết bị cấy ghép: Máy phá rung cấy ghép (ICD – Implantable Cardioverter Defibrillator), Tái đồng bộ tim (CRT – Cardiac Resynchronization Therapy). Lưu ý: Phải biết ngưỡng nhịp tim kích hoạt máy.
• Thăm khám:
  • Tim mạch: Nhịp tim, Huyết áp, Tiếng T3, Tĩnh mạch cổ nổi.
  • Hô hấp: Ran ẩm ở đáy phổi (dấu hiệu ứ dịch).
  • Cân nặng: Phù ngoại biên, tăng cân nhanh (>1.5kg/24h).

3.2. Lượng giá Chức năng & Sức khỏe 

1. Khả năng gắng sức (Aerobic Capacity):

• CPET (Cardiopulmonary Exercise Testing): Tiêu chuẩn vàng để đo Peak VO2.
• 6MWT (Test đi bộ 6 phút): Đo quãng đường đi được trong 6 phút.
  • Ý nghĩa: < 300m là tiên lượng kém.

2. Đánh giá Cảm nhận gắng sức (Thang điểm BORG):

• Giới thiệu cho bệnh nhân ngay từ khâu lượng giá để họ làm quen.
• Sử dụng thang điểm Borg cải biên (0-10) hoặc thang chuẩn (6-20).
• Mục tiêu: Giúp bệnh nhân tự lượng giá mức độ mệt khi tập luyện sau này.

3. Đánh giá cơ lực (Muscle Strength):

• Sức mạnh cơ Tứ đầu đùi
  • Phương pháp 1 (Lâm sàng): 1RM (One Repetition Maximum) trên ghế tập đá tạ. Đo mức tạ nặng nhất đá được 1 lần hết tầm độ.
  • Phương pháp 2 (Sàng lọc nhanh/Chức năng): Test đứng lên ngồi xuống trong 30 giây . Đếm số lần đứng lên ngồi xuống hoàn chỉnh từ ghế (cao 43-45cm) không dùng tay.
• Lực nắm tay: Dùng lực kế cầm tay

4. Đánh giá cơ hô hấp:

• Chỉ số: MIP (Maximal Inspiratory Pressure – Áp lực hít vào tối đa/PiMax).
• Dụng cụ: Áp kế điện tử (Digital Manometer, ví dụ: MicroRPM) hoặc đồng hồ đo áp lực âm.
• Kỹ thuật đo:
  • Kẹp mũi bệnh nhân.
  • Yêu cầu bệnh nhân thở ra hết sức (đến thể tích cặn).
  • Ngậm kín ống đo.
  • Hô lệnh: “Hít vào! Mạnh! Mạnh nữa!” (Hít vào nhanh và mạnh tối đa trong 1.5 – 2 giây khi đường thở bị đóng).
  • Lấy chỉ số cao nhất sau 3 lần đo.
  • Ngưỡng yếu: MIP < 70% giá trị dự đoán (hoặc < 60-70 cmH2O).

4. PHÂN TẦNG NGUY CƠ & SÀNG LỌC (Mô hình Đèn Giao Thông)

KTV bắt buộc thực hiện đánh giá nhanh này trước mỗi buổi tập.

VÙNG (MÀU)	TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG	HÀNH ĐỘNG CỦA NV Y TẾ
VÙNG XANH (An toàn)	– Không khó thở khi nghỉ. – Cân nặng ổn định. – Không đau ngực/phù mới.	TIẾN HÀNH TẬP LUYỆN theo giáo án.
VÙNG VÀNG (Cảnh báo)	– Tăng 1-1.5 kg/24h. – Ho tăng, khó thở nhẹ khi gắng sức ít. – Tăng phù nhẹ mắt cá chân. – Cần kê thêm gối khi ngủ.	TẠM HOÃN & HỘI CHẨN: – Không tăng cường độ tập. – Giảm cường độ hoặc cho nghỉ ngơi. – Báo bác sĩ điều chỉnh thuốc (lợi tiểu).
VÙNG ĐỎ (Nguy hiểm)	– Khó thở kịch phát về đêm/khi nghỉ. – Đau ngực không giảm. – Tăng >2kg/3 ngày. – Lú lẫn, tụt huyết áp.	DỪNG TẬP NGAY & CẤP CỨU: – Chuyển phòng cấp cứu hoặc nhập viện. – Xử trí theo phác đồ cấp cứu suy tim.

5. CHỈ ĐỊNH TẬP LUYỆN (F.I.T.T)

FITT là viết tắt của: Frequency (Tần suất) – Intensity (Cường độ) – Time (Thời gian) – Type (Loại hình)

Cấu trúc buổi tập chuẩn (60 phút):

1. Khởi động (Warm-up): 10-15 phút (Quan trọng để giãn mạch từ từ).
2. Vận động chính: 20-40 phút.
3. Làm nguội (Cool-down): 5-10 phút (Tránh tụt huyết áp sau gắng sức).

5.1. Tập sức bền (Aerobic)

• Tần suất: 3-5 ngày/tuần.
• Cường độ:
  • 40-70% HRR (Dự trữ nhịp tim) hoặc Peak VO2.
  • Borg (RPE 6-20): Mức 11-13 (Nhẹ – Hơi mệt).
• Thời gian: 20-60 phút (chưa tính khởi động/thả lỏng).

5.2. Tập kháng trở)

• Cường độ: 30-40% 1RM (Chi trên), 40-50% 1RM (Chi dưới).
• Dụng cụ: Tạ tay, dây kháng lực, ghế đá tạ, trọng lượng cơ thể (Squat, Sit-to-stand).

5.3. Tập cơ hô hấp (IMT)

• Dành cho bệnh nhân có MIP giảm.
• Tập với dụng cụ tạo kháng trở hít vào (Threshold IMT). Cường độ 30% MIP, 2 lần/ngày, mỗi lần 15 phút.

6. PHÂN GIAI ĐOẠN & TĂNG TIẾN

Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, quá trình tập luyện cần tuân thủ lộ trình phân giai đoạn và nguyên tắc tăng tiến dần dần.

6.1. Các Giai Đoạn Phục Hồi

• Giai đoạn I (Nội trú): * Thực hiện ngay tại giường bệnh khi huyết động ổn định.
  • Mục tiêu: Vận động sớm, phòng ngừa huyết khối, tập thở, giáo dục cơ bản.
  • Hoạt động: Tự chăm sóc cá nhân (ADL), đi bộ ngắn trong phòng/hành lang.
• Giai đoạn II (Ngoại trú có giám sát): * Đây là trọng tâm của hướng dẫn này (kéo dài 8-12 tuần).
  • Mục tiêu: Tăng dung nạp gắng sức, kiểm soát yếu tố nguy cơ, giám sát chặt chẽ các phản ứng sinh hiệu (ECG, HA).
• Giai đoạn III (Duy trì): * Tự tập luyện suốt đời tại nhà hoặc câu lạc bộ.
  • Mục tiêu: Duy trì thói quen vận động, ngăn ngừa tái phát.

6.2. Nguyên tắc Tăng tiến

Không áp dụng một cường độ cố định mãi mãi. Cần điều chỉnh tăng dần khi cơ thể đã thích nghi.

• Nguyên tắc chung: “Start Low, Go Slow” (Khởi đầu thấp, tăng chậm).
• Trình tự tăng tiến: Tăng THỜI GIAN và TẦN SUẤT trước -> Sau đó mới tăng CƯỜNG ĐỘ.
  • Ví dụ: Tuần 1 đi bộ 10 phút -> Tuần 2 đi bộ 15 phút (chưa tăng tốc độ) -> Khi đã đi được 30 phút liên tục mới bắt đầu đi nhanh hơn hoặc tăng độ dốc.
• Dấu hiệu cho phép tăng tiến: Bệnh nhân hoàn thành bài tập cũ với mức RPE < 11 (Rất nhẹ) và nhịp tim không đạt mức mục tiêu, không có triệu chứng mệt mỏi quá mức vào ngày hôm sau.

6.3. Chuyển tiếp sang Giai đoạn III (Duy trì)

Mục tiêu cuối cùng của PHCN Giai đoạn II là giúp bệnh nhân tự tin tập luyện độc lập.

• Tiêu chuẩn chuyển tiếp: Bệnh nhân hiểu rõ bệnh lý, biết tự kiểm soát nhịp tim/RPE, biết xử trí khi có triệu chứng báo động (đau ngực, khó thở).
• Kế hoạch xuất viện: Cung cấp “Kế hoạch tập luyện tại nhà” chi tiết.
• Kết nối: Giới thiệu bệnh nhân tham gia các nhóm câu lạc bộ bệnh nhân hoặc sử dụng ứng dụng theo dõi sức khỏe để duy trì động lực.

7. MÔ HÌNH TỔ CHỨC & HÌNH THỨC TẬP LUYỆN

Để tăng sự tuân thủ và hiệu quả, cần linh hoạt áp dụng các mô hình:

7.1. Tập luyện theo nhóm

• Mô tả: Nhóm 3-5 bệnh nhân tập cùng lúc dưới sự giám sát của 1 KTV.
• Lợi ích: Tăng tương tác xã hội, giảm trầm cảm, tạo động lực thi đua, giảm chi phí nhân sự.
• Lưu ý: Cần phân nhóm bệnh nhân có mức độ gắng sức tương đương.

7.2. Chương trình tại nhà

• Chỉ định: Bệnh nhân nguy cơ thấp, đã thành thạo kỹ thuật, hoặc khó khăn đi lại.
• Giáo dục: Hướng dẫn bệnh nhân tự bắt mạch, tự đánh giá thang điểm Borg, ghi nhật ký tập luyện.
• Bài tập: Đi bộ quanh nhà, đạp xe tại chỗ, bài tập kháng trở với dây thun/tạ nhẹ/ghế.

7.3. PHCN từ xa (Tele-rehabilitation)

• Công nghệ: Sử dụng Video call (Zalo/Zoom) để KTV hướng dẫn trực tuyến hoặc giám sát qua thiết bị đeo (Smartwatch theo dõi nhịp tim/SpO2).
• Quy trình: Bệnh nhân gửi dữ liệu (Cân nặng, huyết áp, nhịp tim) trước buổi tập -> KTV duyệt -> Bệnh nhân tập -> Báo cáo sau tập.

8. KẾT QUẢ TẬP LUYỆN & LỢI ÍCH MONG ĐỢI

Bác sĩ và KTV cần giải thích rõ lợi ích để tạo động lực cho bệnh nhân:

1. Cải thiện sinh lý:
   • Tăng Peak VO2 (dung nạp gắng sức) trung bình 15-25%.
   • Cải thiện chức năng nội mô mạch máu.
   • Giảm hoạt tính thần kinh giao cảm (giảm nhịp tim nghỉ).
2. Lợi ích lâm sàng:
   • Giảm 25-30% tỷ lệ tái nhập viện do suy tim.
   • Giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (trong dài hạn).
   • Giảm triệu chứng khó thở (cải thiện phân độ NYHA).
3. Chức năng & Tâm lý:
   • Tăng quãng đường đi bộ 6 phút (6MWT).
   • Cải thiện chất lượng cuộc sống (điểm số MLHFQ).
   • Giảm lo âu và trầm cảm.

9. THEO DÕI AN TOÀN

KTV cần ngưng tập ngay và báo Bác sĩ nếu xuất hiện:

1. Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, chóng mặt, hoa mắt, khó thở quá mức (Borg > 15).
2. Huyết áp:
   • Huyết áp tâm thu (HATT) giảm > 10 mmHg so với lúc nghỉ.
   • HATT tăng quá cao (> 220 mmHg) hoặc HATTr > 110 mmHg.
3. Nhịp tim: Giảm nhịp tim khi tăng gắng sức hoặc xuất hiện loạn nhịp mới (Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp nhanh thất, rung nhĩ mới).
4. SpO2: Giảm < 90% (trừ bệnh nhân phổi mạn tính có mức nền thấp).

10. GIÁO DỤC SỨC KHỎE & TỰ QUẢN LÝ

• Tuân thủ thuốc: Tuyệt đối không tự ý ngưng thuốc.
• Kiểm soát dịch & Muối:
  • Muối: < 2-3g Natri/ngày.
  • Nước: Hạn chế 1.5 – 2 lít/ngày (với ca suy tim nặng/hạ Natri máu).
• Theo dõi cân nặng: Cân mỗi sáng, cùng một cân, sau khi đi vệ sinh.
• Dinh dưỡng: Chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – Phương pháp ăn uống ngăn chặn tăng huyết áp), giảm mỡ bão hòa, ưu tiên rau xanh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. McDonagh, T. A., et al. (2021). 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. (Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp & mạn tính).
2. Heidenreich, P. A., et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. (Hướng dẫn của Hoa Kỳ về quản lý suy tim).
3. Ambrosetti, M., et al. (2020). Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC).
4. Hansen, D., et al. (2023). Exercise in Heart Failure: Clinical Evidence and Practical Application. Heart Failure Clinics.

Minh Dat Rehab
Tổng hợp với sự trợ giúp của AI.