Cập nhật lần cuối vào 10/11/2023
(Nghiên cứu trường hợp dành cho sinh viên chuyên ngành VLTL-PHCN, phần Ngoại khoa)
Mục lục
Đánh giá chủ quan
Than phiền hiện tại (PC)
Bệnh nhân nữ 50 tuổi nhập viện để phẫu thuật chóp xoay trái nội soi.
Các chỉ định cho phẫu thuật là:
- rách chóp xoay lớn được chứng minh bằng MRI
- đau cản trở công việc do không thể đưa tay lên 90 độ
- đau về đêm làm bệnh nhân thức dậy 2-3 lần mỗi đêm
- thất bại với điều trị bảo tồn bao gồm tiêm cortisone (hai lần) và vật lý trị liệu trong 4 tháng qua
Bệnh sử
- Đau vai từng cơn khoảng 18 tháng nay.
- Nặng hơn khi vươn tay, đặc biệt nếu kéo dài hoặc lặp lại
- Bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội khi treo rèm nhưng vẫn làm cho đến hết ngày dù đau
- Không thể ngủ vào đêm đó do đau nhiều
- Nhập phòng khám chụp X-quang không phát hiện bất thường
- Bệnh nhân đã được giới thiệu đến vật lý trị liệu, hiện đã vài tháng mà không có tác dụng
- Bác sĩ đa khoa đã tiêm cortisone hai lần mà không đỡ
- Sau đó, bệnh nhân được giới thiệu đến một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, được chỉ định chụp MRI và được chẩn đoán là rách hoàn toàn chóp xoay. bà đã được lên lịch phẫu thuật.
Tiền sử Xã hội (SH)
- Thợ làm rèm tự kinh doanh. Có nhân viên làm giúp trong thời gian bà sẽ nghỉ làm
- Sống với chồng
- Hút thuốc lá
Lượng giá khách quan
Quan sát
- Gù vùng ngực tăng khi đứng/ngồi ở tư thế thư giãn nhưng có thể chủ động điều chỉnh nó đến mức hợp lý
- Tư thế đầu gập nhẹ về phía trước và hai bả vai đưa ra trước mà bà có thể kiểm soát
- Các vận động vùng cổ và ngực có vẻ ổn
Mục đích điều trị trước phẫu thuật
- Hướng dẫn các bài tập trên giường để lưu thông tuần hoàn
- Hướng dẫn các bài tập thở sâu để duy trì sự giãn nở tốt của lồng ngực
- Giải thích cách xử trí sau phẫu thuật và giới thiệu các biện pháp phòng ngừa sau phẫu thuật. Việc này được thực hiện với sự hiện diện của chồng bệnh nhân và ông được hướng dẫn giúp đỡ bệnh nhân thực hiện các bài tập sau phẫu thuật này.
- Cung cấp tờ rơi thông tin về chăm sóc hậu phẫu và thảo luận
Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật (trong thời gian 0–6 tuần)
- Theo dõi tình trạng hô hấp và tuần hoàn trong thời gian ngay sau phẫu thuật
- Bảo vệ sự làm lành của mô mềm. Giai đoạn bảo vệ tối đa
- Ngăn ngừa các tác động xấu của bất động.
- Theo dõi và hỗ trợ kiểm soát cơn đau.
- Thiết lập lại sự vững của xương bả vai
- Khuyến khích tư thế tốt
- Sắp xếp vật lý trị liệu ngoại trú/ cộng đồng phù hợp
Ngày đầu tiên sau phẫu thuật
Các bài tập thở được kiểm tra để xem sự giãn nở đáy phổi và làm sạch đờm
Bệnh nhân được vận động ra khỏi giường ngay khi có thể, đeo nẹp gối đỡ dạng vai.
Bệnh nhân được hướng dẫn:
- các bài tập gồng cơ bả vai ở tư thế nằm nghiêng và ngồi, dạng/khép bả vai (scapula protraction/ retraction) để kích thích cảm thụ bản thể. Vận động cột sống cổ hết tầm.
- tập tầm vận động xoay ngoài thụ động đến đủ tầm trừ 20 độ vào tuần thứ 3 khi nằm. Gập vai thụ động đến ngang vai vào tuần thứ 3. Các vận động thụ động tốt nhất nên được thực hiện bởi một thành viên trong gia đình hoặc người chăm sóc. Cần hướng dẫn cho người này trước khi bệnh nhân được xuất viện
- vào tuần thứ 3 có thể khuyến khích gập vai và xoay ngoài hết tầm thụ động cả khi nằm và khi ngồi. Mục tiêu đạt đủ tầm vận động thụ động 6 tuần sau phẫu thuật.
- chỉnh tư thế tốt khi ngồi và đứng với gương
Sau tuần thứ 6
- Bắt đầu giảm dần nẹp bất động và sử dụng cánh tay trong các hoạt động nhẹ ngang mức eo lưng
- Tăng ROM theo mọi hướng kể cả ra sau lưng
- Có thể bắt đầu tập xoay ngoài và xoay trong đẳng trường ở tư thế trung tính để làm mạnh cơ chóp xoay
- Tăng tiến các bài tập kháng trở và kháng trọng lực khi độ vững và đau cho phép
- Việc điều chỉnh tư thế đúng rất quan trọng trong suốt thời gian này
- Theo dõi đau và xử trí nếu cần
Xem thêm: HỘI CHỨNG GÂN CƠ CHÓP XOAY. PHẦN 1: SINH LÝ BỆNH
HỘI CHỨNG GÂN CƠ CHÓP XOAY. PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
Câu hỏi VÀ TRẢ LỜI
Câu hỏi
1. Các cơ chóp xoay (rotator cuff muscles) là cơ nào và chức năng của chúng là gì?
2. Chóp xoay được cho là một phần của cặp phối lực (force couple). Điều này có nghĩa là gì?
3. Các cơ chế gây bệnh cho bệnh lý chóp xoay được chia thành các yếu tố bên trong và bên ngoài. Đó là những yếu tố gì?
4. Tại sao chúng ta quan tâm đến tư thế của xương bả vai trên bệnh nhân này?
5. Tại sao bệnh nhân này cần được tư vấn tư thế tốt?
6. Các biến chứng của phẫu thuật khâu nối sửa chữa chóp xoay là gì và cần làm gì để giảm thiểu tác động của chúng?
7. Kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân này sẽ bao gồm những gì?
8. Kết quả dài hạn mong đợi cho vai ở bệnh nhân này là gì?
Gợi ý Trả lời:
1. Các cơ chóp xoay (rotator cuff muscles) là cơ nào và chức năng của chúng là gì?
Các cơ chóp/chụp xoay gồm các cơ:
- Trên gai (Supraspinatus)
- Dưới gai (Infraspinatus)
- Tròn bé (Teres minor)
- Dưới vai (Subscapularis)
Xem chức năng và phân bố thần kinh ở bài viết GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG PHỨC HỢP VAI. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ
2. Chóp xoay được cho là một phần của cặp phối lực (force couple). Điều này có nghĩa là gì?
Một cặp phối lực được định nghĩa là hai lực có độ lớn bằng nhau nhưng ngược hướng tạo ra chuyển động xoay lên một vật (Donatelli 1997). Bằng cách này, chóp xoay có tác dụng giúp ổn định vai một cách năng động. Chúng cố định chỏm xương cánh tay, giữ nó ở vị trí thích hợp so với khoang ổ chảo và kiểm soát sự dịch chuyển quá mức.
Trong giai đoạn đầu của động tác dạng, cơ dưới vai, cơ dưới gai và cơ tròn bé chống lại lực kéo mạnh lên trên của cơ delta (nếu không sẽ làm cho chỏm xương cánh tay trượt lên trên gây đụng chạm).
Xem thêm: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG PHỨC HỢP VAI. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ
3. Các cơ chế gây bệnh cho bệnh lý chóp xoay được chia thành các yếu tố bên trong và bên ngoài. Đó là những yếu tố gì?
Tham khảo Bunker (2002).
Các yếu tố bên trong (nội sinh):
- Xảy ra bên trong gân cơ
- Sự thoái hóa và / hoặc quá tải của các sợi collagen có thể là cấp tính / mạn tính, lực kéo căng/ nén ép và dẫn đến tổn thương cơ học ở chỗ bám của cơ trên gai
- Được cho là tăng theo độ tuổi
- Nếu tổn thương xảy ra với tốc độ nhanh hơn mức có thể được sửa chữa thì sẽ sự mất giữ chỏm xương cánh tay ở trung tâm khi vận động
Các yếu tố bên ngoài (ngoại sinh):
- Chúng thường là thứ phát
- Sự đè ép cơ học giữa mặt túi thanh dịch của cơ trên gai và mỏm cùng vai
- Sự phì đại của dây chằng cùng-quạ (quạ-mỏm cùng vai)
- Sự hình thành gai xương ở mỏm cùng vai
4. Tại sao chúng ta quan tâm đến tư thế của xương bả vai trên bệnh nhân này?
Xương bả vai có một vai trò quan trọng vì nó:
- là vị trí để gắn của các cơ quan trọng bao gồm cơ thang bó giữa và dưới, các cơ trám, cơ răng trước, cơ thang bó trên, cơ nâng vai. Những cơ này tạo một nền móng xương bả vai ổn định giúp tăng cường hoạt động của các cơ khác gắn lên xương bả vai, ví dụ như là các cơ chóp xoay.
- chuyển các lực lớn từ phần gần được tạo ra từ các chi dưới và thân mình đến các đoạn xa của vai và cánh tay
- hoạt động phối hợp cùng với xương cánh tay để gia tăng các yếu tố làm vững quanh khớp ổ chảo – cánh tay.
- có khả năng đưa ra trước và kéo ra sau (dạng và khép) xung quanh thành ngực. Nó cũng làm mỏm cùng vai nâng lên đặc biệt là thông qua các hoạt động của cơ răng trước và cơ thang bó dưới (Kibler 2000)
5. Tại sao bệnh nhân này cần được tư vấn tư thế tốt?
Tư thế không tốt lâu ngày có thể làm tăng gù ở ngực. Vận động của cột sống ngực góp phần và là yếu tố cần thiết cho động tác nâng cánh tay lên bình thường. Bất kể tuổi tác, cần độ duỗi của ngực khoảng 15 độ để nâng cao cả hai cánh tay lên hết tầm (Crawford & Jull 1993). Với tư thế lồng ngực tốt, có thể đạt được tư thế xương bả vai phù hợp từ đó cho phép chức năng khớp vai tối ưu.
6. Các biến chứng của phẫu thuật khâu nối sửa chữa chóp xoay là gì và cần làm gì để giảm thiểu tác động của chúng?
Các biến chứng của phẫu thuật khâu nối sửa chữa chóp xoay là :
- đau, do đó hãy kiểm tra mức độ giảm đau, nhịp độ và sự tiến triển của các bài tập
- cứng do viêm bao khớp thứ phát. Có thể mất thêm 6 tháng vào thời gian phục hồi chức năng.
- rách tái phát trong khi sửa chữa dễ bị tổn thương. Vì thế cần thận trọng ở mọi giai đoạn và để tăng tiến PHCN tới giai đoạn tiếp theo phải tuân theo các cột mốc quan trọng, ví dụ: không tập kháng trọng lực cho đến khi có sự kiểm soát chóp xoay tốt và chỏm xương cánh tay nằm ‘khít” trong ổ chảo, thay vì tuân theo mốc quy trình hoặc thời gian (Rubin & Kibler 2002)
- đụng chạm (impingement) thứ phát do yếu cơ chóp xoay. Do chóp xoay không được làm mạnh một cách thích hợp. Có thể cần chuyển lại với nhóm điều trị.
7. Kế hoạch xuất viện cho bệnh nhân này sẽ bao gồm những gì?
Trước khi xuất viện, bệnh nhân sẽ cần:
- đánh giá hoạt động trị liệu vê nhu cầu
- giám sát các bài tập vật lý trị liệu ngoại viện
- hẹn tái khám với chụp X-quang trừ khi có chỉ định khác
- kiểm tra vết thương sau 1–2 tuần bởi điều dưỡng địa phương
8. Kết quả dài hạn mong đợi cho vai ở bệnh nhân này là gì?
Một kết quả tốt có thể mất đến 12–18 tháng để đạt được đầy đủ. Bệnh nhân sẽ báo là vai tương đối không bị đau, tạo thuận lợi cho hoạt động của tay ở mức độ nhẹ đến trung bình trong tầm cao từ eo lưng đến mức vai.