BỆNH LÝ DÂY THẦN KINH TRỤ Ở CỔ TAY

Cập nhật lần cuối vào 08/12/2022

• Tên tiếng Anh: Ulnar Neuropathy (Wrist)
• Từ đồng nghĩa: Guyon canal entrapment (chèn thần kinh ở kênh Guyon), hội chứng đường hầm bên trụ
• Mã ICD-10: G56.2 (Tổn thương dây thần kinh trụ).

XEM THÊM: BỆNH LÝ DÂY THẦN KINH TRỤ Ở KHUỶU TAY

ĐẠI CƯƠNG

Giới thiệu

Bệnh lý thần kinh trụ có thể gặp ở cổ tay trong một kênh được hình thành bởi xương đậu (pisiform) và xương móc (hamate) gọi là kênh Guyon. Kênh này thường chứa dây thần kinh trụ, động mạch và tĩnh mạch trụ.

Đường hầm trụ dài xấp xỉ 4 cm, trải từ mặt trên của xương đậu đến nguyên ủy của các cơ mô út ở móc của xương móc (Hình 1). Bờ của kênh Guyon gồm:

• Bờ trong (trụ): xương đậu, gân cơ gấp cổ tay trụ, cơ dạng ngón út.
• Bờ ngoài (quay): móc của xương móc
• Mái: dây chằng cổ tay gan tay
• Sàn: mạc giữ gân gấp, dây chằng đậu – móc, và các cơ mô út

Ngoại trừ năm cơ được phân bố bởi dây thần kinh giữa (cơ dạng ngón cái ngắn, cơ đối ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn- đầu nông, và hai cơ giun), dây thần kinh trụ phân bố cho tất cả các cơ nội tại khác trên bàn tay. Bảng 1 trình bày phân bố dây thần kinh trụ cho các cơ vùng cẳng tay và bàn tay.

 Bảng 1. Phân bố cho cơ ở vùng cẳng tay và bàn tay: dây thần kinh trụ

Cơ	Hoạt động
Gấp cổ tay trụ (Flexor carpi ulnaris)	Gấp và nghiêng trụ cổ tay
Gấp các ngón sâu (Flexor digitorum profundus)	Gấp khớp gian ngón xa (DIP) ngón thứ 4 và 5
Dạng ngón út	Như cơ gian cốt mu tay
Gấp ngón út	Như cơ gian cốt mu tay
Đối ngón út	Gấp và xoay ngửa xương bàn đốt 5
Cơ gian cốt gan tay	Khép các ngón, gấp khớp bàn ngón (yếu)
Cơ gian cốt mu tay	Dạng các ngón, gấp khớp bàn ngón (yếu)
Cơ giun (ngón nhẫn và ngón út)	Điều hợp hoạt động các ngón, duỗi khớp gian ngón, gấp khớp bàn ngón
Cơ khép ngón cái	khép ngón cái về phía ngón trỏ

Phân loại tổn thương theo vị trí

Có thể gặp ba vị trí tổn thương sau đây (hình 2). 

• Loại I ảnh hưởng đến thân của dây thần kinh trụ phần trên trong kênh Guyon và liên quan đến cả sợi vận động và cảm giác. Đây là tổn thương thường gặp nhất.
• Loại II chỉ ảnh hưởng đến nhánh sâu (vận động) ở phần dưới trong kênh Guyon và có thể không ảnh hưởng đến cơ dạng ngón cái ngắn, tùy thuộc vào vị trí phân nhánh của nó.
• Loại III chỉ ảnh hưởng đến nhánh nông của dây thần kinh trụ, cung cấp cảm giác cho mặt lòng của ngón nhẫn và ngón út và mô út. Loại này không ảnh hưởng đến chức năng vận động (một số trường hợp có thể ảnh hưởng đến cơ gan tay ngắn). Đây là tổn thương ít gặp nhất.

Nguyên nhân

• Tổn thương này thường gặp ở những người đạp xe đạp và những người sử dụng gậy không đúng cách vì họ đặt trọng lượng quá mức lên vùng trên mô út ở kênh Guyon và do đó dễ dẫn đến tổn thương dây thần kinh trụ do chấn thương, đặc biệt là ảnh hưởng đến nhánh vận động sâu (loại II).
• Chèn ép ở kênh Guyon cũng liên hệ đến sử dụng các dụng cụ lặp lại trong thời gian dài, chẳng hạn như kìm và tua vít.
• Một nguyên nhân cũng thường được phát hiện là u nang hạch (Ganglion cyst).
• Các nguyên nhân hiếm gặp khác đã được báo cáo trong y văn, như là gãy móc của xương móc, phình động mạch trụ huyết khối hoặc gấp khúc (hội chứng dùng mô út làm búa – hypothenar hammer syndrome), thoái hoá khớp hoặc u xương của khớp tháp- đậu, biến thể bất thường của cơ dạng ngón út, schwannoma, dải xơ bất thường và vô căn. 

LƯỢNG GIÁ VÀ CHẨN ĐOÁN

Các triệu chứng

• Bệnh lý dây thần kinh trụ ở cổ tay thường được chẩn đoán dựa vào lâm sàng.
• Hỏi bệnh có thể phát hiện bệnh sử chấn thương lặp lại hoặc tác động lên vùng mô út của bàn tay và cổ tay. 
• Cần hỏi kỹ về nghề nghiệp (thợ cơ khí …), thể thao (đạp xe đạp) và chấn thương gần đây.
• Các triệu chứng có thể đơn thuần cảm giác hoặc đơn thuần vận động hoặc kết hợp cả hai tuỳ theo vị trí chèn ép.
• Các triệu chứng có thể bao gồm yếu và teo cơ nội tại của bàn tay, tê ở ngón tay nhẫn và ngón út, đau bàn tay, giảm chức năng. 

Khám thực thể 

• Cần phải phân biệt bệnh lý dây thần kinh trụ ở cổ tay với dây thần kinh trụ ở khuỷu tay, là tình trạng phổ biến hơn nhiều.
• Hai dấu hiệu lâm sàng xác nhận chẩn đoán vị trí bệnh thần kinh trụ ở kênh Guyon thay vì ở khuỷu tay là
  • không ảnh hưởng phân bố cảm giác ở da ở mặt mu bên trụ ở bàn tay
  • không ảnh hưởng chức năng của cơ gấp cổ tay trụ (flexor carpi ulnaris) và hai đầu trong của cơ gấp sâu các ngón (ngón 4 và ngón 5) (Hình 4). 

Nhìn: 

• Nhìn bàn tay xem có teo cơ mô út hoặc gian cốt, dấu hiệu vuốt trụ bàn tay, hoặc các khối u ở cổ tay. Điển hình, có sự teo đáng kể ở khoảng kẽ ngón cái – ngón trỏ do cơ gian cốt mu tay thứ nhất mất phân bố (Hình. 3).
• Vuốt trụ (ulnar claw) (quá duỗi của khớp bàn – ngón ngón thứ tư và thứ năm kèm gấp các khớp liên ngón) ít rõ hơn so với các tổn thương dây thần kinh trụ ở mức cao hơn vì chức năng của hai đầu trong của cơ gấp các ngón sâu vẫn được bảo tồn. Tình trạng này là do gập mà không bị đối lại bởi các cơ giun và gian cốt bị yếu. Cơ lực của cơ gấp cổ tay trụ bình thường. 

Sờ:

• Sờ lên móc của xương móc có thể đau trong trường hợp gãy xương.
• Dấu hiệu Tinel: gõ lên vùng nghi ngờ chèn ép thần kinh có thể tái tạo triệu chứng.

Khám cơ lực: 

• Trong các tổn thương liên quan đến các nhánh vận động với vị trí chèn nơi bị nén ở mặt trên của kênh Guyon, các cơ gian cốt, cơ khép ngón cái, các cơ giun thứ tư và thứ năm, và đầu sâu của cơ gấp ngón cái ngắn sẽ bị yếu và cuối cùng bị teo. Cơ gan tay ngắn, dạng ngón út, đối ngón út, và gấp ngón út có thể bị ảnh hưởng hoặc không, phụ thuộc vào mức tổn thương.
• Chèn ép ở kênh Guyon ảnh hưởng đến các sợi vận động gây yếu các cơ nội tại bàn tay với các dấu hiệu như Froment (Hình 5). Sức mạnh cầm nắm bị giảm ở những bệnh nhân này. 

Khám cảm giác:

• Khám cảm giác ở tất cả các thể trừ type II (chèn ép dây thần kinh trụ ở mức cổ tay đoạn dưới), phát hiện sự giảm cảm giác ở mặt lòng của mô út và các ngón tay thứ tư và thứ năm.
• Da mặt mu bàn tay phía trong (mặt trụ) không bị ảnh hưởng cảm giác vì vùng này được phân bố bởi nhánh bì mu tay của dây thần kinh trụ, nhánh này tách ra ở cẳng tay phía trên kênh Guyon. 

Khám mạch máu:

• Khám phân bố động mạch ở bàn tay (test Allen) có thể có ích trong trường hợp nghi ngờ huyết khối động mạch trụ.

XEM THÊM: KHÁM CỔ TAY VÀ BÀN TAY: CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT

Hạn chế về chức năng và đo lường 

Mất chức năng có thể thay đổi từ giảm cảm giác đơn thuần ở vùng bị ảnh hưởng đến yếu và đau nghiêm trọng kèm theo giảm vận động và khéo léo của bàn tay. Các tổn thương ảnh hưởng đến các sợi thần kinh vận động gây rối loạn chức năng nghiêm trọng hơn các tổn thương chỉ ảnh hưởng đến các sợi thần kinh cảm giác.

Bệnh nhân có thể gặp khó khăn khi cầm nắm đồ vật và thực hiện nhiều hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chẳng hạn như làm việc nhà, vệ sinh cá nhân và mặc quần áo. Về mặt nghề nghiệp, các cá nhân có thể không thực hiện được các yêu cầu cơ bản của công việc của họ (ví dụ: vận hành máy tính hoặc máy tính tiền, công việc làm thợ mộc). 

Các thang đo lường

• DASH, Quick DASH
• Upper Extremity Functional Index (UEFI)

Nghiên cứu chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh:

• Nguyên nhân của tổn thương được nghi ngờ sau khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận có thể được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh.
• X quang thường có thể cho thấy gãy xương móc hoặc các xương cổ tay khác cũng như các xương bàn ngón hoặc đầu dưới xương quay, đặc biệt nếu đã có chấn thương.
• MRI và chụp cắt lớp vi tính có thể hữu ích nếu nghi ngờ gãy xương, u cơ trơn mạch máu (angioleiomyoma), động mạch trụ uốn khúc, giả phình động mạch trụ, u mỡ hoặc u nang hạch.
• Do tiến bộ của công nghệ và độ chính xác của thiết bị siêu âm, hiện đã có báo cáo về sử dụng phương pháp siêu âm thông thường và Doppler màu để chẩn đoán các tình trạng như giãn mạch huyết khối của động mạch trụ.

Chẩn đoán điện:

Thăm dò điện dẫn truyền dây thần kinh và điện cơ đồ rất hữu ích trong việc khẳng định chẩn đoán và phân loại cũng như xác định mức độ trầm trọng của tổn thương và tiên lượng hồi phục chức năng. Chèn ép dây thần kinh trụ trong kênh Guyon có thể do hội chứng ống cổ tay tái phát. 

Theo nguyên tắc, điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác bì mu tay bên trụ là bình thường so với bên không bị ảnh hưởng. 

• Loại I: Bất thường trong điện dẫn truyền cảm giác lẫn vận động.
• Loại II: Điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác dây trụ được ghi nhận từ ngón tay thứ năm là bình thường.
• Loại III: Bất thường cảm giác đơn độc

Các nghiên cứu về dẫn truyền vận động cần bao gồm kích thích qua khuỷu tay để loại trừ tổn thương ở đó, một vị trí thường gặp hơn. Hơn nữa, ngoài kích thích dây thần kinh trụ tại cổ tay và qua khuỷu tay, kích thích ở lòng bàn tay có thể hữu ích để phân loại vị trí chèn ép chính xác hơn bó cơ nào bị ảnh hưởng. 

Điện cơ kim giúp ghi lại tổn thương trụ trục, xác định mức độ nghiêm trọng của tổn thương để cho phép tiên lượng khả năng phục hồi và xác định vị trí  tổn thương chính xác hơn để phân loại chính xác. (Lưu ý cơ gấp cổ tay trụ và đầu trụ của cơ gấp các ngón sâu không bị ảnh hưởng).

Chẩn đoán phân biệt 

• Bệnh lý thần kinh trụ ở khuỷu tay (hoặc nơi khác)
• Hội chứng lối ra lồng ngực (thường là thân dưới hoặc bó giữa) 
• Bệnh lý rễ cổ mức C8-T1
• Bệnh tế bào thần kinh vận động
• Camptodactyly/Chứng co rút gập ngón tay bất thường trong quá trình phát triển với biến dạng vuốt bàn tay.

Điều trị

Điều trị ban đầu

• Điều trị ban đầu bao gồm nghỉ ngơi và tránh chấn thương (đặc biệt nếu nghi ngờ nguyên nhân nghề nghiệp hoặc các động tác lặp đi lặp lại). Điều chỉnh tư thế và công thái học có thể có hiệu quả trong những trường hợp này.
• Có thể sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong trường hợp nghĩ đến có yếu tố viêm. Thuốc giảm đau có thể giúp kiểm soát đau. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng liều thấp có thể được sử dụng để giảm đau và giúp ngủ ngon hơn. Gần đây, việc sử dụng thuốc chống động kinh cho các hội chứng đau thần kinh ngày càng tăng vì có hiệu quả.
• Nẹp cổ tay làm sẵn có thể có ích và thường được chỉ định đeo vào ban đêm. Đối với những người cần tiếp tục hoạt động thể thao hoặc làm việc, găng tay có đệm lót, chống sốc có thể hữu ích (ví dụ: cho người đạp xe đạp, người sử dụng búa khoan). 

Phục hồi chức năng

• Một chương trình trị liệu vật lý hoặc hoạt động trị liệu có thể giúp đạt được tầm vận động và sức mạnh chức năng cho các cơ gian cốt và cơ giun.
• Hướng dẫn bệnh nhân tập các bài tập tại nhà hàng ngày cần được thực hiện sớm. 
• Có thể xem xét sử dụng các nẹp tĩnh hoặc nẹp động để cải thiện chức năng của bệnh nhân, đặc biệt trong các trường hợp nặng. 
• Đánh giá nơi làm việc nếu được để đề xuất các biện pháp thích ứng về công thái học với những bệnh nhân bị chèn ép dây thần kinh trụ ở cổ tay nặng (ví dụ: chuyển sang dùng chuột máy tính bằng chân hoặc phần mềm máy tính được kích hoạt bằng giọng nói). 

Thủ thuật

• Có thể thử tiêm hỗn hợp corticosteroid và 1% hoặc 2% lidocain với tổng lượng không quá 1 mL vào kênh Guyon nếu nghi ngờ bệnh lý thần kinh do chèn ép và thường giúp giảm triệu chứng (Hình 6). Sau tiêm nên chườm lạnh cục bộ từ 5 đến 10 phút và hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi phần chi bị tổn thương trong 48 giờ tiếp theo. 

Phẫu thuật

Chỉ định:

Phẫu thuật được khuyến nghị khi có gãy móc của xương móc hoặc xương đậu hoặc động mạch gấp khúc gây tổn thương thần kinh cũng như với bất kỳ tổn thương choán chỗ nào gây chèn ép dây thần kinh trụ và gây ra các dấu hiệu lâm sàng. Nang hạch, khối u và viêm khớp đậu – móc cũng là những chỉ định của phẫu thuật. 

Kỹ thuật:

Phẫu thuật nói chung bao gồm thăm dò, lấy bỏ móc của xương móc hoặc xương đậu (nếu bị gãy), sửa chữa động mạch trụ nếu cần thiết, cắt bỏ các khối choán chỗ, loại bỏ chèn ép, và giải phóng dây thần kinh (neurolysis) của dây thần kinh trụ. 

Chương trình PHCN::

Trước phẫu thuật, bệnh nhân được giáo dục về diễn biến lâm sàng dự kiến ​​sau khi giải phóng dây thần kinh. Bệnh nhân được cảnh báo về đau vết mổ trong 8 đến 12 tuần sau phẫu thuật. Tình trạng tê về đêm, yếu hoặc vận động vụng về sẽ giảm dần và quá trình hồi phục có thể không hoàn toàn.

Chương trình PHCN sau phẫu thuật:

• Từ ngày 0 đến ngày 5, bệnh nhân được hướng dẫn các bài tập trượt gân riêng biệt cho tất cả các ngón tay. Không thực hiện các hoạt động kháng trở trong 6 tuần đầu sau phẫu thuật. 
• Từ tuần 1 đến tuần thứ 6, tập tầm vận động chủ động cổ tay, kiểm soát phù nề, xoa bóp sẹo và giải mẫn cảm được bắt đầu khi vết mổ đã liền. 
• Từ 6 đến 12 tuần, bắt đầu các bài tập làm mạnh cơ tăng tiến.