Cập nhật lần cuối vào 24/10/2023
Đau vai là nguyên nhân gây đau thường gặp thứ ba của bệnh lý hệ vận động, sau đau vùng thắt lưng và cổ.
Hầu hết những nguyên nhân gây đau vai là do bệnh lý của các mô mềm quanh khớp, nhất là bao khớp ổ chảo- cánh tay (viêm dính bao khớp) và gân cơ chụp xoay (viêm hoặc rách gân cơ chụp xoay- rotator cuff).
Bệnh lý cơ chụp xoay thông thường là do thoái hoá liên quan đến tuổi. Những tổn thương này hay gặp ở những người thường thực hiện những động tác đưa tay lên đầu lặp đi lặp lại khi làm việc hoặc khi chơi thể thao (như bóng chuyền, bóng rổ, bơi lội…), gây nên một xung đột (hoặc va chạm) dưới mỏm cùng vai. Bài viết không trình bày những trường hợp bệnh lý cơ chụp xoay cấp tính do chấn thương (ngã đánh vai, tai nạn giao thông) hoặc viêm gân calci hoá.
Mã ICD-10 liên quan:
- M75.1: Rotator cuff syndrome/Hội chứng gân cơ chóp xoay (BYT dịch là hội chứng bao gân xoay)
- M75.4: Impingement syndrome of the shoulder/Hội chứng chạm vùng vai (BYT dịch là hội chứng chèn ép vùng vai)
- M75.2: Bicipital tendinitis (Viêm gân cơ nhị đầu)
Những hiểu biết về các đặc điểm giải phẫu chức năng của phức hợp vai- đặc biệt là các gân cơ chụp xoay, và sinh lý bệnh học bệnh lý CCX sẽ trợ giúp người thầy thuốc rất nhiều trong việc thăm khám, chẩn đoán và điều trị tình trạng bệnh lý khá thường gặp này.
Mục lục
NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG
Vai có chức năng định hướng cho chi trên, do vậy biên độ hoạt động rất lớn.
Xem lại:
- Giải phẫu chức năng phức hợp vai. Phần 1: Xương và khớp
- Giải phẫu chức năng phức hợp Vai. Phần 2: Cơ và hoạt động cơ
Các khớp
Phức hợp vai không chỉ có một khớp mà bao gồm 3 khớp (ức-đòn, cùng vai-đòn, ổ chảo-cánh tay) và 2 diện trượt (bả vai-lồng ngực, dưới mỏm cùng vai). Có thể chia các khớp và diện trượt này thành hai nhóm:
- Nhóm 1: gồm khớp ổ chảo- cánh tay và diện trượt dưới cơ delta (có bao hoạt dịch dưới cơ delta).
- Nhóm 2: gồm khớp ức-đòn, cùng vai-đòn và diện trượt bả vai-lồng ngực (có bao hoạt dịch dưới bả vai)
Trong cả hai nhóm, các khớp liên kết cơ học với các diện trượt để hoạt động đồng thời tạo nên sự vận động.
Khớp ổ chảo-cánh tay là một khớp đa trục cho phép đưa bàn tay đến những vị trí mong muốn, đổi lại đó là một khớp lỏng lẻo, kém vững chắc.
Những thành phần giúp giữ vững khớp vai có thể được chia thành hai nhóm: thành phần tĩnh và động. Thành phần tĩnh gồm bao khớp, sụn viền ổ chảo (labrum), và cả dây chằng quạ-cánh tay.
Các cơ vùng vai
Cơ vùng vai được chia thành hai lớp: nông và sâu.
Lớp cơ nông gồm cơ delta, tròn lớn, ngực lớn, lưng rộng, cơ thang chủ yếu cung cấp các động tác gập-duỗi, dạng-khép vai.
Nhóm cơ sâu được gọi là các cơ chụp xoay, xuất phát từ xương bả vai đến bám vào các củ lớn và củ bé xương cánh tay, từ trước ra sau bao gồm:
- Cơ dưới vai: nguyên uỷ-hố dưới vai, bám tận- củ bé xương cánh tay, được chi phối bởi thần kinh dưới vai, động tác: xoay trong vai;
- Cơ trên gai, nguyên uỷ – hố trên gai, bám tận- củ lớn xương cánh tay, được chi phối bởi thần kinh trên vai, động tác: dạng vai (cùng cơ delta giữa);
- Cơ dưới gai: nguyên uỷ: hố dưới gai, bám tận- củ lớn xương cánh tay, được chi phối bởi thần kinh trên vai, động tác: xoay ngoài vai;
- Cơ tròn bé: nguyên uỷ – hố dưới gai, bám tận- củ lớn xương cánh tay, được chi phối bởi thần kinh nách, động tác: xoay ngoài vai.
Gân của các cơ này tạo nên một mũ chụp/chóp (cuff) liên tục quanh đầu xương cánh tay (vì thế được đặt tên là chóp các cơ xoay: rotator cuff).
CCX, cùng với đầu dài gân cơ nhị đầu, chính là thành phần động giúp giữ vững đầu xương cánh tay trong hố ổ chảo trong vận động vai. Trong giai đoạn đầu của động tác dạng và gập ra trước, nếu không có lực chống lại, cơ delta to mạnh hơn sẽ kéo đầu xương cánh tay lên trên đến mỏm cùng vai. CCX và đầu dài gân cơ nhị đầu hoạt động như cơ hạ đầu xương cánh tay để ngăn cản sự vận động trượt lên trên này. Điều này được gọi là “phối lực” (force-couple). Cơ dưới vai cũng hoạt động chống lại xu hướng bán trật ra trước của đầu xương cánh tay ở tầm cuối động tác dạng.
Rối loạn chức năng CCX (thoái hoá, rách) giảm sự giữ vững đầu xương cánh tay, làm yếu động tác đưa tay lên trên cũng như làm dịch chuyển đầu xương cảnh tay lên trên và gia tăng khả năng chạm (impingement) dưới mỏm cùng vai.
Hình. Các cơ chụp xoay nhìn từ trước
a, Supraspinatus tendon; b, subscapularis tendon; c, long head of biceps brachii tendon; d, long head of biceps brachii tendon sheath; e, greater tuberosity of the humerus; f, acromion; g, coracoid; h, supraspinatus muscle; i, subscapularis muscle.
a, Supraspinatus tendon; b, infraspinatus tendon; c, teres minor tendon; d, greater tu-berosity; e, acromion; f, infraspinatus muscle; g, teres minor muscle.
Sinh cơ học động tác đưa tay lên trên
Hầu hết các vận động khớp ổ chảo-cánh tay, đặc biệt là các hoạt động đưa tay lên đầu, xảy ra quanh mặt phẳng của xương bả vai, khoảng 30-45° trước so với mặt phẳng trán. Khi đưa tay lên trên (vận động gập hoặc dạng), xương bả vai vận động cùng với khớp ổ chảo- cánh tay. Trong 30° đầu của động tác dụng hoặc 45-50° đầu của động tác gập, xương bả vai vận động hoặc về phía hoặc hướng khỏi cột sống để đạt một tư thế ổn định trên lồng ngực. Như vậy, khớp bả vai-lồng ngực không tham gia lúc khởi đầu của động tác đưa tay lên trên, và vận động 30° đầu là do khớp ổ chảo-cánh tay. Sau khi đạt được vị trí ổn định, xương bả vai di chuyển sang bên, ra trước, và lên trên gây nên vận động xoay lên trên của xương bả vai và ổ chảo. Sự xoay của xương bả vai này nhằm hai mục đích:
- Duy trì ổ chảo ở một vị trí tối ưu để tiếp nhận đầu xương cánh tay, do đó gia tăng tầm vận động (range of motion =ROM)
- Cho phép các cơ hoạt động lên đầu xương cánh tay để duy trì một quan hệ chiều dài- sức căng hợp lý.
Qua 30° đầu của động tác dạng (hay 45-60° đầu của động tác gập), vận động bả vai-lồng ngực xảy ra và góp phần tạo nhịp bả vai-cánh tay (scapulohumeral rhythm). Khi tiếp tục dạng, tỉ lệ vận động giữa vận động ổ chảo- cánh tay và bả vai-lồng ngực là 2:1. Cuối tầm đưa tay lên trên, xương bả vai vận động nhiều hơn trong khi xương cánh tay vận động ít hơn.
Tổng lại, ở động tác dạng vai, khớp ổ chảo cánh tay đóng góp 90-120° và khớp bả vai-lồng ngực 60°.
SINH LÝ BỆNH
Sinh lý bệnh thoái hoá CCX vẫn còn nhiều điểm chưa được rõ. Có hai giả thuyết chính: ngoại sinh và nội sinh.
Giả thuyết ngoại sinh
Theo giả thuyết này, tổn thương chủ yếu do sự va chạm lặp đi lặp lại của gân CCX với các cấu trúc khác nhau của khớp ổ chảo-cánh tay, đặc biệt là va chạm trước- trên.
Sự va chạm của CCX dưới cùng quạ-mỏm cùng vai đã được xác định là một nguyên nhân của đau vai mạn tính. Neer (1972) là người đầu tiên mô tả và phổ biến thuật ngữ hội chứng chạm (impingement syndrome). Những quan sát trên xác và trong phẫu thuật đã đưa ra chứng cứ về sự va chạm với bề mặt dưới của một phần ba trước của mỏm cùng vai, dây chằng quạ-mỏm cùng vai, và đôi khi là khớp cùng vai-đòn.
Nằm ở phía trước, cung quạ-mỏm cùng vai ở vị trí trung gian, chỗ bám tận của gân cơ trên gai vào củ lớn và rãnh nhị đầu phải đi qua dưới cung này trong động tác gập vai ra trước, đặc biệt nếu kèm xoay trong, gây nên sự va chạm. Công trình của Neer chỉ ra rằng viêm gân thoái hoá và rách gân bắt đầu ở gân cơ trên gai, đôi khi lan đến phần trước của gân cơ dưới gai và đầu dài gân cơ nhị đầu. Neer tin rằng 95% rách CCX khởi đầu bởi rách do va chạm, chứ không phải do khiếm khuyết tuần hoàn hoặc chấn thương. Ông cho rằng sự thay đổi về hình dạng và độ dốc của mỏm cùng vai làm cho người ta dễ bị chạm và rách hơn, do đó có vẻ hợp lý khi thực hiện phẫu thuật tạo hình vùng trước mỏm cùng với mỗi khi mổ khâu nối CCX.
Sau này, nghiên cứu hình dạng của mỏm cùng vai, Bigliani (6) đã mô tả 3 loại hình dạng khác nhau, phụ thuộc vào độ dốc phía trước:
- Loại 1: Phẳng (Flat)
- Loại II: Cong (Curved)
- Loại Ill: Móc (Hooked)
Chỉ có 3% trường hợp rách kèm theo mỏm cùng vai loại I. Mặc dù có mối liên hệ giữa rách CCX và mỏm cùng vai dạng móc, vẫn chưa rõ là hình dạng này là nguyên nhân hay là kết quả của rách CCX hay đơn giản là kết quả của tuổi tác. Tuy nhiên, nghiên cứu của Ozaki (7) trên xác chỉ ra rằng mặt dưới của mỏm cùng vai là bình thường với rách không hoàn toàn ở mặt khớp (sâu). Ngược lại, với rách gân CCX không hoàn toàn ở mặt túi thanh dịch (nông), có các thay đổi bệnh lý ở mặt dưới mỏm cùng vai, gợi ý rằng mỏm cùng với loại móc là kết quả của rách CCX ở mặt bao hoạt dịch và không phải là nguyên nhân. Dù sao, mỏm cùng với dạng cong và móc (kẹp) có vẻ là do một quá trình thoái hoá với sự hình thành phức hợp gai xương- gai đầu gân (osteophyte-enthesophyte) ở chỗ nối giữa mỏm cùng vai và dây chằng quạ-mỏm cùng với liên quan đến tuổi tác.
Neer mô tả sự diễn tiến của hội chứng chạm qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: phù nề và xuất huyết CCX do những vận động đưa tay lên đầu quá mức và được quan sát ở bệnh nhân trẻ hơn 25 tuổi. Thường thì giai đoạn này có thể hồi phục.
- Giai đoạn 2: xơ hoá và viêm gân ảnh hưởng đến bao hoạt dịch và các CCX sau những đợt viêm cơ học lập lại ở bệnh nhân 25-40 tuổi.
- Giai đoạn 3: có sự hình thành các gai xương và rách hoàn toàn hoặc một phần gân CCX và đầu dài gân nhị đầu, xảy ra hầu hết ở tuổi trên 40.
Giả thuyết của Neer về hội chứng và chạm có thể giải thích rách ở mặt bao hoạt dịch (nông) của gân CCX.
Tuy nhiên, nhiều tác giả quan sát thấy rằng rách một phần thường liên quan đến mặt khớp (sâu) của gân. Do vậy, cần xem xét những nguyên nhân khác để giải thích sự thoái hoá CCX.
Ngoài hội chứng va chạm trước-trên (CCX với phần dưới cùng quạ-mỏm cùng vai), một số kiểu va chạm khác ít gặp hơn cũng được mô tả như hội chứng và chạm sau-trên (chạm giữa mặt khớp của gân cơ trên gai và bờ sau-trên của khoang ổ chảo) và hội chứng va chạm trước-trong (chạm dưới mỏm quạ).
Giả thuyết nội sinh
Giả thuyết này cho rằng tổn thương CCX là do sự thoái hoá gân gia tăng theo tuổi. Các quan sát cho thấy rách CCX hiếm khi gặp ở bệnh nhân <40 tuổi và tần số rách CCX gia tăng tuần tiến ở những bệnh nhân trên 50 tuổi.
Codman (1934) đưa ra quan niệm rằng phần lớn rách CCX xuất phát từ mặt khớp của gân. Những quan sát trên xác, phẫu thuật, và MRI đã ủng hộ cho giả thuyết này. Phần lớn rách đã được quan sát trên mặt khớp của gân, gần chỗ bám vào củ lớn, trong một vùng mà Codman gọi là vùng nguy kịch (critical zone). Vùng này dường như có nguy cơ bị rách lớn nhất. Để giải thích tại sao vùng này dễ bị rách, một số tác giả đã cho rằng đây là vùng ít mạch máu. Các nghiên cứu về mô học, trên xác, và Doppler cho thấy rằng mặt khớp của gân, gần chỗ bám của nó vào củ lớn, tương đối vô mạch khi so với phần còn lại của CCX.
Ngược lại, một số tác giả khác không đồng ý và thấy rằng không có sự khác nhau về mạch máu giữa vùng nguy kịch và các phần khác của CCX. Rathbun (9) cho rằng sự vô mạch tương đối của CCX là phụ thuộc tư thế và nhận thấy rằng sự tưới máu kém chỉ khi vai ở tư thế dạng. Nixon (10) thì cho rằng vùng nguy kịch là một vùng nối thông giữa mạch của cơ và mạch của xương. Các nghiên cứu gần đây gợi ý rằng vùng nguy kịch không phải là một vùng vô mạch. Quá trình thoái hoá bình thường đi kèm với gia tăng tuổi tác, là yếu tố chính giải thích tại sao các tổn thương ở mặt khớp của CCX.
Sự thoái hoá gân cơ chụp xoay
Cả hai giả thuyết nội sinh và ngoại sinh kết hợp nhau phần nào giải thích được sinh lý bệnh của thoái hoá CCX. Thoái hoá này là kết quả của một quá trình liên tục được Matsen, Arntz, và Lippitt (11) mô tả như sau:
Tổn thương bắt đầu ở nơi lực tải lớn nhất (nghĩa là ở mặt khớp của phần trước chỗ bám của gân cơ trên gai, gần đầu dài gân cơ nhị đầu). Các sợi gân yếu đi khi lực tải vượt quá sức mạnh của nó. Các sợi cơ bị căng má mức nên gây rách đứt.
Tổn thương các sợi cơ gây nên ít nhất 4 biến chứng sau:
- Gia tăng lực tải lên các sợi còn nguyên vẹn kế cận;
- Bong tách các sợi cơ khỏi xương, giảm lực của CCX;
- Ảnh hưởng xấu đến nuôi dưỡng mạch máu các sợi gân do làm biến dạng giải phẫu, góp phần gia tăng thiếu máu cục bộ;
- Làm cho nhiều sợi gân bị lộ ra thông với dịch khớp chứa các men tiêu huỷ, do đó lấy đi máu tụ và có thể góp phần vào sự lành của gân.
Mô sẹo của gân lành thiếu tính đàn hồi mềm dẻo của mô gân bình thường và do đó dễ bị suy yếu. Nếu không sửa chữa, quá trình thoái hoá có xu hướng tiến triển xuyên bề dày của gân cơ trên gai gây rách cả bề dày ở phần trước gân trên gai. Rách xuyên bề dày có xu hướng chuyển lực tải đến mép rách, làm cho các sợi gân dễ bị rách hơn dù với các lực tải nhỏ.
Khi tổn thương gân cơ trên gai đã hình thành, nó thường lan ra sau đến phần còn lại của gân, sau đó đến gân cơ dưới gai. Gân CCX càng tổn thương thì tác dụng kéo xuống của nó bị mất (cũng như tác dụng làm vững khớp), làm cho đầu trên xương cánh tay dịch chuyển lên trên, nhất là trong các động tác dạng, gia tăng lực tải lên đầu dài gân nhị đầu. Ở trường hợp suy CCX kéo dài, đầu dài gân cơ nhị đầu thường bị rách.
Sự lan ra trước của tổn thương CCX qua rãnh nhị đầu ảnh hưởng đến gân cơ dưới vai, bắt đầu ở đỉnh của củ bé và lan xuống dưới. Khi tổn thương lan qua rãnh nhị đầu, nó có thể kèm với rách dây chằng ngang cánh tay và làm đầu dài gân nhị đầu không vững, lệch vào trong.
Cơ chế ép để giữ vững khớp ổ chảo-cánh tay bị suy giảm do bệnh lý CCX. Bắt đầu với giai đoạn sớm của tổn thương sợi gân chụp xoay, lực ép đầu xương cánh tay xuống trở nên kém hiệu quả trong việc kháng lại lực kéo lên trên của cơ delta.
Rách một phần CCX gây đau và yếu cơ. Đau gây nên ức chế phản xạ hoạt động cơ. Tiếp theo, sự kết hợp giữa ức chế cơ do phản xạ và mất lực cơ do sự bong tách các sợi gân làm cơ kém hiệu quả trong việc giữ cân bằng và làm vững khớp. Tuy nhiên, miễn là khoang ổ chảo còn nguyên vẹn, hoạt động ép xuống của phần CCX còn lại có thể giữ vững đầu trên xương cánh tay. Khi CCX yếu đến mức không thể ngăn cản lực kéo đầu trên xương cánh tay đi lên của cơ delta, phần CCX còn lại bị ép giữa đầu trên xương cánh tay và cung quạ-mỏm cùng vai, góp phần gia tăng sự thoái hoá CCX.
Các gai xương thoái hoá hình thành ở dây chằng quạ-mỏm cùng vai do lực đè ép của đầu xương cánh tay. Sự dịch chuyển lên trên của đầu trên xương cánh tay cũng bào mòn phần trên của vòng và sụn viền ổ chảo, giảm hiệu quả của đường cong lõm phần trên ổ chảo.
Tổn thương thêm CCX làm cho gân trượt xuống dưới đầu xương cánh tay. Các gân CCX trở thành cơ nâng đầu xương cánh tay, chứ không còn là cơ ép-hạ.
Mô hình lý thuyết về quá trình tiến triển của thoái hoá CCX chứng tỏ kết quả của nhiều năm sử dụng quá mức, nhưng quá trình này cũng là hậu quả của hiện tượng đã xảy ra hàng ngàn năm cách đây khi con người đứng thẳng. Sự phát triển đó đã dẫn đến việc sử dụng khớp ổ chảo-cánh tay một cách không bình thường về mặt sinh cơ học (chẳng hạn, các hoạt động đưa tay qua đầu lặp đi lặp lại, các hoạt động ném…). Cánh tay đòn quá dài của chi trên làm cho cánh tay đòn ngắn của các CCX tạo nên lực cực cao để làm vững khớp, đối lại với lực kéo đầu trên xương cánh tay lên trên cơ delta và để ngăn cản sự đụng chạm của CCX, nhưng cái giá phải trả là sự quá tải và thoái hoá.
Xem tiếp Hội chứng Gân Cơ chóp Xoay. Phần 2: Lượng giá- Chẩn đoán và Xử trí
MinhdatRehab, trích một phần bài viết của người viết đã được đăng ở Thời sự Y dược học, có chỉnh sửa, bổ sung.