Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
CÁC MỤC TIÊU HỌC TẬP
Người đọc sẽ có thể:
- Mô tả tại sao quá trình thăm khám là quan trọng trong việc thiết lập các mục tiêu và kết quả lấy người bệnh làm trung tâm.
- Thấy được các thiếu sót trong ghi chép có thể ảnh hưởng đến việc thông tin và dẫn đến chăm sóc không hiệu quả
Người đọc cần biết rằng bệnh nhân đang được can thiệp vật lý trị liệu ở tuần thứ năm.
Mục lục
Khám lâm sàng
BỆNH SỬ
Bệnh nhân nam 94 tuổi sống độc lập ở nhà trước khi bị ngã dẫn đến gãy xương C-l di lệch. Y lệnh ban đầu của bác sĩ là để “đánh giá và điều trị vật lý theo kế hoạch chăm sóc”. Bệnh nhân đã nghỉ hưu, và con trai của ông là người liên lạc chính. Các bác sĩ ghi chú rằng bệnh nhân được đeo nẹp cổ, và bệnh nhân khai đau cổ dai dẳng và đau đầu gối trái, và bệnh nhân vận động tứ chi tốt. Đầu gối có tiếng lạo xạo và được ghi là thoái hoá khớp. Thuốc bao gồm Procardia, Relafen, Darvocet, và Hytrin. Librium (25 mg ba lần mỗi ngày.) đã được ngưng. Điều dưỡng báo cáo bệnh nhân than phiền đau cổ và không tuân thủ đeo nẹp cổ. Bệnh nhân cần trợ giúp của hai người để chuyển sang một chiếc ghế bên cạnh giường, và bệnh nhân có thể chịu đựng ở tư thế ngồi được 10 phút.
Dựa trên việc xem xét hồ sơ bệnh án về thông tin nhập viện, những dữ liệu có thể được dự kiến trong ghi chép vật lý trị liệu sau khi hoàn thành bổ sung các phần hỏi bệnh sử, ôn lại hệ thống, các nghiệm pháp và đo lường trong phần thăm khám?
Hướng dẫn về Thực hành Vật lý trị liệu định nghĩa bệnh sử của bệnh nhân là “cả từ quá khứ và hiện tại.” Do đó, ta có thể mong đợi các thông tin như trình độ giáo dục của bệnh nhân, tiền sử của sự can thiệp điều trị, môi trường sống (ví dụ, các thiết bị, các rào cản về môi trường), tiền sử bệnh và mức độ hoạt động/ trạng thái chức năng. Cũng sẽ là hợp lý mong đợi số liệu về khả năng giao tiếp cũng như về các hệ thống tim mạch / hô hấp, cơ xương, và thần kinh cơ. Các test và đo lường có thể cung cấp dữ liệu cơ sở trong các lĩnh vực như nhận thức, đánh giá đau, tầm vận động (đặc biệt là đầu gối trái), sức mạnh, tư thế, di chuyển giường, sức bền, dịch chuyển, thăng bằng, và dáng đi.
Ghi chép Thăm khám Ban đầu
Sau đây là tóm tắt của ghi chép trong hồ sơ bệnh án của KTV vật lý trị liệu:
Bệnh nhân nam 94 tuổi sống một mình trong một căn nhà hai phòng ngủ. Ông đang đi bằng gậy thì đầu gối trái khuỵu xuống và bị ngã. Ông được trợ lý sức khoẻ tại nhà của phường phát hiện bị thương. Bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương C-l di lệch. Bệnh nhân được đeo nẹp cổ. Các chi của ông vận động chức năng được ngoại trừ hạn chế gập và dạng vai hai bên đến 100 độ và đầu gối trái mất 15 độ duỗi. Cơ lực tứ đầu ở mức khá trong tầm vận động chủ động. Sức khoẻ chung từ khá đến tốt. Ông chuyển từ giường sang ghế với tư thế gập người và với sự hỗ trợ vừa phải một người.
Mục tiêu: ngắn hạn –
- Di chuyển với sự trợ giúp tối thiểu.
- Đi lại độc lập với dụng cụ trợ giúp cần được xác định.
Mục tiêu: dài hạn – (để trống)
Khả năng Phục hồi chức năng (để trống)
Kế hoạch chăm sóc:
5 lần / tuần để rèn luyện dáng đi, tăng cường sức mạnh chung, tập di chuyển và phục hồi chức năng đầu gối trái.
Thảo luận về những dấu hiệu thăm khám ban đầu
KTV thăm khám đã không giải quyết tất cả các lĩnh vực thăm khám dự kiến. Một số thông tin hữu ích, chẳng hạn như các bệnh nhân sử dụng một cây gậy và sống trong một căn nhà hai phòng ngủ, đã được thu thập. Tuy nhiên, nhiều câu hỏi đã chưa được đưa ra, bao gồm cả liệu có bất kỳ rào cản về môi trường nào không, tại sao cần có chăm sóc sức khoẻ tại nhà, và mức độ chức năng trước khi bệnh nhân được là như thế nào.
Phần ôn lại hệ thống của thăm khám thiếu dữ liệu cơ bản hệ thống tim mạch/hô hấp và chỉ cung cấp tối thiểu dữ liệu hệ thống cơ xương liên quan đến đo tầm vận động và cơ lực. Khả năng chịu đựng của bệnh nhân với hoạt động chỉ được ghi nhận rất ngắn, và không có ghi chép nào về đau hoặc tư thế. Di chuyển được đề cập ngắn ngủi; tuy nhiên, dáng đi và vận động trên giường không được đánh giá. Hợp lý hơn là phải có những dữ liệu này hoặc một lời giải thích là tại sao chúng đã không thu được.
Mặc dù dữ liệu thăm khám có được còn hạn chế, KTV đã thiết lập hai mục tiêu. Mục tiêu đi lại đưa ra dường như là một mục tiêu dài hạn, không phải là một mục tiêu ngắn hạn, và thiếu tính giá trị bởi vì dữ liệu cơ sở còn thiếu. Mục tiêu di chuyển thiếu một khung thời gian để đạt được. Tất cả các mục tiêu nên phải đo lường được, có tính chức năng, và có thời hạn đạt được. Sử dụng các hướng dẫn dành cho Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu rất hữu ích để xác định các mẫu thực hành và hỗ trợ trong việc tổ chức các ghi chép.
Những thông tin gì khác sẽ rất hữu ích cho việc thiết lập mục tiêu và kết quả? Và làm thế nào để thu thập các thông tin này?
Thông tin bệnh sử có thể thu được bằng cách phỏng vấn bệnh nhân trừ khi có vấn đề về nhận thức, trong trường hợp đó cần liên lạc với thành viên gia đình có trách nhiệm. Các dữ liệu thăm khám cơ sở (nền) là cần thiết để thiết lập các mục tiêu đo lường được.
Theo Randall và McEwen, để xác định các mục tiêu chức năng, cần hiểu các hoạt động của bệnh nhân cũng như nơi chúng xảy ra, và cần thiết lập mục tiêu tương ứng với mong muốn của bệnh nhân. Trong trường hợp này, các ghi chép không hỗ trợ thiết lập các mục tiêu chức năng cụ thể cho nhu cầu của bệnh nhân.
Sàng lọc thêm Trước khi can thiệp
Báo cáo tiến triển vật lý trị liệu gần đây nhất cho thấy rằng bệnh nhân than phiền đau đầu, được điều trị hai lần mỗi ngày, 5 ngày/ tuần, và cải thiện đi lại với khung đi từ 10 m x 2 với trợ giúp cạnh bên đến 50-60 m với trợ giúp giám sát. Di chuyển cần trợ giúp tối thiểu cho ngồi chuyển sang đứng với các hướng dẫn bằng lời để cúi người về phía trước và vị trí đặt khung tập đi. Không có mô tả các mục tiêu hoặc chống chỉ định với điều trị. KTV cho rằng bệnh nhân có thể trở về nhà với sự hỗ trợ nếu đau giảm.
Báo cáo tiến triển vật lý trị liệu thiếu một chỉ định rõ ràng về quản lý bệnh nhân và can thiệp kỹ thuật gì đã được cung cấp. Phỏng vấn của điều dưỡng tiết lộ lo lắng về ăn uống và và cách ly xã hội.
Dựa trên những thông tin có được, bệnh nhân có chứng tỏ khả năng để trở về nhà một cách độc lập hay không, hoặc là chăm sóc mở rộng là một mong đợi thực tiễn? Ta phải tiến hành chăm sóc cho bệnh nhân này như thế nào và tại sao?
Trong trường hợp này, người KTV đã được cảnh báo cần phải khám lại bởi vì thiếu các dữ liệu và các mục tiêu của bệnh nhân chưa được xác định. Các lĩnh vực trước đây không được đề cập trong ghi chép vật lý trị liệu đã được mở rộng, và bệnh nhân, cùng với người đại diện, đã giúp xây dựng các tiêu chí để trở về nhà. Sau khi thăm khám lại, bệnh nhân đã có một mối quan tâm mới trong chất lượng hoạt động của mình. Ông đã đạt được các mục tiêu của mình trong vòng 3 tuần và trở về nhà với các dịch vụ hỗ trợ.
Tóm lược
Mối quan hệ giữa KTV và bệnh nhân rất quan trọng để đạt được kết quả thành công. Ghi chép hiệu quả sẽ giúp trao đổi thông tin và cung cấp các dịch vụ chăm sóc hiệu quả. Baker và cộng sự thấy rằng các KTV có phối hợp với bệnh nhân trong việc thiết lập mục tiêu và xác định kết quả, nhưng không tối đa hóa tiềm năng hiện có của sự phối hợp tham gia này. Phát hiện này có vẻ đúng trong trường hợp này, vì thiếu của sự tham gia của bệnh nhân vào thiết lập mục tiêu và một sự hiểu biết hạn chế về toàn bộ các nhu cầu của bệnh nhân có thể làm chậm sự trở lại của bệnh nhân về nhà.
Dịch từ CLINICAL CASES IN PHYSICAL THERAPY, 2ND EDITION, 2004, Elsevier Science (USA)