TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

PHI LỘ:

Tuần vừa rồi quả là khá bận rộn. Bận rộn giao lưu bạn bè (Tết Dương lịch mà), rồi bận rộn trở lại với học viên, và cả bệnh nhân. Có một số bệnh mới đến khám, khá hay, mà làm cho tôi và học viên lúng túng, mà chỉ trong một vài ngày! Có bệnh thì tổn thương dây thần kinh nách sau chấn thương, có bệnh đám rối cánh tay tự phát (nghi ngờ hội chứng Parsonage Turner), có bệnh nghi là bệnh lý thần kinh gốc chi do tiểu đường, có bệnh lại nghi bệnh lý thần kinh do thuốc điều trị lao (isoniazid… Vậy nên tôi lược dịch và tổng hợp bài viết này, mong giúp ích cho bạn đọc khi đứng trước một người bệnh nghi bị tổn thương thần kinh ngoại biên.

GIỚI THIỆU

Tổ chức và các thành phần của hệ thần kinh ngoại biên

Hệ thần kinh ngoại biên (peripheral nervous system, PNS) được định nghĩa là những phần của tế bào thần kinh vận động, cảm giác nguyên phát và tự động kéo dài ra bên ngoài hệ thần kinh trung ương (CNS; Schaumburg, Berger và Thomas 1983). Do đó, các thành phần của PNS bao gồm các rễ dây thần kinh cột sống lưng và bụng, các dây thần kinh sống và sọ não (ngoại trừ dây thần kinh sọ não thứ nhất và thứ hai, đại diện cho phần mở rộng của CNS), hạch rễ lưng và các hạch cảm giác khác, các đầu tận cùng cảm giác và vận động, và phần lớn của hệ thần kinh tự động.Tế bào thần kinh đệm (glia) nâng đỡ trong PNS bao gồm các tế bào Schwann và các tế bào sao ở hạch. Khái niệm hệ thần kinh trung ương và ngoại biên riêng biệt là nhân tạo, vì thân tế bào của các nơ-ron vận động với các sợi trục hướng ra ngoại vi nằm trong hệ thần kinh trung ương, và một số nơ-ron cảm giác ngoại biên có các phần nối đến trung ương. Hình 1 tóm tắt các thành phần và tổ chức của hệ thần kinh ngoại biên (PNS).

Dịch tễ học và nguyên nhân

Tỷ lệ mắc bệnh lý (đa) dây thần kinh ngoại biên rất khác nhau và phụ thuộc phần lớn vào tình trạng kinh tế xã hội và tuổi tác, tỷ lệ chung dao động từ 1-3% và tăng lên 7% ở những người trên 50 tuổi. 

Nguyên nhân của bệnh lý thần kinh ngoại biên rất đa dạng và nhiều khi không tìm thấy nguyên nhân dù đã hỏi bệnh sử đầy đủ, thăm khám lâm sàng cẩn thận cũng như thực hiện đầy đủ các thăm dò cận lâm sàng (khoảng 25% không tìm thấy nguyên nhân). Một tỷ lệ khá lớn nguyên nhân là bệnh lý thần kinh di truyền, bệnh đa dây thần kinh mất myelin do viêm mạn tính (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP), bệnh thần kinh ngoại biên liên quan với các bệnh lý khác (như tiểu đường và các bệnh lý chuyển hoá khác, thiếu dinh dưỡng, độc chất, và ung thư.

Giải phẫu bệnh/Sinh lý bệnh

Các bệnh lý thần kinh ngoại biên (neuropathic disorders) bao gồm những bệnh ảnh hưởng đến thân tế bào thần kinh (neuronopathies), và những bệnh ảnh hưởng đến các thành phần ngoại biên, hoặc các bệnh lý dây thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathies). Các bệnh lý thân tế bào thần kinh có thể được chia nhỏ hơn nữa thành những bệnh chỉ ảnh hưởng đến tế bào sừng trước (gọi là bệnh tế bào thần kinh vận động), và những bệnh chỉ liên quan đến tế bào thần kinh cảm giác (còn được gọi là bệnh lý thân tế bào thần kinh cảm giác hoặc bệnh lý hạch thần kinh). Các bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể được chia thành các loại chủ yếu ảnh hưởng đến myelin (bệnh lý myelin) và những bệnh ảnh hưởng đến sợi trục (bệnh lý sợi trục). 

Bảng 1. Phân loại bệnh học các bệnh lý thần kinh (thấp)

Bệnh lý thân tế bào thần kinh (đơn thuần cảm giác, hoặc đơn thuần vận động, hoặc tự động)	– Bệnh thân tế bào thần kinh cảm giác (bệnh lý hạch thần kinh) – Bệnh thân tế bào thần kinh vận động (bệnh neuron vận động) – Bệnh thần kinh tự động
Bệnh lý dây thần kinh ngoại biên (thường cảm giác – vận động)	– Bệnh lý myelin – Bệnh lý sợi trục (sợi nhỏ, sợi lớn)

Tổn thương sợi thần kinh nhỏ hoặc lớn có thể gây ra các triệu chứng của bệnh đa dây thần kinh. Các sợi thần kinh lớn điều hoà vận động, cảm giác, rung động và cảm giác bản thể trong khi các sợi thần kinh nhỏ điều hoà đau, nhiệt độ và chức năng tự động.

Sự mất myelin có thể có sự phân bố từng đoạn khu trú khi chèn ép không đủ để làm tổn thương các sợi trục, nhưng vẫn dẫn đến tổn thương liên quan đến một đoạn myelin khu trú, dẫn đến suy giảm điện thế hoạt động (chẹn dẫn truyền) hoặc giảm tốc độ dẫn truyền. Ví dụ điển hình bao gồm chèn ép cấp tính hay mạn tính. Mất myelin lan toả (toàn thể) dẫn đến block dẫn truyền và/hoặc phân tán thời gian ở nhiều dây thần kinh, thường không đối xứng và ở các vị trí giải phẫu khác với các vị trí thường gặp chèn ép thần kinh.

Hình 3 mô tả quá trình thoái hóa Waller trong hệ thống thần kinh ngoại biên và tái tạo sợi trục . Một nơron vận động điển hình có sợi trục được bao quanh bởi vỏ myelin được hình thành bởi các tế bào Schwann (A). Sau chấn thương, đoạn dây thần kinh xa bị thoái hóa và myelin xung quanh bị phá vỡ. Đoạn gần t của sợi trục trải qua quá trình thoái hóa và chỉ kéo dài đến tận eo Ranvier đầu tiên. Đoạn gần trải qua quá trình tan màu (chromalysis), nghĩa là các thể Nissl tan ra, nhân di chuyển ra ngoại vi của tế bào và kích thước của thân và nhân tế bào thần kinh tăng lên. Các tế bào Schwann bị kích hoạt; chúng nhanh chóng mất myelin, tăng sinh và giảm biệt hóa thành loại tế bào giống tế bào tiền thân hơn. Tế bào Schwann cũng gây ra sự di chuyển hóa hướng động của đại thực bào và tiết ra một số yếu tố dinh dưỡng thần kinh cần thiết cho quá trình tái tạo. Các mảnh vụn sợi trục và myelin bị thực bào bởi cả tế bào Schwann và các đại thực bào được huy động (B). Các tế bào Schwann đang tăng sinh tạo thành một dải tế bào gọi là các dải Büngner bên trong lớp nền của chúng. Các dải này hướng dẫn các mầm sợi trục trong quá trình tái tạo sợi trục (C). Trong các giai đoạn tái tạo sau này, tế bào Schwann tái biệt hóa thành tế bào myelin hóa và không còn dấu hiệu của bất thường thân tế bào (tan màu) (D). 

Nhiều tình trạng ảnh hưởng đến cả myelin và sợi trục thần kinh ngoại biên, nhưng cuối cùng, thoái hóa sợi trục là con đường chung cuối cùng của tổn thương thần kinh. Khi sợi trục bị chết đáng kể, myelin sẽ không còn nguyên vẹn và trong trường hợp mất myelin nghiêm trọng, tổn thương sợi trục cũng xảy ra. Trong bệnh đa dây thần kinh mạn tính, điều này thường che lấp các đặc điểm sinh lý bệnh phân biệt ban đầu có thể hướng tới một nguyên nhân nền cụ thể, làm cho khó chẩn đoán.

Phương pháp Tiếp cận

Đứng trước một bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý thần kinh ngoại biên, bạn có thể áp dụng tiếp cận 3 – 6 – 10, nghĩa là 3 mục tiêu – 6 câu hỏi chính – 10 kiểu hình (dựa theo Barohn và Amato), đó là:

3 mục đích

1. Xác định vị trí tổn thương.
2. Xác định nguyên nhân.
3. Xác định khả năng điều trị.

6 câu hỏi chính

1. Hệ thống nào có liên quan?
2. Phân bố yếu cơ như thế nào?
3. Bản chất của ảnh hưởng cảm giác là gì?
4. Có bằng chứng về ảnh hưởng của tế bào thần kinh vận động trên hay không?
5. Tiến triển theo thời gian ra sao?
6. Các dấu đặc điểm gì hướng đến nguyên nhân?

10 kiểu hình (phenotypes):

• Kiểu hình 1: Yếu gốc chi và ngọn chi  đối xứng kèm theo mất cảm giác
• Kiểu hình 2: Mất cảm giác ngọn chi đối xứng có hoặc không có yếu ngọn chi
• Kiểu hình 3: Yếu ngọn chi không đối xứng kèm mất cảm giác
• Kiểu hình 4: Yếu ngọn chi và gốc chi không đối xứng kèm theo mất cảm giác
• Kiểu hình 5: Yếu ngọn chi không đối xứng nhưng không mất cảm giác
• Kiểu hình 6: Mất cảm giác và mất phản xạ ngọn chi đối xứng với các dấu hiệu neuron vận động trên.
• Kiểu hình 7: Yếu đối xứng nhưng không mất cảm giác*
• Kiểu hình 8: Yếu đối xứng gốc chi khu trú đường giữa*
• Kiểu hình 9: Mất cảm giác bản thể không đối xứng mà không yếu cơ.
• Kiểu hình 10: Các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh tự động

(Lưu ý: từ mất cảm giác ở bài này, sensory loss, hàm ý có bất thường cảm giác)

Sau đây chúng ta lần lượt làm rõ hơn các câu hỏi và nguyên nhân của các kiểu hình này.

6 CÂU HỎI CHÍNH

1. Hệ thống nào có liên quan?

Điều quan trọng là phải xác định xem các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân là vận động đơn thuần, cảm giác đơn thuần, thần kinh tự chủ hay là kết hợp. 

• Nếu bệnh nhân chỉ bị yếu mà không có bất kỳ bằng chứng nào về mất cảm giác thì chẩn đoán có khả năng nhất là bệnh neuron vận động. Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh neuron vận động khởi phát ở người trưởng thành có bằng chứng về rối loạn chức năng thần kinh vận động trên và dưới khi khám, tức là bệnh xơ cứng teo cơ một bên (ALS), là dấu hiệu chẩn đoán chính của bệnh này. Tuy vậy, gần một phần ba số bệnh nhân trưởng thành bị bệnh neuron vận động mắc phải có thể xuất hiện ban đầu mà không có dấu hiệu rõ ràng về neuron vận động trên, được gọi là teo cơ tiến triển (progressive muscular atrophy, PMA). Teo cơ tủy sống (Spinal muscular atrophy, SMA) là bệnh neron vận động lặn nhiễm sắc thể thường ở trẻ nhỏ. Bệnh nhân bị yếu vận động đơn thuần với kiểu hình lâm sàng của bệnh thần kinh Charcot-Marie-Tooth (CMT) nhưng không liên quan đến cảm giác hiện được phân loại là bệnh lý thần kinh vận động di truyền (hereditary motor neuropathy, HMN). Các rối loạn bệnh lý thần kinh có thể biểu hiện với các triệu chứng vận động đơn thuần được liệt kê trong Bảng 2. Trong khi một số bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể chỉ biểu hiện với các triệu chứng vận động, thường có thể tìm thấy bằng chứng về sự liên quan đến cảm giác khi khám thần kinh (ngoại lệ là bệnh thần kinh vận động đa ổ thường có kết quả khám cảm giác bình thường).
• Một số bệnh lý thần kinh ngoại biên có liên quan đến rối loạn chức năng thần kinh tự động đáng kể (Bảng 3). Hỏi xem bệnh nhân có bị ngất xỉu hoặc choáng váng khi đứng, không dung nạp với nhiệt, hoặc bất kỳ rối loạn chức năng ruột, bàng quang hoặc tình dục nào không. Nếu có những triệu chứng này, hãy kiểm tra xem huyết áp có giảm ở tư thế đứng mà không tăng nhịp tim thích hợp hay không. Rối loạn chức năng tự động khi không có bệnh tiểu đường cần xem xét về khả năng bệnh đa dây thần kinh amyloid, bệnh lý hạch sợi nhỏ tự miễn, hoặc ở trẻ nhỏ, bệnh lý thần kinh tự động và cảm giác di truyền (hereditary sensory and autonomic neuropathy, HSAN). Hiếm gặp trường hợp chỉ có rối loạn thần kinh tự chủ vô căn mà không có các phát hiện về vận động hoặc cảm giác khác (idiopathic pandysautonomic syndrome). Xem Kiểu hình 10.

Bảng 2. Các bệnh lý thần kinh chỉ có các biểu hiện vận động

Bệnh neuron vận động (Motor neuron disease) Bệnh thần kinh vận động đa ổ (Multifocal motor neuropathy) Hội chứng Guillain-Barré (GBS)* CIDP* Nhiễm độc chì* porphyria cấp* Bệnh thần kinh vận động cảm giác di truyền (Hereditary motor sensory neuropathy)* (bệnh Charcot-Marie-Tooth) Bệnh thần kinh vận động di truyền (Hereditary motor neuropathy)

2. Sự phân bố của yếu cơ như thế nào

Sự phân bố yếu cơ của bệnh nhân rất quan trọng để chẩn đoán chính xác và về vấn đề này, nên đặt ra hai câu hỏi: (1) yếu cơ chỉ liên quan đến đầu xa (ngọn chi) hay cả đầu gần (gốc chi) và đầu xa? và (2) yếu cơ khu trú và không đối xứng, hay đối xứng? 

• Bệnh nhân bị yếu cơ gốc chi sẽ phàn nàn về việc khó giơ tay lên để đánh răng hoặc chải tóc cũng như khó khăn khi leo cầu thang hoặc đứng dậy khỏi ghế. Khi khám thần kinh, bác sĩ cần đặc biệt chú ý đến sự hiện diện của yếu cơ ở mặt, cổ, vai và hông bên cạnh các nhóm cơ xa hơn ở bàn tay và bàn chân.
• Phát hiện yếu cơ  ở cả nhóm cơ gốc chi và ngọn chi theo kiểu đối xứng là dấu hiệu đặc trưng của bệnh đa dây thần kinh mất myelin do miễn dịch mắc phải, cả dạng cấp tính (Hội chứng Guillain-Barré – GBS) và dạng mạn tính (CIDP). 
• Sự không đối xứng hoặc tính khu trú của yếu cơ cũng là một đặc điểm có thể thu hẹp khả năng chẩn đoán (Bảng 3, Kiểu hình 3, 4, 5). Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ có thể biểu hiện bằng yếu cơ duỗi cổ rõ rệt (đầu rũ) hoặc yếu lưỡi và hầu họng nổi bật (khó nói/rối loạn vận ngôn và khó nuốt). Những kiểu yếu cơ đối xứng khu trú này cũng có thể thấy trong các bệnh lý synap thần kinh cơ (nhược cơ, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton) và một số bệnh lý về cơ, đặc biệt là bệnh cơ duỗi cổ đơn độc (isolated neck extensor myopathy, INEM). Do đó, những kiểu này được xem là có sự trùng lặp với bệnh về cơ.
• Một kiểu chồng chéo với bệnh cơ khác là tình trạng yếu chi đối xứng vận động đơn thuần với gốc chi > ngọn chi. Đây là kiểu thường gặp trong nhiều bệnh cơ. Nếu là bệnh lý thần kinh, cần xem xét teo cơ tuỷ sống. 
• Yếu đối xứng ngọn chi vận động đơn thuần là biểu hiện của bệnh lý thần kinh vận động di truyền (nhưng dạng này cũng có thể thấy ở các bệnh cơ ngọn chi và hiếm khi là bệnh nhược cơ).
• Một số bệnh lý thần kinh có thể biểu hiện bằng yếu một chân. Nếu  không có các triệu chứng và dấu hiệu cảm giác, và một bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện bàn chân rũ không đau tiến triển trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, bệnh neuron vận động là khả năng chẩn đoán hàng đầu và đáng lo ngại nhất. Ngược lại, nếu bệnh nhân có các triệu chứng bán cấp hoặc cấp tính về cảm giác và vận động ở một chân thì cần phải xem xét bệnh lý rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng, bệnh đám rối thần kinh, viêm mạch và bệnh lý đơn dây thần kinh do chèn ép. Tương tự, nếu biểu hiện lâm sàng là yếu vận động đơn thuần ở một cánh tay hoặc bàn tay, bệnh neuron kinh vận động có lẽ là nguyên nhân hàng đầu cần cân nhắc. Nếu cũng có các triệu chứng cảm giác, có thể có bệnh lý rễ thần kinh cổ, bệnh lý đám rối cánh tay hoặc bệnh lý đơn dây thần kinh. Bệnh lý dây thần kinh dễ bị liệt do đè ép di truyền (HNPP) hoặc bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay mang tính chất gia đình cũng là những tình trạng có thể biểu hiện yếu chân hoặc tay khu trú, không đối xứng. Bệnh phong thường biểu hiện với các đặc điểm cảm giác hoặc cảm giác – vận động không đối xứng. Biểu hiện kết hợp cảm giác và vận động một bên ở một chi thường là do một chèn ép đơn giản hoặc bệnh lý rễ.

Bảng 3. Các bệnh lý thần kinh gây yếu cơ cục bộ/không đối xứng

Bệnh neuron vận động	Xơ cứng cột bên teo cơ
Bệnh lý rễ – cổ hoặc thắt lưng cùng	Chèn ép rễ do thoái hoá khớp, thoát vị đĩa đệm Liệt khu trú do Zona u màng não Sarcoid Amyloid Bệnh đa rễ cảm giác do miễn dịch mạn tính (Chronic immune sensory polyradiculopathy)
Bệnh lý đám rối (Plexopathy) – cổ, ngực, hoặc thắt lưng cùng	Miễn dịch/vô căn Thâm nhiễm u Bệnh lý rễ đám rối do tiểu đường (chủ yếu thắt lưng cùng) Bệnh lý đám rối cánh tay gia đình Bệnh dây thần kinh dễ bị liệt do đè ép di truyền (Hereditary neuropathy with liability to pressure palsy)
Bệnh lý đơn dây thần kinh phức tạp (multiplex) do	Viêm mạch Bệnh dây thần kinh vận động đa ổ (Multifocal motor neuropathy) Bệnh dây thần kinh vận động và cảm giác mất myelin mắc phải đa ổ (Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) Bệnh lý sợi trục vận động mắc phải đa ổ (Multifocal acquired motor axonopathy, MAMA) Bệnh Lyme Sarcoid Bệnh phong, Nhiễm HIV, viêm gan B và C Cryoglobulinemia amyloidosis Bệnh dây thần kinh dễ bị liệt do đè ép di truyền
Bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép	Bệnh dây thần kinh giữaBệnh dây thần kinh trụBệnh dây thần kinh mác

Một lưu lý quan trọng là yếu cơ đối xứng ở gốc chi và ngọn cho ở một bệnh nhân có cả triệu chứng vận động và cảm giác chứng tỏ bệnh nhân có thể mắc bệnh lý thần kinh mất myelin mắc phải có thể điều trị được, tức là bệnh viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính hoặc mạn tính. Ngược lại, nếu một bệnh nhân có cả các dấu hiệu cảm giác và vận động đối xứng có yếu cơ chi dưới và chi trên chỉ ở ngọn chi, rối loạn này thường phản ánh chủ yếu bệnh lý thần kinh ngoại biên sợi trục và ít có khả năng điều trị được. 

Ngoại lệ 

• Bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh vận động đa ổ và bệnh lý thần kinh cảm giác và vận động mất myelin mắc phải đa ổ (multifocal acquired demyelinating sensory and motor, MADSAM) có ảnh hưởng đến các ngọn chi, không đối xứng, nhưng những rối loạn này đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch. 
• Những bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh mất myelin mắc phải liên quan đến các kháng thể đơn dòng kappa IgM, thường được nhắm mục tiêu đến (và thường là glycoprotein liên quan đến myelin) có mất cảm giác và yếu cơ đối xứng chủ yếu ở ngọn chi, với rất ít hoặc không có yếu cơ ở gốc chi. 
• Khoảng 20-30% bệnh nhân bị viêm mạch máu của thần kinh ngoại biên có thể biểu hiện rối loạn chức năng cảm giác và vận động đối xứng ở ngọn chi , chứ không phải là bệnh dây thần kinh không đối xứng. Đặc điểm giúp chẩn đoán ở những bệnh nhân này là tiến triển bán cấp qua vài tuần với đau nhiều và triệu chứng vận động nổi bật, giúp phân biệt với các rối loạn chuyển hóa, nhiễm độc hoặc di truyền.

3. Bản chất của ảnh hưởng cảm giác là gì?

Khi hỏi bệnh sử của bệnh nhân mắc bệnh thần kinh ngoại biên, điều quan trọng là xác định xem bệnh nhân có bị giảm cảm giác, rối loạn cảm giác (như cảm giác kiến bò, kim châm …) hay đau hay không. Đau do bệnh lý thần kinh có thể nóng rát, âm ỉ và kém khu trú (không phân biệt rõ, protopathic), có lẽ được truyền qua các sợi cảm giác đau đa thức C, hoặc sắc nhọn và đau nhói (đau phân biệt, epicritic), được truyền qua các sợi Aδ. Nên đánh giá các cảm giác chạm nhẹ, cảm giác đau (với kim châm), rung và cảm giác bản thể ở cả bốn chi ở bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, khám cảm giác nhiệt độ trên lâm sàng thường không chính xác và ít được sử dụng. 

Than phiền về cảm giác tê hoặc kim châm và loại đau thần kinh, trong khi chứng tỏ có liên quan đến cảm giác, nói chung không hữu ích lắm trong việc gợi ý chẩn đoán cụ thể vì những triệu chứng này có thể đi kèm với nhiều bệnh lý thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, hai đặc điểm cảm giác có thể hữu ích cho nhà lâm sàng khi đưa ra chẩn đoán. 

• Nếu bệnh nhân có đau dữ dội, cần xem xét một số bệnh lý thần kinh ngoại biên (Bảng 4). Bệnh đa dây thần kinh cảm giác không rõ nguyên nhân (cryptogenic sensory polyneuropathy, CSPN) và bệnh lý thần kinh do đái tháo đường là những bệnh lý thần kinh phổ biến nhất có liên quan đến đau dữ dội. Đau trong bệnh đa dây thần kinh cảm giác không rõ nguyên nhân (CSPN) và bệnh thần kinh cảm giác ngoại biên do tiểu đường có tính đối xứng và thường nặng hơn ở bàn chân. Một dạng đau khác của bệnh thần kinh do tiểu đường là bệnh lý đám rối thần kinh thắt lưng cùng (còn được gọi là chứng teo cơ do tiểu đường). Trường hợp này bệnh nhân có thể xuất hiện cơn đau đột ngột ở lưng, hông hoặc đùi và có thể dẫn đến yếu cơ sau vài ngày hoặc vài tuần. Một số bệnh lý thần kinh ngoại biên gây đau khác là viêm mạch máu thần kinh ngoại biên, Hội chứng Guillain-Barré (GBS). Đau trong bệnh lý thần kinh mạch máu thường ở ngọn chi và không đối xứng ở chi bị tổn thương nặng nhất. Một số bệnh nhân GBS bị đau lưng nghiêm trọng kèm với tê và dị cảm đối xứng ở các chi. 
• Bất thường cảm giác quan trọng khác giúp chẩn đoán phân biệt là mất cảm giác bản thể nghiêm trọng. Điều này đôi khi khó đánh giá dựa vào bệnh sử nhưng than phiền về mất thăng bằng, đặc biệt là trong bóng tối, các chi không phối hợp được có thể hữu ích. Mặc dù các triệu chứng dáng đi không vững là phổ biến đối với nhiều bệnh lý thần kinh liên quan đến cảm giác, nhưng nếu khám thần kinh cho thấy mất cảm giác bản thể không đối xứng đáng kể (như cảm giác rung) và sức mạnh bình thường, nên xem xét ngay một bệnh lý thân tế bào thần kinh cảm giác (tức là bệnh hạch thần kinh,  ganglionopathy). Ngoài những khiếm khuyết nghiêm trọng về cảm giác bản thể và rung động, các bệnh lý hạch thần kinh thường bị mất/giảm cảm giác toàn thể ở các chi bị ảnh hưởng. Cảm giác chạm nhẹ và đau cũng bị ảnh hưởng do tổn thương của tất cả thân tế bào cảm giác. Các nguyên nhân khác nhau gây ra bệnh thân tế bào thần kinh cảm giác được liệt kê ở kiểu hình 9. 

Bảng 4: Các bệnh thần kinh ngoại biên thường phối hợp với đau

Bệnh thần kinh cảm giác hoặc vận động cảm giác không rõ nguyên nhân (Cryptogenic) Tiểu đường Viêm mạch (Vasculitis) Hội chứng Guillain-Barre Amyloidosis Độc chất (arsenic, thallium) Bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngọn chi liên quan đến HIV Bệnh Fabry

• Một biến thể của CIDP được gọi là bệnh đa rễ thần kinh cảm giác miễn dịch mạn tính (chronic immune sensory polyradiculopathy, CISP) biểu hiện dưới dạng thất điều cảm giác và về mặt lâm sàng giống với bệnh lý hạch thần kinh. Điện thế hoạt động dây thần kinh cảm giác (SNAP) bình thường (vì tổn thương ở trên các tế bào hạch) giúp phân biệt rối loạn này với bệnh lý hạch thần kinh cảm giác. Mặc dù SNAP có thể bình thường, nhưng phản xạ H thường kéo dài hoặc mất. Protein dịch não tuỷ (CSF) có thể tăng cao và cộng hưởng từ có thể phát hiện tăng tín hiệu, kích thước rễ thần kinh. Hầu hết những bệnh nhân này đáp ứng với liệu pháp điều hòa miễn dịch tương tự như CIDP. 
• Tất nhiên, mất cảm giác rung và bản thể nặng cũng có thể là do tổn thương ở cột sau do các bệnh lý như thoái hóa hệ thống kết hợp. Tuy nhiên, bệnh lý tủy cột sau thường là đối xứng, nhìn chung ít nặng nề hơn hầu hết các bệnh nhân bị tổn thương hạch rễ lưng thực sự và thường phối hợp với dấu hiệu bệnh lý neuron vận động trên (xem bên dưới). Một ngoại lệ đáng chú ý là sự thiếu Vitamin E có thể ảnh hưởng đến cả dây thần kinh cảm giác và cột sau và gây giảm cảm thụ bản thể đối xứng.

4. Có bằng chứng về ảnh hưởng của tế bào thần kinh vận động trên hay không?

• Ở những bệnh nhân có các dấu hiệu gợi ý bệnh lý tế bào thần kinh vận động dưới mà không bị mất cảm giác, sự hiện diện đồng thời của các dấu hiệu tế bào thần kinh vận động trên là dấu hiệu đặc trưng của bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (ALS). Như đã lưu ý ở trên, những bệnh nhân này điển hình có biểu hiện yếu cơ không đối xứng, ngọn chi, mà không mất cảm giác. Nếu chỉ có dấu hiệu tế bào thần kinh vận động trên đơn thuần (chi hoặc hành não), đó là biểu hiện của xơ cứng cột bên nguyên phát (primary lateral sclerosis, PLS), hoặc liệt cứng hai chân di truyền.
• Mặt khác, nếu bệnh nhân có các triệu chứng và dấu hiệu cảm giác ngoại biên đối xứng gợi ý bệnh lý thần kinh cảm giác ngọn chi, nhưng có thêm bằng chứng về ảnh hưởng đến neuron vận động trên đối xứng, nên xem xét một bệnh lý như là thoái hóa hệ thống kết hợp với bệnh lý thần kinh. Nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng này là do thiếu B12, nhưng cần xem xét các nguyên nhân khác của thoái hóa hệ thống kết hợp với bệnh lý thần kinh (ví dụ, thiếu đồng, nhiễm HIV, bệnh gan nặng, bệnh thần kinh tuỷ thượng thận).

5. Tiến triển theo thời gian ra sao?

• Một đặc điểm hết sức quan trọng là khởi phát, thời gian và sự tiến triển của các triệu chứng và dấu hiệu. Bệnh có diễn biến cấp tính (vài ngày đến 4 tuần), bán cấp (4 đến 8 tuần) hay mạn tính (lớn hơn 8 tuần)? Diễn tiến theo kiểu một giai đoạn, tăng tiến hay tái phát? 
• Các bệnh lý thần kinh với biểu hiện cấp tính và bán cấp bao gồm GBS, viêm mạch máu và bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng cùng do tiểu đường. Bệnh lý biểu hiện tái phát có thể gặp trong CIDP và rối loạn chuyển hóa porphyrin. 

6. Các đặc điểm Gì hướng đến nguyên nhân?

Điều quan trọng nữa là phải hỏi chi tiết về các đặc điểm, dấu hiệu giúp hướng đến nguyên nhân.

• Ví dụ như bệnh nhiễm trùng trước đó hoặc đồng thời, các tình trạng bệnh lý liên quan (tiểu đường …), việc sử dụng ma túy bao gồm các chế phẩm vitamin không kê đơn (B6), rượu và thói quen ăn uống. 
• Một lưu ý là không nên bỏ qua nguyên nhân di truyền của bệnh lý thần kinh ngoại biên vì khá thường gặp. Ở những bệnh nhân bị yếu cơ mạn tính, tiến triển rất chậm trong nhiều năm, có rất ít triệu chứng cảm giác, người khám nên đặc biệt chú ý đến tiền sử gia đình và hỏi về dị tật về xương khớp (như bàn chân) ở người thân. Bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh di truyền thường có biểu hiện bàn chân rũ rõ rệt, không có triệu chứng cảm giác nhưng có thể mất cảm giác rung ở các ngón chân. Trong những trường hợp nghi ngờ, có thể cần phải thực hiện cả thăm dò về thần kinh và điện sinh lý trên các thành viên trong gia đình.

10 kiểu hình của bệnh lý dây thần kinh

Sau khi trả lời sáu câu hỏi chính thu được từ bệnh sử và khám thần kinh nêu trên, ta có thể phân loại các bệnh lý dây thần kinh thành nhiều dạng dựa trên sự liên quan đến cảm giác và vận động cũng như sự phân bố các dấu hiệu. Có thể chia thành 10 kiểu hình, mỗi kiểu hình/hội chứng có một số ít hơn chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán cuối cùng được đưa ra bằng cách sử dụng các thông tin khác như diễn biến thời gian, sự hiện diện của các bệnh lý khác, tiền sử gia đình và kết quả cận lâm sàng.

Kiểu hình/Dạng 1: Yếu gốc chi và ngọn chi  đối xứng kèm theo mất cảm giác

Hãy cân nhắc

• Bệnh đa dây thần kinh mất myelin do viêm (Hội chứng Gullain Barre và các biến thể)
• Ngộ độc asen, vincristine cấp tính
• Xác nhận chẩn đoán bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và các tiêu chuẩn chẩn đoán điện mất myelin.

Kiểu hình/Dạng 2: Mất cảm giác ngọn chi đối xứng có hoặc không có yếu ngọn chi

Là dạng hay gặp (dạng bít tất và bao tay, stocking and glove), . Hãy cân nhắc

• Bệnh đa dây thần kinh cảm giác vô căn
• Rối loạn chuyển hóa
  • thiếu vitamin (B12, folate, thiamine, vitamin E)
  • kém hấp thu: phẫu thuật dạ dày, bệnh viêm ruột
  • bệnh thận
  • Bệnh gan mạn tính
  • hội chứng chuyển hóa
• Thuốc
  • Thuốc thần kinh/tâm thần: phenytoin, amitriptyline, lithium
  • thuốc kháng sinh: nitrofurantoin, metronidazole, chloramphenicol, thuốc điều trị bệnh lao, chloroquine, hydroxychloroquine
  • Thuốc tim mạch: statin, amiodarone, flecainide, hydralazine
  • nitơ oxit
  • thuốc điều trị bệnh khớp: colchicine, vàng, leflunomide, methotrexate
  • thuốc điều hòa miễn dịch: tacrolimus, interferon-α, ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, bortezomib, các loại khác
  • liệu pháp chống ung thư: các tác nhân hóa trị liệu khác nhau, paclitaxel và các taxan khác, vinca alkaloid, chất tương tự bạch kim, doxorubicin, etoposide, ifosfamide, misonidazole
  • chất kháng nucleoside
• Độc chất
  • Nghiện rượu
  • Độc tính kim loại nặng: chì, asen, thủy ngân vô cơ, kẽm, tali, vàng khác
  • thuốc diệt cỏ (axit dichlorophenoxyacetic, chất độc da cam và các tác nhân phá rừng khác)
  • thuốc trừ sâu/thuốc trừ sâu phosphate hữu cơ (parathion, dioxin, các loại khác)
  • tác nhân công nghiệp: acrylamide, biphenyl polychlorin hóa, vinyl clorua (dùng để sản xuất các sản phẩm nhựa và vinyl polyvinyl clorua (PVC))
  • dung môi: n-hexane (đánh hơi keo) và các hexacarbon khác, dung môi giặt khô, carbon disulfide, perchloroethylene, trichloroethylene, triorthocresyl phosphate, ethylene oxit, styrene, toluene, methyl n-butyl ketone, dung môi hỗn hợp và các loại khác
• Bệnh nội tiết
  • Đái tháo đường
  • Bệnh tuyến giáp
  • To đầu chi
• Bệnh di truyền: Charcot-Marie-Tooth (CMT), bệnh amyloidosis và những bệnh khác
• Các bệnh lý hệ thống
  • bệnh động mạch ngoại biên
  • bệnh gamma đơn dòng/paraprotein Kiểu hình
  • bệnh amyloidosis
  • POEMS (bệnh đa dây thần kinh, phì đại cơ quan, bệnh nội tiết, protein đơn dòng, bất thường ở da)
  • bệnh sacoit
  • bệnh mạch máu collagen

Kiểu hình/Dạng 3: Yếu ngọn chi không đối xứng kèm mất cảm giác

Đa dây thần kinh (mononeuropathy multiplex), hãy xem xét

• Viêm mạch (các bệnh lý mô liên kết/mạch máu collagen):
  • viêm nốt đa động mạch (polyarteritis nodosa)
  • Hội chứng Churg-Strauss
  • Bệnh u hạt Wegener
  • viêm động mạch thái dương
  • viêm khớp dạng thấp
  • bệnh lupus ban đỏ hệ thống
  • Hội chứng Sjogren
  • xơ cứng bì
  • bệnh huyết sắc tố
• Bệnh lý dây thần kinh dễ bị liệt do đè ép di truyền (HNPP)
• Bệnh mô liên kết
• Bệnh thần kinh vận động và cảm giác mất myelin mắc phải đa ổ (MADSAM)
• Truyền nhiễm (bệnh phong, Lyme, sarcoid, HIV)

Đơn dây thần kinh/vùng, hãy xem xét:

• Bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép
• Bệnh lý rễ thần kinh
• Liệt khu trú do Herpes zoster
• Tổn thương do thiếu Kiểu hình cục bộ
• Xâm nhập khối u
• Chấn thương trực tiếp đến dây thần kinh như tiêm, tiếp xúc lạnh, bỏng, tia xạ

Kiểu hình/dạng 4: Yếu ngọn chi và gốc chi không đối xứng kèm theo mất cảm giác

Hãy xem xét:

• Bệnh đa rễ thần kinh
• Bệnh lý rễ – đám rối thần kinh
• Ung thư biểu mô màng não hoặc ung thư hạch
• bệnh sarcoidosis
• bệnh amyloidosis
• bệnh Lyme
• Di truyền (HNPP)
• vô căn

Kiểu hình/Dạng 5: Yếu ngọn chi không đối xứng nhưng không mất cảm giác

Nếu có các dấu hiệu neuron vận động trên, hãy xem xét

• Bệnh neuron vận động:
  • bệnh xơ cứng teo cơ một bên (ALS)
  • xơ cứng cột bên nguyên phát (primary lateral sclerosis, PLS)

Nếu không có dấu hiệu neuron vận động trên, hãy xem xét

• Teo cơ tiến triển (Progressive muscular atrophy, PMA)
• Bệnh thần kinh vận động đa ổ (Multifocal motor neuropathy, MMN)
• Bệnh lý sợi trục vận động mắc phải đa ổ (Multifocal acquired motor axonopathy, MAMA)
• Bệnh teo cơ một chi vị thành niên (Juvenile monomelic amyotrophy)

Kiểu hình/Dạng 6: Mất cảm giác và mất phản xạ ngọn chi đối xứng với các dấu hiệu neuron vận động trên.

Xem xét

• Thiếu B12
• Thiếu đồng (bao gồm ngộ độc kẽm)
• Nguyên nhân khác thoái hóa hệ thống kết hợp với bệnh lý thần kinh ngoại biên
• Các rối loạn di truyền
  • bệnh thần kinh tuỷ thượng thận
  • loạn dưỡng bạch cầu dị sắc
  • chứng thất điều Friedreich

Kiểu hình/Dạng 7: Yếu đối xứng nhưng không mất cảm giác*

(* Một số trùng lặp với bệnh cơ và các bệnh lý synap thần kinh cơ)

• Yếu đầu gần và đầu xa: xem xét teo cơ tuỷ sống (spinal muscular atrophy, SMA)
• Yếu ngọn chi: xem xét bệnh lý thần kinh vận động di truyền

Kiểu hình/Dạng 8: Yếu đối xứng gốc cho khu trú đường giữa*

(* Một số trùng lặp với bệnh cơ và các bệnh lý synap thần kinh cơ)

Xem xét:

• Yếu cơ duỗi cổ
  • bệnh cơ duỗi cổ đơn độc
  • bệnh cơ trục (axial myopathy)
  • ALS
• Yếu cơ miệng họng (hành não)
  • ALS
  • PLS

Kiểu hình/Dạng 9: Mất cảm giác bản thể không đối xứng mà không yếu cơ.

Xem xét

• Bệnh thân tế bào thần kinh cảm giác (bệnh lý hạch thần kinh, ganglionopathy)
  • ung thư
  • hội chứng cận ung thư (ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư hạch, đa u tủy, các bệnh khác)
  • Hội chứng Sjogren
  • bệnh thân tế bào thần kinh cảm giác vô căn
  • cisplatinum và các chất tương tự khác
  • ngộ độc vitamin B6
  • Bệnh thân tế bào thần kinh cảm giác liên quan đến HIV
• Bệnh đa rễ cảm giác miễn dịch mạn tính (Chronic immune sensory polyradiculopathy , CISP)

Kiểu hình/dạng 10: Các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh tự động

Hãy xem xét: bệnh lý thần kinh liên quan đến rối loạn chức năng tự động

• Bệnh thần kinh tự động cảm giác di truyền
• Đái tháo đường
• Bệnh amyloidosis (gia đình và mắc phải)
• Hội chứng Guillain Barre
• liên quan đến Vincristine
• rối loạn chuyển hóa porphyrin
• Bệnh thần kinh tự động liên quan đến HIV
• Pandysautonomia vô căn

Ghi chú: Khoảng 25% bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh ngoại biên không xác định được nguyên nhân dù đã tìm kiếm kỹ lưỡng. Với thăm dò bổ sung, một số trường hợp có thể được quy cho các nguyên nhân di truyền, miễn dịch (mất myelin mắc phải như CIDP và các biến thể) …

Bảng tóm tắt: các Dạng lâm sàng của bệnh lý thần kinh ngoại biên

	Yếu cơ
	Gốc	Ngọn	Không đối xứng	Đối xứng	Các triệu chứng cảm giác	Mất cảm thụ bản thể nặng	Dấu hiệu UMN	Dấu hiệu tk tự động
Mẫu 1	+	+		+	+
Mẫu 2		+		+	+
Mẫu 3		+	+		+
Mẫu 4	+	+	+		+
Mẫu 5		+	+				+/−
Mẫu 6		+		+	+	+	+
Mẫu 7	+/−	+		+
Mẫu 8	+ Duỗi cổ/hành não			++			++
Mẫu 9			+		+	+
Mẫu 10								+

Những điểm chính

Chìa khóa ban đầu để chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại biên là nhận dạng mẫu hình lâm sàng.
Có thể sử dụng sáu câu hỏi chính để xác định mẫu hình phù hợp nhất với bệnh nhân. Hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên có thể được xếp vào một trong 10 mẫu hình này. Sau khi tìm ra mẫu hình phù hợp nhất, bác sĩ lâm sàng có thể xác định các thăm dò xét nghiệm chẩn đoán và điều trị phù hợp nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

Pattern Recognition Approach to Neuropathy and Neuronopathy. Richard J. Barohn MD, Anthony A. Amato MD. Neurol Clin. 2013 May; 31(2): 343–361..

Có chỉnh sửa, và một số tài liệu khác.