ĐAU DÂY THẦN KINH SAU ZONA

• Tên tiếng Anh: 
  • Postherpetic Neuralgia
• Mã ICD-10
  • B02.2: Tổn thương thần kinh khác do herpes zoster

BỆNH LÝ

Tác nhân, nhiễm virus và bệnh zona

• Virus varicella-zoster là một loại virus alpha herpes virus có DNA sợi kép, vỏ lipid. 
• Bệnh thủy đậu cấp tính, xảy ra khi bị nhiễm virus tiên phát và rất phổ biến ở trẻ em. Phát ban cổ điển có thể xảy ra trước khi sốt và mệt mỏi. Sự xuất hiện của phát ban bắt đầu dưới dạng ban đỏ dạng sởi rồi tiến triển thành bọng nước hoặc mụn mủ lan rộng, đóng vảy trong vòng 2 đến 4 ngày. Vi-rút này rất dễ lây và lây truyền qua các giọt nhỏ hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch mụn nước chứa một lượng lớn vi-rút. Ở trẻ em, bệnh thủy đậu thường tự khỏi.
• Herpes zoster, hay bệnh zona, là sự tái hoạt động của virus varicella-zoster tiềm ẩn. Sau khi bị nhiễm herpes zoster cấp tính, virus vẫn không hoạt động trong hạch rễ lưng cột sống và hạch cảm giác thần kinh sọ. Tái hoạt động thường xảy ra sau sự suy giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào do căng thẳng, bệnh tật, thuốc men, lão hóa hoặc các nguyên nhân vô căn khác. Với sự tái hoạt động, virus nhân lên trong hạch và sau đó lây lan dọc theo dây thần kinh ngoại biên đến da. Điều này dẫn đến phát ban đỏ kèm đau dọc theo vùng khoanh da bị ảnh hưởng. Trong một số trường hợp hiếm gặp, tình trạng viêm lan sang sừng trước có thể dẫn đến yếu liệt. Tổn thương nhiều khoanh da có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. 

Đau thần kinh sau zona

• Đau thần kinh sau zona là biến chứng phổ biến nhất của nhiễm herpes zoster hoặc bệnh zona do virus varicella zoster gây ra. Đau dây thần kinh sau zona thường được mô tả là cơn đau thần kinh kéo dài hơn 3 tháng ở vùng khoanh da bị ảnh hưởng mặc dù ban do herpes zoster đã hết. 
• Đau dây thần kinh sau zona xảy ra ở khoảng 20% đến 35% bệnh nhân sau khi bị herpes zoster cấp tính. 
• Các cơ chế được đề xuất cho đau thần kinh liên quan đến đau dây thần kinh sau zona bao gồm: tăng hoạt động ngoại vị của các thụ cảm đau do các đầu dây thần kinh bị tổn thương; mất các tế bào thần kinh ức chế; khuếch đại đau do nhạy cảm hoá trung tâm; và kích thích ngoại biên kéo dài do tăng các yếu tố gây viêm làm thay đổi tính chất hóa học trong môi trường da. 

CHẨN ĐOÁN

Bệnh zona và các biến chứng

Zona điển hình

• Các triệu chứng báo trước có thể xảy ra trước khi tái hoạt động bệnh thủy đậu vài ngày cho đến 1 tuần. Chúng bao gồm sốt nhẹ và mệt mỏi khó chịu kèm theo tăng cảm giác, rối loạn cảm giác, dị cảm hoặc ngứa dọc theo sự phân bố của các vùng da bị ảnh hưởng.
• Tình trạng này thường có liên quan nhiều đến tuổi tác, với tỷ lệ mắc bệnh herpes zoster cao hơn gấp ba lần ở những người trên 50 tuổi. Bệnh ảnh hưởng đến cả nam và nữ như nhau và thường khỏi trong vòng vài tuần.
• Bệnh zona bùng phát được đánh dấu bằng sự xuất hiện của các ban đỏ kèm theo cảm giác nóng rát, đau nhức dữ dội ở một vùng phân bố cảm giác hoặc dây thần kinh sọ. Tiếp theo đó là sự phát triển của các sẩn, cụm và mụn nước chứa đầy dịch. Các phát ban trên da mới thường tiếp tục xuất hiện trong 3 đến 5 ngày. Các vùng da ở ngực thường bị ảnh hưởng nhất. Trong giai đoạn này, triệu chứng sốt nhẹ và tình trạng khó chịu có thể tiếp tục kéo dài và cũng có thể xuất hiện hạch.
• Zona ảnh hưởng đến các vùng bộc lộ có thể dẫn đến nhạy cảm với ánh nắng hoặc gió. Nhạy cảm khi chạm nhẹ, không chịu được khi mặc quần áo trên vùng bị nổi ban và cảm giác đau nhức thoáng qua cũng là những triệu chứng thường gặp.
• Khám lâm sàng phát hiện các ban ở da điển hình xảy ra theo sự phân bố ở khoanh da, xuất hiện dưới dạng các mụn nước nổi lên, chứa đầy chất dịch. Khi các mụn nước vỡ ra và tiết ra dịch chứa virus sống, chúng sẽ đóng vảy. Khi các mụn nước đã đóng vảy, bệnh nhân không còn khả năng lây nhiễm nữa. Các vết thương thường rất đau khi chạm nhẹ. Nếu ảnh hưởng sâu hơn vào da, da có thể bị sẹo và đổi màu.

Zona mắt

• Trong số các dây thần kinh sọ, nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba thường bị ảnh hưởng nhất. Nếu ảnh hưởng đến mắt (herpes zoster ophthalmicus), bệnh nhân có thể biểu hiện sợ ánh sáng, và có thể dẫn đến mù một mắt. Tỷ lệ ảnh hưởng mắt là 1% trong dân số nói chung.
• Zoster mắt thường đi kèm với phát ban ở vùng da của dây thần kinh mũi mi, dọc theo mặt bên mũi (dấu hiệu Hutchinson). Phù quanh ổ mắt, xuất huyết đốm, viêm kết mạc, viêm củng mạc và nhạy cảm giác mạc cũng thường liên quan đến bệnh zona mắt. Dấu hiệu Hutchinson và mắt đỏ không rõ nguyên nhân là những dấu hiệu cần được tư vấn nhãn khoa.
• Viêm dây thần kinh thị giác cấp tính do bệnh zona mắt có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn, thường là do giảm tưới máu võng mạc do virus gây ra, dẫn đến hoại tử võng mạc. Hoại tử võng mạc thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng.
• Herpes zoster mắt cũng có liên quan đến hội chứng đỉnh ổ mắt, một tình trạng viêm dây thần kinh vận nhãn được cho là có liên quan đến viêm mạch máu thứ phát ở đỉnh hốc mắt. Hội chứng này có thể gây suy giảm khả năng vận động của mắt và thường được biểu hiện dưới dạng rối loạn liên hợp ánh mắt và nhìn đôi.

Zona hạch gối (tai, mặt)

• Trong một số trường hợp rất hiếm, bệnh zona ảnh hưởng đến hạch gối và đến dây thần kinh sọ VII và VIII. Các triệu chứng bao gồm đau tai, chóng mặt, ù tai, thất điều, giảm thính lực, giảm vị giác và thậm chí liệt mặt cùng bên. Biểu hiện này được gọi là hội chứng Ramsay Hunt (herpes zoster oticus).
• Hội chứng Ramsay Hunt biểu hiện bằng phát ban ở vành tai và tai ngoài kèm theo đau tai nhiều, rối loạn chức năng tiền đình ốc tai và liệt dây thần kinh mặt. Bất kỳ nghi ngờ nào về hội chứng Ramsay Hunt sẽ dẫn đến tư vấn khẩn cấp về tai mũi họng.

Đau thần kinh sau zona

• Trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng có xu hướng thuyên giảm ngay sau khi lành phát ban. Tuy nhiên, đau dây thần kinh có thể tồn tại sau khi hết phát ban ở khoảng 20% bệnh nhân sau 3 tháng và 15% sau 2 năm. Cảm giác đau liên quan đến đau dây thần kinh sau zona có thể thay đổi, bao gồm: đau sâu liên tục, đau nhức hoặc đau rát; cơn đau kịch phát, đau xuyên; tăng cảm giác đau; và loạn cảm giác đau.
• Khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu bất thường nào trên da khi nhìn. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể mô tả tăng nhạy đau hoặc loạn cảm đau.

Hạn chế về chức năng

Đau dây thần kinh sau zona làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống nói chung. Những hạn chế về chức năng do bệnh zona bao gồm các khó khăn khi thực hiện các hoạt động liên quan đến đè ép hoặc tiếp xúc với nhiệt ở vùng bị ảnh hưởng. 

• Nếu các bộ phận trên khuôn mặt của dây thần kinh sinh ba hoặc các khu vực gần tai bị ảnh hưởng, bệnh nhân có thể không chịu được việc đội mũ hoặc đeo khẩu trang và để mặt tiếp xúc với ánh nắng hoặc gió. 
• Nếu các vùng da ở ngực bị ảnh hưởng, quần áo hoặc thậm chí chạm lưng vào ghế văn phòng có thể làm tăng cơn đau. Cả hoạt động tình dục và thể thao tiếp xúc đều có thể không thể chịu được.
• Khó ngủ có thể do đau khó chịu khi khăn trải giường chạm vào da. Tắm và lau khăn thường làm trầm trọng thêm cơn đau dọc theo vùng da bị ảnh hưởng.
• Nếu zona ảnh hưởng dây thần kinh thị giác hoặc nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba, giảm thị lực một mắt có thể dẫn đến giảm cảm nhận về độ sâu và giảm thị trường. 
• Nếu bệnh nhân bị zona tai (hạch gối), thính giác, thăng bằng, vị giác và cử động cơ mặt sẽ bị suy giảm. 

Thăm dò chẩn đoán

• Đau dây thần kinh sau zona thường dễ chẩn đoán dựa trên bệnh sử nhiễm herpes zoster gần đây và khám thực thể. Nói chung, các xét nghiệm để chẩn đoán sự tái hoạt động của virus herpes zoster không hữu ích về mặt lâm sàng. 
• Đối với các trường hợp không điển hình, hướng dẫn của CDC đề xuất xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp để chẩn đoán nhanh với bệnh phẩm là dịch của bọng nước.

Chẩn đoán phân biệt

• Hội chứng đau vùng phức hợp
• Viêm da tiếp xúc
• Nhiễm trùng dị ứng liên quan đến thuốc
• Chàm
• Đau dây thần kinh Herpes khác
• Nhiễm virus không do herpes
• Viêm rễ thần kinh
• Bệnh giang mai thần kinh

XỬ TRÍ

Thuốc chống virus

Nếu được dùng trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, thuốc kháng vi-rút bằng (acyclovir, valacyclovir hoặc famciclovir) đường uống đã được chứng minh là làm giảm cơn đau do zona cấp tính và rút ngắn thời gian phát ban, và giảm nguy cơ phát triển chứng đau dây thần kinh sau zona về sau.

• Acyclovir: 800mg x 5 lần mỗi ngày trong 7 ngày
• Valacyclovir: 1000mg x 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày
• Famciclovir: 500mg x 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày

Thuốc điều trị đau thần kinh sau zona

Có một số hướng dẫn điều trị đau thần kinh sau zona, với những thay đổi nhỏ trong các phác đồ được khuyến nghị. Hầu hết sẽ xem xét dùng lidocain tại chỗ, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc đầu tiên là gabapentin hoặc pregabalin. Thuốc giảm đau tramadol và opioid, capsaicin tại chỗ là điều trị bước thứ hai hoặc thứ ba. Điều trị kết hợp có thể giúp kiểm soát cơn đau nhiều hơn đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc.

Các thuốc tại chỗ

Các liệu pháp điều trị tại chỗ được FDA phê duyệt để điều trị chứng đau dây thần kinh sau zona bao gồm lidocain và capsaicin. 

• Lidocaine có sẵn ở cả dạng miếng dán 5% và dạng kem gel. Các nghiên cứu đã cho thấy những cải thiện đáng kể về cơn đau, loạn cảm đau, chất lượng cuộc sống và các thang đo lường giấc ngủ với miếng dán lidocain so với giả dược, với độ an toàn tốt ngay cả ở bệnh nhân cao tuổi.
• Capsaicin tại chỗ ở dạng miếng dán hoặc gel an toàn và hiệu quả trong việc giảm đau ở bệnh nhân đau dây thần kinh sau zona. Capsaicin là một chiết xuất từ ớt cay, hoạt động như một chất chủ vận của thụ thể vanilloid TRPV1, là chất bị điều hòa tăng lên trong các đầu dây thần kinh cảm thụ đau ở da của những bệnh nhân này. Tác dụng chủ vận có thể làm tăng cảm giác đau thoáng qua; tuy nhiên, việc tiếp xúc kéo dài sẽ làm giảm nhạy cảm của các tế bào thần kinh cảm giác và sau đó là ức chế dẫn truyền đau. Miếng dán capsaicin liều thấp (0,025% đến 0,075%) được dán/bôi nhiều lần trong ngày. Điều trị bằng capsaicin tại chỗ có thể là phương pháp điều trị ban đầu được ưu tiên do độc tính toàn thân thấp và ít tương tác thuốc. Tuy nhiên, nó thường được xem là phương pháp điều trị bậc hai trong thực hành lâm sàng. Tác dụng phụ của capsaicin tại chỗ bao gồm: bỏng rát tại chỗ bôi tự giới hạn, đau, ban đỏ, ngứa, nổi sẩn, phù, khô và tăng huyết áp.

Thuốc uống

Thuốc uống có hiệu quả trong điều trị đau dây thần kinh sau zona bao gồm thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm và thuốc giảm đau opioid. 

• Thuốc chống động kinh gabapentin và pregabalin đều là chất đối vận (chẹn) kênh canxi cảm ứng điện thế. Gabapentin có thể mang lại sự cải thiện đáng kể về mặt thống kê về mức độ đau hàng ngày, giấc ngủ, tâm trạng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bị đau dây thần kinh sau zona. Pregabalin hoạt động giống như gabapentin và hữu ích tương tự trong chứng đau dây thần kinh sau zona. Tác dụng phụ thường gặp nhất của gabapentin và pregabalin là chóng mặt và buồn ngủ. Gabapentin enacarbil (tiền chất của gabapentin) được cho là hiệu quả và an toàn hơn đối với chứng đau dây thần kinh sau zona mà không có tác dụng phụ đáng kể.
• Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptyline, nortriptyline (ít tác dụng phụ hơn) không được khuyến khích sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay vì ít chứng cứ hiệu quả hơn pregabalin để điều trị đau thần kinh. Tất cả các thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể gây mệt mỏi hoặc an thần, chóng mặt, khô miệng, mờ mắt, táo bón, bí tiểu, hạ huyết áp thế đứng và kéo dài QT hoặc rối loạn nhịp tim.
• Các thuốc opioid hoặc tương đương: tramadol, oxycodone, morphine và methadone cũng có thể làm giảm cơn đau dữ dội trong đau dây thần kinh sau zona. Tác dụng phụ của opioid và thuốc giảm đau giống opioid bao gồm tác dụng phụ điển hình của thuốc gây nghiện là táo bón, buồn ngủ, buồn nôn, chóng mặt và nôn. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ và lạm dụng thuốc.
• Các thuốc khác:
  • Melatonin: tăng biểu hiện của thụ thể delta-opioid và melatonin trong hệ thần kinh trung ương. 
  • Plerixafor, một chất kích thích tủy xương hiện đang được sử dụng trong bệnh ung thư hạch không Hodgkin và đa u tủy, cũng đã được đề xuất để điều trị chứng đau dây thần kinh sau zona kháng trị.

Phục hồi chức năng

• Các phương pháp điều trị giảm mẫn cảm, chẳng hạn như tiếp xúc luân phiên với nhiệt và lạnh, rung và vỗ nhẹ nhiều lần vào vùng bị ảnh hưởng, có thể hữu ích nhưng chưa được nghiên cứu kỹ.
• Kích thích dây thần kinh điện qua da (TENS) là một phương pháp điều trị không dùng thuốc được sử dụng rộng rãi nhằm làm giảm tín hiệu đau từ các sợi delta nhỏ và các sợi không có myelin bằng cách kích thích các sợi thần kinh hướng tâm có myelin lớn hơn. Cần có nghiên cứu đầy đủ hơn về tác dụng của TENS trong đau thần kinh sau zona. Điều trị bằng dòng TENS được cho là hiệu quả nhất khi áp dụng ở mức cài đặt tối đa mà không gây khó chịu.
• Vận động trị liệu rất quan trọng như một phần của phương pháp trị liệu đa phương thức để kiểm soát đau dây thần kinh sau zona. Đau thần kinh mạn tính có thể dẫn đến các hành vi đề phòng và né tránh sợ hãi dai dẳng, dẫn đến suy giảm hoạt động chức năng thể chất và xã hội. Luyện tập tích cực có thể giúp cải thiện chức năng thể chất.
• Hoạt động trị liệu:
  • Trong trường hợp liên quan đến mắt, các nhà hoạt động trị liệu có thể hướng dẫn các kỹ thuật quét mắt để phát hiện thị lực kém và giảm thị lực ngoại vi. 
  • Nếu ảnh hưởng đến hạch gối, có thể thực hiện các kỹ thuật dành cho người khiếm thính hoặc rối loạn chức năng tiền đình ốc tai. Cũng có thể hỗ trợ giảm nguy cơ té ngã, chẳng hạn như loại bỏ những tấm thảm dễ trượt, cải thiện ánh sáng và sắp xếp vật dụng trong môi trường gia đình và nơi làm việc khỏi bừa bộn.

Thủ thuật

• Tiêm độc tố botulinum A dưới da đã thành công trong việc giảm đau, cải thiện giấc ngủ và giảm sử dụng opioid trong đau dây thần kinh sinh ba và đau dây thần kinh sau zona ít đáp ứng hoặc kháng trị với điều trị thông thường.
• Phong bế thần kinh giao cảm có thể được xem xét để kiểm soát đau dây thần kinh sau zona như một phần của phương pháp điều trị đa phương thức. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ giảm đau tương tự như việc sử dụng miếng dán lidocain 5%. 
• Tiêm steroid ngoài màng cứng có thể có tác dụng giảm đau khiêm tốn, trong thời gian ngắn đối với đau dây thần kinh sau zona nhưng không phòng ngừa được đau dây thần kinh hậu zona lâu dài.

Các can thiệp khác: cần nghiên cứu thêm

• Tiên methylprednisolone và lidocain trong khoang màng cứng 
• Phong bế dây thần kinh chẩm lớn, phong bế dây thần kinh cổ sâu, phong tỏa hạch hình sao  …
• Kích thích điện cấy ghép dưới da
• Kích thích tủy sống bằng tần số vô tuyến 

Phẫu thuật

• Phẫu thuật không được chỉ định cho đau dây thần kinh sau zona.