NGỒI DẬY VÀ DỊCH CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG

Cập nhật lần cuối vào 01/11/2024

Bài viết này mô tả cách những người phụ thuộc vào xe lăn vận động trên giường và dịch chuyển. Thật khó để mô tả tất cả các cách thức mà những người bị tổn thương tủy sống ở các mức độ khác nhau vận động và dịch chuyển. Vì thế, bài viết chỉ mô tả các chiến lược phổ biến nhất được sử dụng bởi những người bị liệt tứ chi C6 và liệt nửa người dưới ở mức ngực. Những người bị liệt tứ chi C6 được quan tâm đặc biệt vì liệt cơ tam đầu có ý nghĩa quan trọng trong vận động và vì C6 là mức tổn thương tủy sống thường gặp.

Các nhiệm vụ vận động được mô tả ở bài viết bao gồm lăn trên giường, chuyển từ nằm sang ngồi, ngồi không được trợ giúp và dịch chuyển.

XEM THÊM: TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG: CHỨC NĂNG BÀN TAY Ở NGƯỜI BỊ LIỆT TỨ CHI

Mục lục

LĂN (ROLLING)

Lăn được sử dụng để mặc áo quần và thay đổi tư thế khi nằm. Lăn cũng là hoạt động quan trọng để chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi.

Những người khỏe mạnh lăn bằng cách đặt cánh tay dẫn (leading arm) ngang thân mình và sử dụng cơ chân và thân mình để khởi phát xoay thân. Bệnh nhân bị liệt nửa người dưới và liệt tứ chi C6 không thể sử dụng cơ thân và cơ chân, vì vậy thay vào đó chỉ dựa vào đầu và chi trên để lăn. Họ lăn bằng cách vung nhanh cánh tay qua thân mình. Vận động này tạo ra động lượng góc truyền đến các phần dưới liệt, tạo thuận lợi cho xoay. Tư thế của chân và đầu ảnh hưởng đến mức độ dễ dàng của lăn. Hầu hết bệnh nhân ít gặp khó khăn khi lăn hơn nếu bắt chéo cổ chân và nhấc đầu khỏi mặt giường. Lăn cũng dễ hơn nếu thân mình hơi cứng và mất khả năng xoay thụ động.

Bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 gặp thêm khó khăn khi lăn vì liệt các cơ tam đầu làm hạn chế khả năng giữ khuỷu tay duỗi thẳng. Nếu không có chiến lược phù hợp, khuỷu tay sẽ bị gập khi cánh tay đưa ngang cơ thể và bệnh nhân có thể tự đập vào mặt mình. Có thể tránh được điều này bằng cách xoay ngoài vai, giảm gấp vai và thực hiện toàn bộ nhiệm vụ với tốc độ vừa đủ để đảm bảo khuỷu tay không có cơ hội bị gập lại. Bệnh nhân không thể lăn trên giường có thể sử dụng thanh vịn giường hoặc các vòng dây (loops) gắn vào thành giường để kéo mình từ bên này sang bên kia. Hoặc là họ phải nhờ đến sự trợ giúp của người khác.

Hình 1. Một bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 lăn sang một bên

TỪ TƯ THẾ NẰM SANG TƯ THẾ NGỒI THẲNG CHÂN

Khả năng chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi thẳng chân là một phần thiết yếu của việc mặc quần áo và dịch chuyển.

Hai chiến lược được sử dụng để chuyển từ nằm sang ngồi.

Lăn nghiêng và ngồi dậy

Cách thứ nhất là lăn sang nằm nghiêng và sau đó ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng. Cách làm này tuy rườm rà nhưng tương đối dễ dàng. Liệt cơ tam đầu có thể gây khó khăn cho động tác đẩy người dậy. Bệnh nhân liệt tứ chi C6 có thể khắc phục được vấn đề này bằng cách giữ tư thế nằm nghiêng và ‘bước’ một hoặc cả hai khuỷu tay quanh thân mình hướng về phía đầu gối. Từ vị trí này, tay trên được móc dưới chân trên để kéo người sang tư thế ngồi.

Hình 2. Một bệnh nhân với liệt hai chân dịch chuyển từ nằm sang ngồi

Hình 3. Một bệnh nhân liệt tứ chi C6 dịch chuyển từ nằm sang ngồi

Nằm ngửa ngồi dậy

Một cách khác để chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi là sử dụng cánh tay trên để đẩy thẳng sang tư thế ngồi từ tư thế nằm ngửa (xem Hình 4). Bệnh nhân liệt nửa thân dưới đặt hai bàn tay ra phía sau thân mình. Sau đó, họ ấn xuống hai bàn tay và duỗi khuỷu tay để nâng thân mình. Liệt cơ bụng có thể làm cho việc đưa hai tay ra sau khó khăn. Bệnh nhân liệt tứ chi C6 cũng có thể chuyển trực tiếp từ tư thế nằm ngửa sang tư thế ngồi; tuy nhiên, cách này thường rất khó và gây đau vai và do đó nên tránh sử dụng.

Hình 4. Một bệnh nhân với liệt nửa người dưới từ ngực di chuyển trực tiếp nằm sang ngồi từ tư thế nằm ngửa.

NGỒI KHÔNG CÓ HỖ TRỢ

Ngồi không có hỗ trợ là một phần cần thiết trong dịch chuyển và sinh hoạt như mặc quần áo, với tay lấy đồ vật (khi ngồi ở giường, xe lăn, bệ vệ sinh).

Tư thế ngồi vốn dĩ không vững, và còn kém vững hơn khi vươn tay hoặc sử dụng tay để cầm nắm, thao tác và nâng vật. Những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống giảm cảm thụ bản thể, không thể sử dụng thân mình và chân để giữ tư thế thẳng. Thay vào đó, họ phải áp dụng các chiến lược thay thế.

Một chiến lược là sử dụng các cơ ở chi trên để giúp giữ vững thân mình thẳng đứng. Các cơ có khả năng làm vững thân mình là cơ lưng rộng (latissimus dorsi), cơ ngực và cơ răng trước. Tất cả các cơ này có bám tận ở thân mình hoặc xương bả vai, và mặc dù thường không được xem là các cơ tư thế, nhưng chúng có thể đảm nhận vai trò này ở những bệnh nhân bị liệt thân mình. Tầm quan trọng của chúng giúp giải thích tại sao bệnh nhân liệt tứ chi C6 (có sức mạnh ở các cơ này) đạt được mức độ độc lập cao hơn những bệnh nhân liệt tứ chi C5. Hậu quả là bệnh nhân bị liệt tứ chi C5 gặp rất nhiều khó khăn khi ngồi không được hỗ trợ và bình thường không thể thực hiện các nhiệm vụ liên quan.

Bệnh nhân bị liệt nửa người dưới từ ngực và liệt tứ chi C6 cũng sử dụng các điều chỉnh tư thế bù trừ để ngồi không được hỗ trợ.

Ví dụ, khi vươn người sang một bên trong tư thế ngồi, người khoẻ mạnh có thể nghiêng thân và cổ sang bên ngược với hướng mà họ đang vươn tới. Điều này giảm thiểu sự dịch chuyển sang một bên của tâm khối. Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống sẽ tăng điều chỉnh tư thế để bù đắp cho yếu cơ chân và thân. Do đó, để vươn tay sang một bên, họ dạng tay kia.

Tương tự, để vươn một tay về phía trước, họ đánh tay còn lại ra sau lưng đồng thời với duỗi cổ.

Hình 4. Một bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 ngồi không được hỗ trợ với hai gối gập lại. Khi vươn tay bên trái, bệnh nhân điều chỉnh tư thế bù trừ với tay phải.

Các điều chỉnh tư thế bù trừ không xảy ra một cách tự phát. Ban đầu bệnh nhân bị chấn thương tủy sống và liệt các cơ ở thân gặp rất nhiều khó khăn khi ngồi không được hỗ trợ. Bệnh nhân liệt tứ chi C6 càng khó khăn hơn vì liệt cả hai tay, khó giữ lại khi bị ngã. Dần dần và với tập luyện, hầu hết bệnh nhân có thể học cách điều chỉnh tư thế bù trừ cho phép ngồi tốt hơn.

Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống và liệt cơ thân mình thường thấy dễ dàng hơn khi ngồi với hai gối duỗi. Cách ngồi này tạo sức căng thụ động ở cơ hamstring , tạo nên moment duỗi háng ngăn thân người ngã về phía trước. Cách ngồi này phụ thuộc vào tính kéo dãn được phù hợp của các cơ hamstring (nếu quá ngắn thì gập háng không đủ để đưa tâm khối ra trước khớp háng, gây ngã ra sau; ngược lại nếu quá dãn thì không tạo sức căng cản ngã người ra trước). Các cơ hamstring không ngăn chặn được tình trạng ngã sang một bên.

Hình 5. Một bệnh nhân liệt tứ chi C6 ngồi không được hỗ trợ với gối duỗi. Bệnh nhân nghiêng người về phía trước để đưa tâm khối của thân mình (vòng tròn) ra trước khớp háng, phòng ngừa ngã người ra sau.

Hình 6. Các cơ hamstring bị liệt không thể ngăn chặn ngã người về phía trước nếu quá mềm dẻo.

Các cơ hamstring bị liệt không thể tạo ra sức căng thụ động khi hai gối gập. Vì thế, các cơ này không thể giúp giữ tư thế ngồi thẳng khi ngồi ở mép giường hoặc trên mép trước của xe lăn. Do đó, ngồi trên thành giường hoặc mép trước của xe lăn sẽ khó hơn so với ngồi thẳng chân.

NÂNG HỞ NGƯỜI LÊN (VERTICAL LIFT)

Khả năng nâng người lên là một nhiệm vụ quan trọng mà bệnh nhân phải sớm thành thạo. Nâng người lên được dùng để giảm áp lực, dịch chuyển, mặc quần áo và di chuyển trên giường. Bệnh nhân cần có thể nâng người khi ngồi trên giường với gối duỗi và khi ngồi trên xe lăn với gối gập. Nâng người với gối duỗi thường dễ dàng hơn vì bệnh nhân có thể sử dụng cơ hamstring bị liệt để giúp duy trì tư thế thẳng.

Để nâng theo phương thẳng đứng, hai bàn tay được đặt bên cạnh hai háng, thường là trên bề mặt đang ngồi nhưng đôi khi trên bề mặt cạnh đó (thành giường, ghế …). Sau đó bệnh nhân ấn hai tay xuống để nâng thân mình lên trên hai tay đã cố định. Có ba thành phần để nâng người: duỗi khuỷu, hạ vai và gập vai. Sau khi khuỷu tay đã duỗi, lực nâng tiếp theo sẽ đạt được bằng cách hạ xương bả vai trên thân mình và nghiêng người về phía trước trên vai được cố định. Lực nâng thẳng đứng được kiểm soát bởi các cơ lưng rộng, cơ delta trước, cơ ngực lớn và và cơ thang bó dưới. Khớp ổ chảo cánh tay được giữ vững trong suốt quá trình nâng người bởi các cơ khép vai và cơ chóp xoay.

Hình 7. Một bệnh nhân bị liệt nửa người thân dưới nâng người khi ngồi trên xe lăn

Bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 và liệt cơ tam đầu gặp thêm khó khăn do khuỷu tay dễ bị khuỵu xuống trong khi nâng. Họ khắc phục vấn đề này bằng cách xoay ngoài vai, quay ngửa cẳng tay và đặt khuỷu tay ở tư thế quá duỗi.

Cũng có thể ngăn khuỷu tay khuỵu xuống bằng cách co cơ delta trước. Các cơ này gây gập vai, và có thể duỗi khuỷu tay (thụ động) nếu cẳng tay được giữ vững .

Hình 8. Một bệnh nhân liệt tứ chi C6 nâng người khi ngồi trên xe lăn

Hình 9. Một bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 có thể ngăn khuỷu tay bị khuỵu bằng cách xoay ngoài vai và đặt khuỷu tay ở tư thế quá duỗi.

DỊCH CHUYỂN (TRANSFER)

Thuật ngữ ‘dịch chuyển‘ đề cập đến chuyển động giữa các bề mặt trong khi vẫn duy trì tư thế ngồi thẳng đứng. Hoạt động này bao gồm di chuyển vào/ra giường, ghế, xe lăn, xe ô tô, bệ xí, ghế tắm hoặc bồn tắm. Nói chung dịch chuyển trên các bề mặt thấp hơn dễ dàng hơn dịch chuyển trên bề mặt cao hơn.

Các cách dịch chuyển

Có nhiều cách dịch chuyển. Sau đây là một số cách dịch chuyển chính giữa xe lăn và giường.

Dịch chuyển vào/ra khỏi giường có thể được thực hiện với chân hai đưa lên (legs up), hoặc đặt chân xuống (legs down) hoặc bằng một chân lên và một chân xuống. Có những ưu điểm và nhược điểm của mỗi cách tiếp cận.

Dịch chuyển với hai chân đưa lên

Ưu điểm chính của dịch chuyển với hai chân đưa lên (legs up) là duỗi gối làm tăng sức căng thụ động ở các cơ hamstring bị liệt, giúp giữ thân mình ở tư thế thẳng đứng. Dịch chuyển với hai chân đưa lên khi di chuyển vào và ra khỏi giường cũng tránh phải nâng hoặc hạ hai chân khi ngồi lấp lửng ở mép giường. Thay vào đó, chân được nâng lên hoặc hạ xuống khi bệnh nhân đang ngồi tựa ở xe lăn. Nhược điểm của dịch chuyển bằng đưa hai chân lên là làm cho việc di chuyển tới và lui khó khăn. Ví dụ, khi chuyển từ xe lăn sang giường, rất khó để di chuyển về phía trước trong quá trình dịch chuyển vì bàn chân đặt sâu vào giường. Tương tự như vậy, khi chuyển vào xe lăn, rất khó để di chuyển mông trở lại xe lăn vì bàn chân kéo trên mặt giường.

Hình 10. Một bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 dịch chuyển từ xe lăn sang giường với chân đưa lên với chiến lược tịnh tiến

Dịch chuyển với hai chân đặt xuống

Dịch chuyển với hai chân đặt xuống có thể được thực hiện với hai bàn chân trên tựa chân của xe lăn hoặc đặt trên sàn. Một số bệnh nhân thích đặt bàn chân trên sàn vì giúp chuyển trọng lượng qua chân tốt hơn. Nếu bàn chân vẫn đặt trên gác chân, cần phải cẩn thận để đảm bảo xe lăn không bị nghiêng về phía trước khi bệnh nhân ngồi ở mép trước của ghế.

Hình 11. Một bệnh nhân bị liệt nửa người dưới chuyển từ xe lăn sang giường với chân chống xuống và sử dụng chiến lược xoay người

Các chiến lược dịch chuyển ngang

Có hai chiến lược thường được sử dụng để nâng ngang giữa các bề mặt.

Chiến lược xoay (rotatory strategy)

Chiến lược đầu tiên gồm nghiêng thân mình về phía trước và xoay thân mình quanh hai vai. Với chiến lược xoay, đầu đi xuống và hai mông đưa lên. Một ưu điểm của chiến lược này là trọng lượng có thể được truyền qua hai chân bị liệt.

Chiến lược tịnh tiến (translatory strategy)

Trong chiến lược thứ hai, bệnh nhân giữ tư thế thẳng đứng hơn trong khi di chuyển sang bên. Chiến lược tịnh tiến thường được sử dụng hơn ở các bệnh nhân có cơ lực vùng vai kém và hạn chế khả năng xoay người quanh vai.

Cả hai chiến lược quay và tịnh tiến đều cần các cơ ngực, cơ lưng rộng, cơ răng trước và cơ delta trước tạo nhiều lực. Một điểm ngạc nhiên là trong dịch chuyển bên, cơ nhị đầu của bệnh nhân liệt nửa người dưới hoạt động nhiều hơn cơ tam đầu, mặc dù rõ ràng là cần duỗi khuỷu. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của cơ nhị đầu, cùng với cơ delta trước và các cơ ngực, trong việc tạo ra các mômen gấp vai để duỗi khuỷu tay và xoay thân.

Một điểm quan trọng của dịch chuyển là đảm bảo hai mông không chạm vào bánh sau của xe lăn khi di chuyển sang bên (vì có thể gây tổn thương da, loét do tì đè). Để tránh tổn thương da, điều quan trọng là bệnh nhân phải chuyển vào và ra khỏi mép trước của xe lăn. Da cũng có thể bị tổn thương nếu bệnh nhân hạ mông hoặc bàn chân quá mạnh xuống nền cứng vào thời điểm kết thúc dịch chuyển.

Các tấm ván trượt (slideboard) có thể được sử dụng để thu hẹp khoảng cách giữa các bề mặt dịch chuyển. Chúng được sử dụng bởi những bệnh nhân khó khăn khi nâng người và dịch chuyển ngang, và có thể được sử dụng cho mục đích đào tạo hoặc sử dụng lâu dài.

Hình 12: dịch chuyển xoay ngang với ván trượt

Liệt cơ tam đầu khiến việc dịch chuyển cho bệnh nhân liệt tứ chi C6 khó khăn hơn. Những bệnh nhân này không thể nâng toàn bộ trọng lượng cơ thể bằng cách duỗi khuỷu tay (từ tư thế gập). Do đó, việc chịu toàn bộ trọng lượng được thực hiện qua quá duỗi khuỷu. Làm như vậy hạn chế các tùy chọn để đặt bàn tay và làm cho việc dịch chuyển lên các bề mặt cao hơn rất khó khăn.

Chức năng tay hạn chế của bệnh nhân liệt tứ chi C6 cũng làm cho việc dịch chuyển khó khăn hơn. Bệnh nhân không thể dùng tay để nhấc và di chuyển chân một cách dễ dàng. Họ cũng không thể nắm các bộ phận của xe lăn để giữ thân mình thẳng đứng. Cầm nắm kiểu gân cơ thụ động (tenodesis grip) không đủ mạnh để giữ và nâng một chân. Do đó, thay vì nắm lấy chân bằng cầm nắm tenodesis, bệnh nhân liệt tứ chi C6 duỗi cổ tay chủ động để tạo một ‘cái móc’ với mu bàn tay. Móc kiểu này đỡ dưới chân để có thể nâng chân lên. Tương tự như vậy, khuỷu tay thường được móc vào tựa lưng xe lăn khi nghiêng người về phía trước.

DỊCH CHUYỂN LÊN XUỐNG (DỊCH CHUYỂN THẲNG ĐỨNG, VERTICAL TRANSFERS)

Dịch chuyển thẳng đứng (lên/xuống) liên quan đến việc nâng cơ thể từ mặt đất lên xe lăn (hoặc hạ thấp cơ thể từ ghế xuống đất). Chỉ một số bệnh nhân liệt nửa người dưới (và hiếm khi ở bệnh nhân liệt tứ chi C6) thành thạo việc dịch chuyển này. Tuy nhiên, khả năng chuyển giữa sàn và xe lăn có ý nghĩa chức năng quan trọng. Ví dụ để vào lại xe lăn sau khi bị ngã hoặc chuyển xuống sàn trong các buổi dã ngoại.

Cách phổ biến nhất để di chuyển từ sàn nhà lên xe lăn là đặt xe lăn một bên bệnh nhân. Một tay đặt lên góc trước của ghế ngồi và tay kia đặt trên sàn bên cạnh hông. Nâng người lên trên và sang bên vào xe lăn.

MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG DỊCH CHUYỂN

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc việc vận động di chuyển.

Trọng lượng cơ thể: những bệnh nhân nặng hơn sẽ khó nâng mình hơn những bệnh nhân nhẹ hơn.
Tính mềm dẻo: Ví dụ, tính mềm dẻo của cơ hamstring là một yếu tố quan trọng quyết định đến khả năng của bệnh nhân ngồi thẳng chân không tựa.
Co cứng: co cứng có thể hỗ trợ hoặc cản trở việc di chuyển.
- Đôi khi co cứng có thể hỗ trợ thực hiện hoạt động. Ví dụ ở bệnh nhân bị liệt tứ chi C6 dịch chuyển giữa xe lăn và giường (theo kiểu đưa chân lên). Thông thường, khó khăn nhất của kiểu dịch chuyển này là gác chân lên giường. Một số bệnh nhân khắc phục vấn đề này bằng cách gõ vào cơ tứ đầu để gây phản xạ duỗi chân. Khi chân duỗi ra phản xạ, bệnh nhân xoay chân đặt lên giường, khắc phục sự cần thiết phải nâng chân bằng cánh tay yếu.
- Ngược lại, co cứng quá mức, không mong muốn có thể cản trở vận động.
Các yếu tố khác ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các nhiệm vụ di chuyển