PHCN Online - CASE STUDY N 05: BỆNH LÝ RỄ CỔ

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Người đọc sẽ có thể:

Xác định các nghiệm pháp lâm sàng cần thiết để phân biệt các triệu chứng khác nhau ở chi trên mà một bệnh nhân với bệnh lý rễ cột sống cổ có thể gặp.

Mô tả các tư thế thích hợp của cơ thể và thiết bị khi sử dụng máy tính văn phòng thường xuyên.
Thảo luận về tỷ lệ, tiên lượng, và phục hồi chức năng điển hình của một bệnh nhân bị bệnh lý rễ cột sống cổ.

Mục lục

Thăm khám

BỆNH SỬ

Bệnh nhân là một kế toán nữ da trắng 47 tuổi độc thân than phiền chủ yếu là các triệu chứng ở chi trên phải trong thời gian 4 tháng. Các triệu chứng bắt đầu ngấm ngầm như tê rần và đôi khi cảm giác nóng rát ở mặt ngoài cẳng tay, bàn tay và ngón tay cái phải. Cô cũng khai cảm giác rần rần ở lòng bàn tay phải, bắt đầu 2 tháng trước đó. Cô cho biết rằng cô bắt đầu làm rơi đồ vật từ 2 tuần trước, và điều này khiến cô phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế.

Các triệu chứng cẳng tay và ngón tay cái nặng hơn vào cuối ngày, sau khi ngồi kéo dài hoặc sử dụng máy tính, hoặc sau khi nhìn lên cao hơn 5 phút. Tê rần ở lòng bàn tay làm cô phải thức dậy sau khi ngủ 1 giờ và thường xảy ra sau 30 phút sử dụng máy tính.

Tiền sử của bệnh nhân bao gồm một gãy đầu xương quay phải lúc 21 tuổi và bị tai nạn chạm sau đuôi xe ô tô vào lúc 35 tuổi. Cô không bị các triệu chứng tương tự trước khi xuất hiện các triệu chứng hiện tại. Cô thường chạy bộ 3 dặm mỗi ngày. X quang cột sống cổ cho thấy những thay đổi thoái hóa vừa phải ở C5-6 hai bên và những thay đổi nhẹ ở C4-5 và C6-7. Chụp cộng hưởng từ cho thấy gai xương ở vùng lỗ gian sống C5-6 phải, và điện cơ đồ cho thấy mất cảm giác nhẹ ở vùng phân bố dây thần kinh giữa và bờ ngoài cẳng tay phải.

Yếu cơ cũng đã được ghi nhận trong các cơ mô cái.

ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG

Hệ thống da -lông. Bệnh nhân giảm cảm giác đau với kim châm ở đầu ngón tay cái bên phải. Cô không than phiền về chấn thương bầm dập, thâm tím gần đây trong thời gian xuất hiện triệu chứng.

Hệ thống cơ xương

Nhìn. Bệnh nhân có tư thế cúi đầu về phía trước rõ tạo một góc nổi lên ở chổ nối cột sống cổ-ngực. Hai tay xoay trong, nhìn thấy căng rõ ở các cơ trước cổ và hai cơ thang bó trên. Các cơ bả vai ở sau không nổi rõ và teo nhẹ ở các cơ mô cái phải.

Sờ. Sờ cột sống cổ ở C5-7 phải gây đau và làm xuất hiện các triệu chứng ở cánh tay phải. Các vận động phụ trợ (accessory movements) của cột sống cổ cho thấy giảm động ở Cl-2, đặc biệt là khi xoay sang phải, đoạn cột sống C3-5 được đánh giá là tăng động, và vận động ở đoạn C6-7 không được đánh giá vì kích thích, còn ở đoạn C7-T3 là giảm động.

Các cơ cạnh sống cổ phải và cơ cạnh bả vai phải căng, đặc biệt là cở ức đòn chủm, cơ nâng vai và các cơ bậc thang. Các cơ gấp ở cẳng tay hai bên căng nhẹ, xác định bởi một cảm giác “căng như dây thừng”.

Tầm vận động. Gập cột sống cổ bị giới hạn khoảng 50%, duỗi cột sống cổ bình thường và không có vận động ở dưới chỗ nối cổ-ngực. Các triệu chứng ở căng tay phải tăng lên khi duỗi cổ kéo dài. Nghiêng phải đạt 75% bình thường và không tăng các triệu chứng, nghiêng trái đạt 50% bình thường và làm giảm triệu chứng. Xoay cổ sang phải chỉ đạt 40% bình thường, giới hạn bởi các triệu chứng ở cẳng tay phải tăng lên. Xoay cổ sang trái đạt 80% của mức bình thường, và các triệu chứng ở cẳng tay phải giảm.

Tầm vận động của hai vai và khuỷu ở trong giới hạn bình thường. Gấp khuỷu tốt, duỗi khuỷu -7 độ, và quay sấp và ngữa đều 80 độ. Duỗi cổ tay hai bên là 60 độ với các ngón gập, và 45 độ với ngón duỗi.

Cơ lực. Ghi nhận yếu các cơ dạng ngón cái (3/5) và duỗi ngón cái ngắn (4/5) bên phải. Ngoài ra hai tay không thấy yếu cơ nào khác. Vận động cổ bị hạn chế do đau và các triệu chứng khác, nhưng sức mạnh trong tầm hiện có là trong giới hạn bình thường.

Hệ thống thần kinh. Phản xạ cánh tay quay bên phải giảm so với phía bên trái. Nghiệm pháp căng thần kinh bằng cách căng dây thần kinh giữa tái tạo các triệu chứng.

Các nghiệm pháp đặc biệt. Các nghiệm pháp Adson, quá dạng (hội chứng lối ra ngực) âm tính. Nghiệm pháp Phalen và dấu hiệu Tinel (thần kinh giữa) dương tính.

NF Adson

Từ các thông tin nói trên, ta có thể đánh giá mức độ trầm trọng, tính kích thích và bản chất của các triệu chứng như thế nào?

Các triệu chứng của bệnh nhân được xem là trầm trọng vừa phải. Tính kích thích ở mức độ vừa vì các triệu chứng rễ thần kinh (đặc biệt là các triệu chứng ở cổ), mà hầu như luôn luôn được coi là dễ bị kích thích cho đến khi chứng minh điều khác. Bản chất đã được xác định là bệnh rễ cổ C6 kèm theo hội chứng ống cổ tay có thể thứ phát, bởi vì hạn chế vận động của khuỷu tay phải và cột sống cổ thứ phát sau các chấn thương trước đó.

Chẩn đoán

Mẫu Thực hành Vật lý trị liệu 5H: Khiếm khuyết chức năng vận động, sự toàn vẹn thần kinh ngoại biên, và Toàn vẹn cảm giác kèm với Các bệnh lý không tiến triển của Tủy sống.

Tiên lượng (bao gồm cả kế hoạch chăm sóc)

Tiên lượng cho chăm sóc bảo tồn của bệnh rễ cột sống cổ ở bệnh nhân này được xem là ở mức khá đến tốt, bởi vì các thay đổi vận động. Tiên lượng cho phẫu thuật cắt bản sống hai bên/làm dính được xem là tốt; tuy nhiên, phẫu thuật sẽ không được xem xét cho đến khi đã cố gắng điều trị bảo tồn. Tiên lượng điều trị bảo tồn của chứng ống cổ tay được xem là tốt miễn là đã loại trừ hoặc xử lý các yếu tố góp phần và nếu các triệu chứng được phát hiện sớm. Tiên lượng cho điều trị phẫu thuật đường hầm cổ tay được xem là tốt.

CÁC MỤC TIÊU NGẮN HẠN

Bệnh nhân sẽ:

Giảm đau do bệnh từ cổ vào cuối tuần thứ hai của điều trị.
Giảm các giác tê rần cẳng tay và bàn tay vào cuối tuần đầu điều trị.
Tăng tầm vận động cột sống cổ vào cuối tuần thứ tư của điều trị.
Tăng dần sức mạnh ở chi trên phải trong các quá trình điều trị.

MỤC TIÊU DÀI HẠN

Bệnh nhân sẽ:

Đạt được tầm vận động cột sống cổ đầy đủ vào cuối tuần thứ tám của điều trị.
Không bị thay đổi cảm giác kéo dài ở tay phải 3 tháng sau khi điều trị đã kết thúc.
Lấy lại sức mạnh bình thường ở tay phải vào cuối tuần thứ tám của điều trị.
Phát triển các kiến thức trong thời gian 2 tuần đầu điều trị để đảm bảo rằng cô ấy tránh được những tình huống sẽ dẫn đến các triệu chứng tương tự trong tương lai.

Can thiệp

Bệnh nhân đã được kê đơn dùng thuốc kháng viêm không steroid và gởi đến phối hợp vật lý trị liệu bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu. Bác sĩ đã thảo luận với bệnh nhân về can thiệp phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật cắt bản sống giải nén hoặc làm dính khớp đốt sống. Điều trị ban đầu với bệnh rễ cổ bắt đầu bằng giáo dục bệnh nhân về tư thế ngồi, sử dụng máy tính với sự xem xét của cả tư thế của cột sống cổ và tư thế bàn tay, tư thế ngủ, lựa chọn gối, tránh các tư thế tĩnh và tránh các tư thế khóa khớp (closed-pack) vùng cổ phải. Sự cần thiết của việc đạt được và duy trì tư thế đúng trong công việc và các hoạt động của cuộc sống hàng ngày được củng cố suốt các buổi điều trị.

Kéo cột sống cổ được sử dụng từ ngày điều trị đầu tiên, với lực kéo rất nhẹ 2,5 kg. Các kỹ thuật khác được sử dụng để làm giảm kích thích rễ thần kinh bao gồm kỹ thuật ép cột sống trung tâm Maitland cấp độ I theo hướng sau-trước. Những kỹ thuật này được áp dụng theo các đợt dài 30 giây cách nhau bởi quãng nghỉ 1 phút và đánh giá lại. Tổng cộng có bốn đợt được áp dụng. Bệnh nhân được hướng dẫn một chương trình tập luyện ở nhà bao gồm tư thế mở (open-packed) để giảm triệu chứng, trượt đốt sống lưng chỉnh sửa (bài tập rút cằm McKenzie) với tăng tiến để cải thiện tính vận động tùy theo sức chịu đựng, kéo dãn để chỉnh sửa sự canh thẳng góc phần tư trên (bao gồm cả các chi trên), và kéo dãn thường xuyên trong nghỉ giữa giờ làm việc. Các bài tập cho cẳng tay bao gồm làm mạnh nhẹ các cơ gấp ngoại sinh kèm theo kéo dãn thường xuyên.

Bệnh nhân cũng đã được áp dụng kỹ thuật di động mô mềm các cơ phần tư trên phải, đặc biệt là các cơ bậc thang, cơ ngực bé, ức đòn chủm và cơ thang bó trên.

Kết quả

Bệnh nhân nói rằng lực kéo ban đầu làm giảm các triệu chứng ở cổ tiếp theo triệu chứng giảm ở cẳng tay. Tuy nhiên, cô đã báo cáo các triệu chứng tăng ngay lập tức sau khi lực kéo đã được gỡ bỏ. Lực kéo đã được giảm xuống với các buổi điều trị tiếp theo sao cho bệnh nhân cảm thấy giảm triệu chứng nhưng không bị nặng lên sau kéo. Các kỹ thuật di động Maitland làm giảm các triệu chứng ở cổ và cẳng tay. Bệnh nhân là rất tuân thủ với chương trình tập luyện ở nhà của mình và đã có những bước sắp xếp bàn ghế ở chổ làm để đảm bảo tư thế thích hợp.

Đánh giá lại

Bệnh nhân được điều trị ba lần mỗi tuần trong 3 tuần đầu tiên và sau đó hai lần mỗi tuần trong 3 tuần sau. Đánh giá lại đã được thực hiện 6 tuần sau lầm khám đầu tiên, vào lúc đó vận động cột sống cổ của bệnh nhân đã được cải thiện, gập cổ đạt 70% của mức bình thường, duỗi cổ bình thường với hạn chế nhẹ vận động ở chổ nối cổ ngực. Nghiêng cổ bên phải đạt 85% tầm bình thường và không làm tăng triệu chứng, và nghiêng bên trái là 60% tầm đầy đủ với một sự giảm nhẹ các triệu chứng. Xoay sang phải là 60% của mức bình thường với sự gia tăng các triệu chứng ở cẳng tay, và xoay sang bên trái là 90% của mức bình thường kèm giảm các triệu chứng. Vận động phụ trợ của các đốt sống cổ là bình thường đối với đoạn Cl-2, tăng động với đoạn cổ C3-5, và giảm động với phân đoạn C6-7, và đoạn C7-T3 đã đạt được vận động bình thường hơn.

Tầm vận động chủ động gấp và duỗi khuỷu bình thường, sấp và ngữa chủ động đều 85 độ. Duỗi cổ tay đạt 75 độ khi gập ngón và 60 độ với các ngón tay duỗi.

Bệnh nhân có cải thiện với cảm giác châm ở đầu ngón tay cái bên phải, nhưng cẫn còn yếu các cơ dạng và duỗi cái ngắn (4/5). Phản xạ cánh tay quay gần bình thường, và làm căng dây thần kinh giữa (kèm ép quá) tái tạo các triệu chứng ở cẳng tay. Dấu hiệu Tinel và nghiệm pháp Phalen vẫn dương tính.

Làm thế nào để đánh giá được kiến thức của bệnh nhân về công thái học (ergonimics) ở nơi làm việc?

Đánh giá kiến thức của bệnh nhân về công thái nơi làm việc bao gồm:

Bệnh nhân ngồi tại một nơi làm việc trong phòng khám.
Yêu cầu cô ta trình bày các phần nào của tư thế của cô không ở một tư thế tối ưu.
Sau đó cô ấy minh họa làm thế nào để điều chỉnh chổ làm việc đó cho phù hợp với hình dạng cơ thể và nhu cầu của mình.

Tóm tắt xuất viện

Bệnh nhân này đã tiến triển rất tốt với điều trị đến thời điểm này và được giáo dục về sự cần thiết tiếp tục chương trình tập luyện ở nhà của mình và tiếp tục điều trị ít nhất là 4-6 buổi nữa. Bệnh nhân được xuất viện khi đạt được tầm vận động cột sống cổ không đau ở mức tối đa. Các triệu chứng ở cẳng tay và ngón tay cái vẫn còn; tuy nhiên, bệnh nhân đã được khuyên là nên tiếp tục với các bài tập của mình và khám lại mỗi 3 tháng cho năm sau.

ĐỌC THÊM

Cailliet R: Neck and arm pain (ed 2), Philadelphia: FA Davis, 1991.
Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K: Maitland’s vertebral manipulation (ed 6), Melbourne, Australia: Butterworth Heinemaiui, 2001.
American Physical Therapy Association: Guide to physical therapist practice, second edition, Phys Ther 81:1, 2001.