KHÁM ĐIỀU HỢP VẬN ĐỘNG

Cập nhật lần cuối vào 16/03/2023

Khi xem xét các khó khăn về điều hợp (coordination) thần kinh cơ, rối loạn chức năng tiểu não là nguyên nhân phổ biến nhất. Vận động chủ ý đòi hỏi một người phải có đủ tầm vận động, sức mạnh cơ, các đường dẫn thần kinh còn nguyên vẹn (hiệu quả) và quá trình xử lý nhận thức đầy đủ để thực hiện vận động. Tuy nhiên, nếu không có tín hiệu đầu vào từ tiểu não đồng thời và phù hợp, vận động quan sát được có thể khác xa so với vận động mà bệnh nhân dự định.

Đánh giá sự điều hợp nên được thực hiện trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ tổn thương ở hệ thần kinh trung ương có thể ảnh hưởng đến chức năng tiểu não. Ở những bệnh nhân chưa biết rối loạn chức năng tiểu não, cần tiến hành đánh giá nếu quan sát thấy cử động không điều hợp, vụng về hoặc bất thường về dáng đi. Cũng nên đánh giá điều hợp nếu bệnh nhân báo cáo khó khăn hoặc run rẩy với các hoạt động như cài cúc áo, viết, ăn uống hoặc thao tác với các vật nhỏ.

ĐẠI CƯƠNG

Tiểu não (cerebellum), có nghĩa là “bộ não nhỏ”, nằm dưới bán cầu đại não sau ở đáy hộp sọ. Tiểu não gồm hai bán cầu hai bên bao quanh một phần giữa hẹp (nhộng, vermis). Các chức năng chính của tiểu não bao gồm đồng vận (synergy) vận động, duy trì tư thế thẳng đứng (kết hợp với hệ thống tiền đình) và duy trì trương lực cơ trong suốt cơ thể.

Theo cách dễ hiểu nhất, vỏ não tiểu não nhận phần lớn các đầu vào cảm giác thông qua các đường dẫn truyền trong tủy sống, cũng như các vùng khác của não. Thông tin này sau đó được chiếu tới đồi thị và thân não để xử lý thêm. Trong khi nhận, phân tích, và tích hợp tín hiệu cảm giác là các chức năng quan trọng của tiểu não, tiểu não được xem là một phần của hệ thống vận động, bởi vì tổn thương tiểu não chủ yếu biểu hiện bằng rối loạn chức năng vận động (kiểm soát tư thế, tăng bằng và điều hợp ).

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG THẦN KINH: THÂN NÃO VÀ TIỂU NÃO

Một số tình trạng có thể gây tổn thương tiểu não, bao gồm đột quỵ tiểu não, chấn thương sọ não, nghiện rượu, khối u nguyên phát và di căn, độc chất (như hóa trị liệu), bệnh xơ cứng rải rác và một số bệnh di truyền liên quan đến tiểu não (như chứng thất điều Friedreich). Tiểu não là một trong những nơi tiêu thụ oxy cao nhất trong hệ thần kinh và rất nhạy cảm với việc thiếu oxy. Do đó, các tình trạng tạm thời làm ngừng tuần hoàn hoặc hô hấp (ví dụ, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, ngừng hô hấp hoặc ngừng tim, ngộ độc carbon monoxide) có thể nhanh chóng dẫn đến tổn thương tiểu não.

Một số dấu hiệu chung của rối loạn chức năng tiểu não là: 

• Thất điều (Ataxia): Được định nghĩa là “không có sự điều hợp” – thể hiện bằng các vận động không theo quỹ đạo trơn tru và mất khả năng kiểm soát vận động tinh.
• Run (Tremor). Điển hình là run chủ ý (run bắt đầu và tăng lên khi chi chạm tới mục tiêu trong khi vận động) và run tư thế (run do chú ý giữ tư thế đầu hoặc thân mình hoặc giữ chi thể ở phía trước).
• Giảm trương lực cơ (Hypotonia). Giảm trương lực cơ khi nghỉ ngơi bình thường ở vùng cơ thể tương ứng với tổn thương hoặc rối loạn chức năng.
• Rối loạn vận ngôn (Dysarthria). Do mất điều hợp các cơ và cấu trúc phát âm. Biểu hiện điển hình là lời nói bị chia thành các âm tiết, có những khoảng dừng, thay đổi lực (scanning speech).
• Bất thường trong kiểm soát mắt. Có thể bị rung giật nhãn cầu, không di chuyển mắt theo (pursuit), di chuyển mắt nhanh (saccades) nhịp nhàng hoặc chậm bắt đầu vận động mắt.

XEM THÊM: CASE REPORT N2: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN RUN

Rối loạn chức năng tiểu não đường giữa (tiểu não cổ), hiếm gặp riêng lẻ và thường do hậu quả của suy dinh dưỡng kèm theo nghiện rượu mạn tính, ảnh hưởng chủ yếu đến thân mình và chi dưới. Bệnh nhân bị thất điều thân (truncal ataxia), dáng đi chân đế rộng, nghiêng lệch, chiều dài bước chân không bằng nhau. Những bệnh nhân này không thể đứng với hai bàn chân sát với nhau hoặc ở tư thế gót chân chạm mũi chân. Họ cũng có thể gặp khó khăn giữ tư thế ngồi thẳng không vịn.

Rối loạn bán cầu tiểu não (tiểu não mới) phổ biến hơn và biểu hiện dưới dạng sự kết hợp đa dạng của những thay đổi ở cả nửa người trên và dưới về trương lực cơ, phản xạ (giảm) và mất điều hợp vận động tự ý của các chi thể (thất điều chi) ở cùng bên với tổn thương. Loạn vận ngôn, mất thăng bằng và cử động mắt bất thường cũng thường gặp.

Biểu hiện lâm sàng chính của rối loạn chức năng thuỳ nhung nốt (Flocculonodular lobe) hoặc các liên kết của nó (ví dụ do Medulloblastoma) là các rối loạn thăng bằng; giật nhãn cầu, thường là tư thế; và các bất thường vận động cơ ngoại nhãn khác. Không có thất điều chi.

CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM ĐIỀU HỢP

Có nhiều nghiệm pháp để đánh giá sự điều hợp. Khi có rối loạn chức năng tiểu não đã biết hoặc nghi ngờ, cần thực hiện ít nhất một test đánh giá chi trên, một  test đánh giá chi dưới và một  test đánh giá  tư thế hoặc dáng đi không trợ giúp. Đối với mỗi test được mô tả, cần hướng dẫn bệnh nhân đầy đủ về quy trình và minh hoạ (làm mẫu) về vận động hoặc hoạt động mà bệnh nhân sẽ thực hiện. Đối với tất cả các test điều hợp, cần quan sát nhịp điệu, sự nhịp nhàng của vận động, tốc độ và độ chính xác của bệnh nhân. Cần so sánh hai bên khi thích hợp.

Đánh giá chi trên

Liên Động (Rapid Alternating Movements, RAM)

• Nghiệm pháp này thường sử dụng các vận động sấp và ngửa ở cẳng tay. 
• Bệnh nhân ở tư thế ngồi với 2 cánh tay dọc thân, khuỷu tay gập 90°. Yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác sấp/ngửa lặp lại cả hai tay, trong khoảng thời gian khoảng 10-15 giây. Gia tăng độ khó bằng cách yêu cầu bệnh nhân tăng tốc độ của vận động luân phiên.
• Những bệnh nhân gặp nhiều khó khăn khi thực hiện các động luân phiên nhanh (thường là chậm, không đều và vụng về) bị khiếm khuyết được gọi là mất (loạn) liên động – dysdiadochokinesia.
• Các khớp khác có thể được sử dụng để đánh giá Liên động (RAM), chẳng hạn như gập / duỗi cổ chân, gập / duỗi đầu gối, gập / duỗi khuỷu tay, hoặc gập / duỗi ngón tay.

Đối ngón tay (Finger Opposition)

Với nghiệm pháp này, bệnh nhân chạm đầu ngón cái vào đầu của các ngón còn lại của bàn tay theo trình tự. nghiệm pháp này có thể được thực hiện từng tay một hoặc đồng thời hai bên, nếu bệnh nhân có thể thực hiện được. Tăng độ khó bằng tăng tốc độ di chuyển ngón cái. Đảo ngược hướng của trình tự (ngón trỏ → ngón út; ngón út → ngón trỏ) cũng có thể làm tăng độ khó. Thực hiện hai lần là đủ để quan sát khả năng thực hiện hoạt động của bệnh nhân.

Ngón tay chỉ mũi (Finger to Nose)

Bệnh nhân ở tư thế ngồi dạng cánh tay 90°. Yêu cầu bệnh nhân đưa đầu ngón tay trỏ lên đầu mũi trong khi mở mắt. Thực hiện vài lần với mỗi tay. Nếu cảm thấy bệnh nhân có nguy cơ chọc vào mắt thay vì đưa đến mũi, nên hướng dẫn bệnh nhân chạm vào cằm để thay thế.

Ngón tay chạm ngón tay người khám

• Đối với nghiệm pháp này, người khám ngồi đối diện bệnh nhân, giữ ngón trỏ ở phía trước (xa mặt người khám). Yêu cầu bệnh nhân dùng đầu ngón tay chạm vào mũi của mình, sau đó chạm vào đầu ngón tay của người khám. Tiếp tục đưa ngón tay tới lui từ mũi bệnh nhân đến ngón tay của người khám trong khi người khám di chuyển ngón tay.
• Những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tiểu não có thể bị quá tầm (past pointing), chỉ tay “vượt quá” ngón tay người khám (xem hình). Đây cũng được gọi là rối tầm (dysmetria).
• Người khám cũng có thể nhận thấy bệnh nhân run tay khi ngón tay của bệnh nhân đến tiếp cận ngón tay người khám (gọi là run chủ ý, intention tremor hay run vận động, kinetic tremor).

Đánh giá Chi dưới

Gót chân Đầu gối (Heel to Shin)

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Yêu cầu bệnh nhân đặt gót chân của một bàn chân lên đầu gối đối diện rồi chạy gót chân dọc xương chày xuống đến cổ chân, sau đó quay trở lại đầu gối.

Ngón chân cái chạm ngón tay người khám

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Yêu cầu bệnh nhân chạm ngón chân cái của họ vào ngón tay của người khám và sau đó đưa bàn chân trở lại giường. Thay đổi vị trí ngón tay người khám sau mỗi lần thử.

Vỗ ngón chân (Toe Tapping)

• Bệnh nhân ở tư thế ngồi, bàn chân đặt thoải mái trên sàn. Yêu cầu bệnh nhân vỗ phần trước bàn chân trên sàn lặp lại mà không nâng chân lên hoặc nhấc gót chân lên khỏi sàn. Có thể đánh giá mỗi lần một chân hoặc cả hai chân đồng thời.
• Nghiệm pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải có đủ tầm vận động chủ động của cơ gập mu bàn chân để nhấc phần trước bàn chân lên khỏi sàn. Nếu cơ gập mu không đủ mạnh, có thể thực hiện nghiệm pháp ở tư thế nằm ngửa với bệnh nhân vỗ bàn chân vào lòng bàn tay của bạn.

Các nghiệm pháp ở Tư thế Đứng hoặc Đi

Các nghiệm pháp yêu cầu bệnh nhân đứng hoặc đi cũng đòi hỏi khả năng thăng bằng, tầm vận động, sức mạnh. Vì vậy, chúng sẽ đánh giá được nhiều hơn khả năng điều hợp của bệnh nhân. Ngoài ra, cần ưu tiên sự an toàn của bệnh nhân; nên sử dụng đai an toàn và / hoặc dụng cụ an toàn thích hợp khác.

Nghiệm pháp Romberg và Romberg gót chạm mũi chân

• Các nghiệm pháp này cũng thường được sử dụng để đánh giá thăng bằng. 
• Nghiệm pháp Romberg: Yêu cầu bệnh nhân đứng không trợ giúp với hai bàn chân chạm vào nhau trong tối đa 30 giây. 
• Nghiệm pháp Tandem Romberg: yêu cầu bệnh nhân đứng không trợ giúp với gót chân của một bàn chân chạm vào ngón chân của bàn chân kia. 
• Nếu một bệnh nhân không thể giữ được tư thế đứng với nghiệm pháp Romberg, rất khó có thể đứng theo kiểu gót chạm mũi chân.

Đánh giá dáng đi

• Những bất thường được phát hiện với các đánh giá dáng đi có thể do một số vấn đề không liên quan đến điều hợp; nên xem xét trước những vấn đề này trước khi bắt đầu thử nghiệm dáng đi để đánh giá điều hợp. Trong quá trình đánh giá, nếu bệnh nhân có nguy cơ mất thăng bằng hoặc ngã, cần sử dụng đai cố định và có biện pháp bảo vệ thích hợp.
• Quan sát dáng đi thông thường của bệnh nhân trên đường bằng.
• Sau đó có thể đánh giá dáng đi gót chân chạm ngón chân (tandem gait).

Khám Dáng đi và Điều hợp

XEM THÊM: THĂNG BẰNG VÀ TẬP THĂNG BẰNG

Xem thêm: