DẪN NHẬP
Bài viết là một phần của loạt bài viết về các can thiệp sinh hoạt hàng ngày trong Hoạt động Trị liệu Nhi khoa.
XEM THÊM: CÁC CAN THIỆP THÚC ĐẨY SINH HOẠT HÀNG NGÀY: TẮM RỬA
Mục lục
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ HOẠT ĐỘNG ĂN UỐNG BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG
Định nghĩa
Ăn uống là một quá trình phức tạp đòi hỏi các hoạt động cảm giác, vận động và hoạt động có chủ ý bình thường.
- Cho ăn (feeding): là chuẩn bị, sắp xếp và đưa thức ăn (hoặc chất lỏng) từ chén đĩa hoặc cốc vào miệng. Quá trình này có thể tự mình thực hiện (tự cho ăn, self feeding), hoặc được người khác cho ăn.
- Ăn uống (eating) được định nghĩa là việc giữ và thao tác (nhai …) thức ăn hoặc chất lỏng trong miệng và nuốt thức ăn và chất dịch đó. Ăn liên quan đến việc chuẩn bị thức ăn trong miệng thành một viên thức ăn, giai đoạn vận chuyển tại miệng để di chuyển viên thức ăn từ phía trước miệng ra phía sau miệng, giai đoạn nuốt ở hầu họng khi viên thức ăn đi qua vòm họng và thực quản.
- Nuốt (swallowing) là quá trình di chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày.
- Uống được định nghĩa là uống chất lỏng bằng miệng.
Đặc điểm phát triển
Ăn uống
Từ góc độ phát triển, sự đồng bộ giữa mút-nuốt-thở thường xuất hiện như một hoạt động tự điều chỉnh đầu tiên trong thời kỳ trước sinh. Trẻ sơ sinh phát triển hơn nữa sự đồng bộ này, thường vui thích khi bú bình và/hoặc bú mẹ. Quá trình này mang lại cho trẻ cơ hội gắn bó với những người chăm sóc trong quá trình tham gia hoạt động.
Trẻ thường chuyển sang ăn dặm (ngũ cốc, thức ăn giai đoạn 1) từ 4 đến 6 tháng tuổi. Trẻ mới biết đi phát triển sở thích ăn uống và có thể sợ một số loại thực phẩm mới. Với việc tiếp tục có cơ hội khám phá, thử và phát triển các kỹ năng nuốt sớm, trẻ mới biết đi sẽ phát triển khả năng thử hoặc chấp nhận các loại thực phẩm của mình. Trong những năm đi học và đến tuổi thiếu niên, việc lựa chọn thực phẩm có xu hướng thu hẹp hơn khi sở thích cá nhân hình thành. Thanh thiếu niên tiếp tục thay đổi sở thích dựa trên các yếu tố như ảnh hưởng của nhóm bạn bè và văn hóa.
Cho ăn
Trong quá trình phát triển, trẻ nhỏ học cách tự cho ăn bằng bốc ngón tay trước khi học cách sử dụng đồ dùng ăn uống. Tự ăn bằng dụng cụ bao gồm một chuỗi các bước: cầm dụng cụ lên, lấy thức ăn vào dụng cụ, đưa dụng cụ đã có thức ăn vào miệng, thả thức ăn vào miệng và đặt dụng cụ hết thức ăn vào chén hoặc đĩa.
Quá trình liên tục của uống trong quá trình phát triển bình thường là bú mẹ hoặc bú bình, uống từ cốc có vòi, uống từ cốc mở và uống bằng ống hút.
Trẻ (mới tập đi) khám phá các loại thức ăn cũng như quá trình tự cho ăn thông qua trò chơi như chơi nấu ăn và ăn thức ăn giả vờ. Dần dần, trách nhiệm về các công việc như sắp xếp, dọn bàn ăn được đưa ra. Khi trẻ lớn lên, bối cảnh sẽ thay đổi (ăn uống ở trường học …) và cần chuyển giao điều đã học được khi hoạt động tự ăn diễn ra ở nhiều môi trường khác nhau.
Kinh nghiệm lâm sàng
Các trẻ được chẩn đoán có thị lực kém và/hoặc mù có thể cần bố mẹ hoặc người chăm sóc thông báo về loại thức ăn, chất lỏng khi ăn. Hãy đảm bảo trẻ đã nhận được các thông tin chính xác và có thể bày tỏ những điều chúng thích và không thích. Đừng ép trẻ ăn thứ gì đó không phải là món ăn ưa thích của trẻ.
Các vấn đề
Rối loạn ăn uống là một thuật ngữ dùng để mô tả hành vi của những người gặp khó khăn trong việc tiêu thụ đủ dinh dưỡng bằng đường miệng. Rối loạn ăn uống thường liên quan đến sự kết hợp của một số yếu tố bao gồm các vấn đề y học (bệnh lý, như dị tật ở khoang miệng, bệnh lý thần kinh …), cơ chế vận động miệng, sai lệch cấu trúc, vấn đề xử lý cảm giác, vấn đề hành vi hoặc kết hợp của tất cả các yếu tố này. Ngoài ra, còn có các tình trạng phi thực thể như là lạm dụng/bỏ bê trẻ em, chế biến thực phẩm không đúng cách và kỹ thuật cho ăn kém. Một số nguyên nhân của chức năng vận động miệng bất thường được liệt kê ở hộp 1.
Hộp 1. Chức năng vận động miệng không bình thường
- Co rút môi
- Lè lưỡi hoặc đẩy lưỡi quá mức
- Đẩy hàm với tình trạng kéo ra sau hoặc đẩy ra trước
- Môi mím chặt
- Co rút lưỡi
- Phản xạ cắn trương lực (Tonic bite reflex)
Can thiệp
Trẻ em gặp khó khăn khi nuốt thức ăn và/hoặc chất lỏng thường được giới thiệu đến hoạt động trị liệu. KTV HĐTL thường cung cấp sự can thiệp như một phần của nhóm. Ngoài trẻ, các thành viên trong nhóm có thể bao gồm người chăm sóc, bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên HDTL, chuyên viên âm ngữ trị liệu, thầy cô giáo.
Vai trò của KTV HĐTL có thể bao gồm việc can thiệp trong nhóm cho ăn, theo dõi trẻ về các dấu hiệu và triệu chứng hít sặc trong bữa ăn, và /hoặc cung cấp can thiệp trực tiếp trong bối cảnh chăm sóc cấp tính như sau chấn thương hàm. Dù trong bối cảnh nào, các can thiệp này có thể bao gồm đảm bảo tư thế tối ưu khi cho ăn, chương trình tập vận động miệng/cảm giác miệng, các kỹ thuật trương lực cơ (Bobath), phục hồi chức năng hàm (bao gồm chương trình tập mạnh hàm) và giáo dục về nuốt an toàn.
Chuẩn bị thức ăn phù hợp.
Trẻ cần được cho ăn thức ăn phù hợp với khả ăn uống, nhai nuốt của mình (như làm sệt chất lỏng như Thick-it hoặc thay đổi kết cấu thức ăn).
Có tám mức độ kết cấu thức ăn.
- Bốn cấp độ đầu tiên (tức là xay nhuyễn mịn, xay nhuyễn hỗn hợp mịn và có hạt, xay nhuyễn có hạt và thái nhỏ) không cần phải nhai.
- Cấp độ thứ năm và thứ sáu (tức là nghiền nhuyễn bằng nĩa và nghiền bằng nĩa) yêu cầu nhai theo chiều dọc, là kiểu nhai lên xuống.
- Hai cấp độ cuối cùng (tức là thực phẩm nguyên miếng cắt nhỏ và thực phẩm nguyên miếng) yêu cầu nhai trưởng thành, xoay tròn.
Đặt tư thế thích hợp
Tư thế thích hợp rất quan trọng để hoạt động ăn uống thành công. Tư thế bú, ăn uống không đúng có thể dẫn đến khó thở, nguy cơ hít sặc, thu nhập ít năng lượng, nôn trớ (trào ngược) và táo bón. KTV HDTL cần lượng giá sự canh chỉnh tư thế bằng cách quan sát vị trí của các bộ phận chính của cơ thể. Hộp 2 hướng dẫn cách đặt tư thế phù hợp cho các bộ phận chính của cơ thể khi ăn.
Hộp 2 Cách đặt tư thế cho các bộ phận chính của thân mình
- Cổ hướng về đường giữa
- Đầu hướng vào đường giữa
- Hai vai ngang nhau và hướng về phía trước
- Thân mình thẳng trục
- Xương chậu cân bằng (sờ nắn gai chậu trước trên để xác định độ cân nhau)
- Háng, gối gấp 90 độ
- Bàn chân trung tính và được đặt trên bề mặt nâng đỡ
Cho ăn
Các KTV HDTL có thể nhắm vào các sở thích ăn uống, thói quen và khả năng vận động tinh của trẻ để khuyến khích trẻ tự cho ăn. Các nhà trị liệu có thể tập trung vào tư thế và các hành vi ăn uống bao gồm khẩu phần ăn (nhiều hay ít), sự đa dạng của thức ăn, đưa bàn tay đến miệng.
Người chăm sóc có thể bố trí các vật dụng để trẻ tự ăn ở gần trẻ, nhất là khi trẻ dễ bị mệt khi với tay ra xa.
KTV HĐTL cũng có thể chọn sử dụng tiếp cận bù trừ, chẳng hạn như thay đổi và/hoặc điều chỉnh nhiệm vụ, vật liệu hoặc môi trường. Các dụng cụ trợ giúp bao gồm vòng bít phổ dụng (universal cuff) để giữ các vật dụng, dụng cụ ăn uống, đồ dùng có trọng lượng và nẹp (ví dụ nẹp tức là nẹp hỗ trợ cầm nắm kiểu gân (tenodesis splint) thường được sử dụng bởi trẻ bị tổn thương tuỷ sống C5-C6 (lưu ý, với các trẻ này, sự co rút một phần các cơ gấp ngón tạo thuận cho cầm nắm).
Chức năng vận động miệng
Chức năng vận động miệng bất thường có thể cản trở quá trình ăn uống. KTV HĐTL cần xác định điều gì đang cản trở trẻ ăn uống và đưa ra các biện pháp can thiệp thích hợp. Ví dụ, nếu trẻ có môi ngậm cốc kém do cơ vòng miệng kém hoạt động, người trị liệu có thể tạo thuận cho các cơ co lại bằng cách kéo căng cơ nhanh. Nếu trẻ quá nhạy cảm khi bị chạm vào xung quanh miệng, người trị liệu có thể tạo áp lực để chuẩn bị miệng cho cốc.
Các can thiệp cũng có thể nhấn mạnh đến việc kiểm soát vận động miệng bao gồm kiểm soát lưỡi, hàm và môi để nhai hoàn toàn thức ăn trước khi nuốt.
Trình tự can thiệp nhai được khuyến nghị là (a) nhai có kháng lại để khuyến khích sự phối hợp giữa hàm, má và lưỡi; (b) nhai thức ăn được bọc trong lưới hoặc vải tuyn; và (c) nhai toàn bộ các loại thực phẩm như ngũ cốc (cheerios), sau đó là bánh quy giòn, rồi chuyển sang những thức ăn khó xử lý hơn.
KTV HĐTL có thể chọn sử dụng các chiến lược bù trừ với trẻ. Ví dụ, một đứa trẻ 8 tuổi được chẩn đoán mắc hội chứng Down có thể đặt thức ăn sâu vào răng hàm của mình để bù đắp cho sự phối hợp lưỡi kém và trương lực cơ miệng thấp. Hộp 3 cung cấp các kỹ thuật để thúc đẩy quá trình nuốt.
Hộp 3. Các kỹ thuật thúc đẩy khả năng nuốt ở trẻ em
- Đặt trẻ nhũ nhi ở tư thế nửa ngả lưng (Fowler); Đặt trẻ mới biết đi và thiếu niên ở tư thế ngồi thẳng lưng, cổ hơi gấp nhẹ về phía trước.
- Kích thích vận động miệng cho trẻ có hệ cơ vận động miệng kém.
- Rung, vuốt nhanh (trên môi, trên má) có thể cải thiện khả năng nuốt.
- Đối với trẻ nhỏ bị khó nuốt, hãy giúp kiểm soát hàm để cải thiện khả năng nuốt hoặc bú bình
- Chất lỏng đặc hơn sẽ dễ nuốt hơn đối với hầu hết các trẻ
- Đừng ép trẻ cho bất cứ thứ gì vào miệng.
- Khuyến khích trẻ ngậm đá bào hoặc thứ gì đó chua.
- Tạo cho trẻ một không gian yên tĩnh khi ăn uống. Sự xao lãng có thể cản trở việc nuốt.
- Đừng nói chuyện với trẻ khi đang cho ăn (làm trẻ phân tâm).
- Hãy từ từ, đừng gấp. Một số trẻ có thể nuốt chậm.
- Khuyến khích trẻ đưa lưỡi sang một bên (ví dụ bằng cách đặt bánh quy giòn ở một bên miệng để khuyến khích trẻ vận động lưỡi sang bên kia).
Nghiên cứu trường hợp
Jeannie là KTV HDTL của Thomas kể từ khi cậu bé bắt đầu đi học mẫu giáo lúc 3 tuổi. Thomas hiện đã 7 tuổi và được ghi danh vào lớp học dành cho học sinh khuyết tật trí tuệ từ trung bình đến nặng. Khi còn học mẫu giáo, Jeannie và Thomas đã tập cho ăn bằng bốc tay và tự cầm và uống từ cốc tập uống. Ban đầu, Thomas cào thức ăn vào lòng bàn tay trái rồi đưa tay lên miệng. Cháu chỉ có thể đưa thức ăn vào miệng khi tay chạm vào môi. Vào cuối những năm mẫu giáo, Thomas đã tự cho ăn bằng bốc tay với nhiều loại thức ăn khác nhau. Cháu cầm nắm kiểu gọng kìm (pincer grasp, kẹp) để bốc thức ăn và thả thức ăn vào miệng mà không chạm các ngón tay lên môi. Cháu cũng đã cầm cốc tập uống để uống sữa. Vào cuối lớp mẫu giáo nhỡ, Jeannie và nhóm can thiệp đã thảo luận về việc tập cho Thomas tự cho ăn bằng thìa. Nhóm đồng ý rằng Thomas đã sẵn sàng học cách tự cho ăn bằng thìa. Các mục tiêu của cháu đã được cập nhật để bao gồm độc lập tự cho ăn bằng thìa với các dụng cụ thích ứng. Trước khi Thomas bắt đầu học lớp một, Jeannie đã đặt mua một chiếc thìa tập ăn có bẻ góc dành cho tay trái và một đĩa xúc có đế/đáy hút.
Trong vài tuần đầu tiên đến trường, Thomas được cho ăn bằng thìa và bát “mới”. Cháu được phép khám phá những dụng cụ này trong khi chờ đợi thức ăn của mình. Trong tuần thứ 3 của lớp một, KTV đã hướng dẫn giáo viên của lớp cách hỗ trợ cầm tay để Thomas xúc thức ăn, đưa thìa có thức ăn vào miệng và đặt thìa trở lại đĩa trong khi nhai trước khi nuốt thức ăn. Giáo viên cũng được hướng dẫn cách đặt đĩa sao cho dễ múc (dựa vào mép đĩa được nâng lên). Trong suốt bữa ăn, Thomas cần phải được theo dõi sát vì cậu bé có xu hướng nhét đầy thức ăn vào miệng. Jeannie tiếp tục làm việc với Thomas hàng tuần vào bữa trưa để theo dõi sự tiến bộ của cháu và cập nhật chương trình tự ăn khi cậu ấy đạt được các kỹ năng.
Đến cuối lớp một, Thomas đã có thể xúc thức ăn, đưa thìa có thức ăn vào miệng và đưa thìa trở lại đĩa với hỗ trợ nhẹ ở khuỷu tay trái. Cháu tiếp tục cần được theo dõi để không nhét đầy thức ăn vào miệng. Cháu được nhắc nhở bằng lời để nhai và được tạo cơ hội để uống trong suốt các bữa ăn ở trường. Trước kỳ nghỉ hè, mẹ của Thomas đã gặp Jeannie để xem lại sự tiến bộ của cậu trong việc ăn bằng thìa và đưa ra những gợi ý về các hoạt động ở nhà trong kỳ nghỉ hè.
Thomas hiện đang học lớp hai. Cháu có thể tự ăn bằng thìa, sử dụng các dụng cụ thích ứng. Nhóm đã quyết định tập cho Thomas cách sử dụng nĩa phù hợp trong các bữa ăn. Jeannie đặt mua một chiếc nĩa nhỏ bẻ góc dành cho tay trái cho Thomas. Hiện tại, Thomas sử dụng chiếc thìa thích hợp của mình một cách độc lập ở trường và được theo dõi lượng thức ăn trong miệng. Cháu được trợ giúp tay cầm tay để đâm thức ăn bằng nĩa, nhưng có thể đưa nĩa thích ứng lên miệng độc lập và đưa nĩa trở lại đĩa của mình. Thomas tiếp tục cần đĩa có mép dễ xúc trong bữa ăn.
Bàn luận
Trường hợp của Thomas minh họa cho việc sử dụng khung tham chiếu phát triển đồng thời cung cấp biện pháp can thiệp HDTL để tăng tính độc lập trong kỹ năng ăn uống.
Khi trẻ không thể quay ngửa cẳng tay chủ động, trẻ sẽ khó đưa thức ăn vào miệng từ dụng cụ chứa thức ăn (muỗng, nĩa …). Các dụng cụ có bẻ góc là một giải pháp cho giảm tầm vận động chủ động của cẳng tay. Các vật dụng có bẻ góc có thể dễ dàng được mua hoặc tự làm.
Trường hợp trên hỗ trợ trẻ tự cho ăn từ bốc tay sang cầm muỗng, cầm nĩa, phù hợp với thức ăn và cách cho ăn phương Tây. Việt nam theo phong tục ăn đũa, thì từ bốc tay, sang cầm muỗng, cầm đũa và ăn chén.
Có thể thấy KTV HDTL đã tham gia hỗ trợ trẻ rất chủ động, ngay tại môi trường ăn uống thực sự của trẻ tại học đường, và thay đổi mục tiêu, giải pháp can thiệp phù hợp theo sự tiến triển của trẻ. Quy trình làm việc nhóm rất chặt chẽ và hữu ích.
Minh Dat Rehab. Lược dịch từ: Pediatric Skills for Occupational Therapy Assistants. 4th edition. Elservier. 2016. Có sửa đổi, bổ sung.