CASE STUDY PT 2.08: ĐAU VAI

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

XEM THÊM: GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG PHỨC HỢP VAI. CƠ VÀ HOẠT ĐỘNG CƠ

ĐÁNH GIÁ CHỦ QUAN

Hành chính 

• Nữ công nhân nhà máy 47 tuổi 
• Thuận tay phải

Bệnh sử (HPC)

• Đau vai phải khởi phát cách đây 1 tuần khi kéo một vật nặng lên băng chuyền. 
• Cô thường phải kéo, nâng và với tay trên cao

Tiền sử (PMH)

• Các đợt đau thắt lưng nhẹ do chấn thương khi nâng vật nặngliên quan đến công việc
• Hen và thường xuyên ho

Các đặc điểm liên quan đến đau

Yếu tố làm tăng đau

• Tại nơi làm việc: Làm việc quá sức, nâng và xách các hộp chứa
• Khi di chuyển: Lái xe ô tô, đạp xe đạp với tay lái rộng.
• Tại nhà: Chuẩn bị bữa ăn, làm việc trước máy tính, đan len 

Yếu tố làm dịu đau

• Nghỉ ngơi
• Tránh làm việc đưa tay lên đầu hoặc đưa khuỷu tay ra khi nâng hoặc mang vác đồ đạc

Ban đêm

• Thường xuyên thức giấc vì đau, đặc biệt khi ngủ trên vai bị đau 

Ban ngày

• Đau dai dẳng liên tục và trầm trọng hơn trong các hoạt động như đã đề cập ở trên (xem các yếu tố làm tăng đau)

Sức khỏe tổng quát

• Các cơn hen. Hút thuốc lá. Sử dụng thuốc giãn phế quản khi cần thiết

Thái độ / mong đợi

• Bệnh nhân sợ rằng có thể cần phải tìm kiếm một công việc khác do ngày càng gặp phải các vấn đề về đau vai khi làm việc
• Muốn công việc tốt hơn trong nhà máy như một số đồng nghiệp của cô

Điểm đau và giảm chức năng

• VAS Đau hiện tại khi nghỉ ngơi = 3
• VAS Mức độ đau bình thường khi hoạt động nặng trong tuần trước = 7
• VAS Mức độ đau nặng nhất của trong tuần trước = 9 
• Chỉ số Đau và Giảm chức năng Vai (Shoulder Pain and Disability Index , SPADI): 
  • Điểm đau = 60%, 
  • Điểm giảm chức năng = 45% , 
  • Tổng điểm = 50,8% (Roach và cộng sự 1991)

XEM THÊM: ĐAU VAI. PHẦN 1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU PHỨC HỢP VAI

XEM THÊM: HỘI CHỨNG GÂN CƠ CHÓP XOAY. PHẦN 1: SINH LÝ BỆNH

ĐÁNH GIÁ KHÁCH QUAN

Đứng buông thỏng hai tay

• Hai bả vai đưa ra trước và hạ xuống (phải> trái)
• Vai phải dạng và khuỷu gấp 
• Gù lưng nhiều
• Khó thở kèm theo thở ngực trên

Sờ

• Nhiệt độ da bình thường
• Đau khi ấn ở cơ dưới vai, trên gai và cơ răng sau trên với các thống điểm (trigger point) khi ấn
• Đau ở điểm bám của cơ dưới vai và trên gai vào xương cánh tay
• Sờ có cảm giác lục cục khi dạng vai

Chiều dài và sức mạnh cơ

• Căng cơ dưới vai, ngực bé
• Yếu các cơ trám, trên gai

Đánh giá chức năng và đánh giá khác, bao gồm cả ROM

• Cung đau khi dạng cánh tay (dạng 90–115⁰ ) với tiếng lục cục nghe được (VAS tăng lên 6 trong khi đụng chạm này)
• Test chạm Hawkins và Kennedy dương tính (ép các mô dưới mỏm cùng vai bằng cách xoay trong với vai gập 90⁰) (Ginn 2003) và VAS tăng lên 8
• Test sợ đánh giá độ vững của vai và các test đánh giá tổn thương SLAP âm tính, cho thấy sự nguyên vẹn của bao khớp, sụn viền và các dây chằng (Brukner et al 2001e, Ginn 2003, Hoppenfield 1986) 
• Nâng (gập) vai giảm 10⁰ với vận động xương bả vai xảy ra sớm khi so sánh với vai trái (VAS tăng lên 5)
• Đau khi dạng và xoay ngoài có kháng (VAS tăng lên 8) 
• Giảm sức mạnh cơ xoay trong và khép khi đẩy lòng bàn tay lên cạnh bàn khi ngồi cạnh bàn (VAS tăng lên 7)
• Khó đặt bàn tay phải ra sau lưng. Nghiệm pháp Gerber (tên khác là Lift-off) dương tính (cản lại bàn tay khi bệnh nhân đẩy bàn tay ra khỏi cột sống (VAS tăng lên 8)

XEM THÊM: ĐAU VAI. PHẦN 2. THĂM KHÁM KHỚP VAI

XEM THÊM: KHÁM KHỚP VAI. PHẦN 2: CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT

CÂU HỎI & TRẢ LỜI:

Câu hỏi

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?
2. Những dấu hiệu và triệu chứng nào dẫn bạn đến chẩn đoán này?
3. Mô tả cơ chế có thể dẫn đến tình trạng này.
4. Làm thế nào bạn sẽ giải quyết những dấu hiệu và triệu chứng trong kế hoạch điều trị của bạn?
5. Cần phải được loại trừ những vấn đề thường gặp và ít gặp nào?
6. Tình trạng hen và gù quá mức của bệnh nhân có góp phần vào đau vai hay không?
7. Mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến điều trị của bạn như thế nào?
8. Có thể rằng các đo lường kết quả không phản ánh mức độ nghiêm trọng của đau và khuyết tật mà bệnh nhân trải nghiệm hay không?
9. Bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Gợi ý trả lời

1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?

Bệnh lý chóp xoay (Rotator cuff) với các triệu chứng đụng chạm của gân cơ trên gai (supraspinatus  tendon impingement) và liên quan đến cơ dưới vai (subscapularis).

2. Những dấu hiệu và triệu chứng nào dẫn bạn đến chẩn đoán này?

Cung đau khi dạng (Painful arc on abduction) với tiếng lục cục, đau và yếu khi co cơ dưới vai và trên gai có kháng trở.

XEM THÊM: ĐAU VAI. PHẦN 3: CA LÂM SÀNG

3. Mô tả cơ chế có thể dẫn đến tình trạng này.

Trong đau vai, các bệnh lý chóp xoay có thể do mối liên hệ giữa sự lỏng lẻo của mô mềm (ví dụ như dây chằng) dẫn đến sự lỏng lẻo (laxity) khớp ổ chảo cánh tay, sự đụng chạm (impingement) (ví dụ như do viêm túi thanh dịch hoặc gai xương) dẫn đến chèn ép gân cơ và tổn thương chóp xoay ( Allingham & McConnell 2003). Do đó, việc điều trị có khả năng hiệu quả hơn khi xem xét tất cả các yếu tố có thể gây ra lỏng lẻo, đụng chạm hoặc tổn thương chóp xoay. Chúng bao gồm:

• Cột sống ngực di động kém
• Mất cân bằng cơ (căng và hoặc yếu)
• Tư thế không tốt (ví dụ như gù quá mức, bả vai đưa ra trước hoặc hạ xuống) dẫn đến vận động bất thường của xương bả vai và đụng chạm dưới mỏm cùng vai hoặc
• Những thay đổi thoái hóa của khớp cùng vai đòn do chấn thương và hoặc thoái hoá khớp.  

4. Làm thế nào bạn sẽ giải quyết những dấu hiệu và triệu chứng trong kế hoạch điều trị của bạn?

Cũng như với đau lưng, mỗi yếu tố có thể góp phần cần được đánh giá và đưa vào kế hoạch điều trị khi thích hợp (Kent và cộng sự 2005). Điều này có nghĩa là thay vì gộp các nhóm triệu chứng lại với nhau (ví dụ như các triệu chứng chóp xoay), nên chia nhỏ và nhận biết các yếu tố gây ra lỏng khớp, đụng chạm và / hoặc tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị khi xét thấy phù hợp. Một số kết luận cho đến nay là:

• Một chương trình tập luyện bao gồm các bài tập làm vững bả vai, các bài tập chức năng vai và di động lồng ngực có khả năng có hiệu quả trong việc phục hồi ngắn hạn và hoạt động chức năng lâu dài hơn đối với bệnh lý chóp xoay
• Sự kết hợp giữa tập luyện và di động khớp cho thấy có tác dụng tăng cường kết quả
• Siêu âm trị liệu và điện từ trường dòng xung cho thấy chỉ cải thiện cơn đau trong trường hợp viêm gân canxi hóa, và laser trị liệu chỉ làm giảm các triệu chứng liên quan đến viêm dính bao khớp (Green et al 2003).

Allingham và McConnell (2003) đã mô tả các thành phần khác nhau của một chương trình phục hồi chức năng có thể được cá nhân hóa để giải quyết nhiều yếu tố đa dạng có thể liên quan đến bệnh nguyên của đau vai.

XEM THÊM: ĐAU VAI. PHẦN 4. ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

5. Cần phải được loại trừ những vấn đề thường gặp và ít gặp nào?

Các vấn đề thường gặp ở vai có thể gây đau là căng rách hoặc bệnh lý gân cơ chóp xoay (cơ trên gai, cơ dưới vai, cơ dưới gai, và cơ tròn bé), rách sụn viền, mất vững hoặc trật khớp ổ chảo cánh tay, tổn thương dây chằng cùng vai đòn và/hoặc gãy đầu xa xương đòn, căng hoặc rách cơ ngực lớn hoặc đầu dài gân cơ nhị đầu. Các nguyên nhân phổ biến khác của đau vai có thể là do đau lan từ cột sống cổ hoặc ngực, hoặc bệnh lý của đám rối thần kinh cánh tay.

Các nguyên nhân gây đau vai ít phổ biến hơn là chèn ép dây thần kinh trên vai hoặc ngực dài. Các vấn đề không thể bỏ qua bao gồm hội chứng lối ra ngực/thoracic outlet syndrome  (ví dụ như xương sườn cổ), các vấn đề về tuần hoàn (ví dụ như huyết khối tĩnh mạch nách), khối u xương hoặc đau lan từ cơ hoành hoặc các nội tạng (như tim, túi mật, lách, đỉnh phổi hoặc tá tràng) (Brukner và cộng sự 2001e).

Mặc dù trong y học thể thao ít gặp viêm dính bao khớp vai, bệnh gân cơ canxi hóa hoặc rách một trong các cơ của chóp xoay, hoặc gãy đầu trên xương cánh tay, gãy mỏm quạ hoặc xương bả vai hơn (Brukner và cộng sự 2001e), những tình trạng này có thể phổ biến hơn ở người trung niên và lớn tuổi.

6. Tình trạng hen và gù quá mức của bệnh nhân có góp phần vào đau vai hay không?

Như đã giải thích trong câu trả lời thứ ba, khả năng vận động của ngực (hoặc đúng hơn là sự suy giảm) và độ ổn định của xương bả vai kém có thể gây ra sự đụng chạm mô và gây ra các vấn đề ở chóp xoay. Vì hô hấp kém trong bệnh hen có thể liên quan đến rối loạn chức năng ngực, cần bao gồm các bài tập thở và di động ngực nếu cần thiết.

7. Mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng đến điều trị của bạn như thế nào?

Mặc dù thay đổi nhiệm vụ tại nơi làm việc có thể làm giảm sự đụng chạm cho đến khi độ ổn định và vận động của xương bả vai được cải thiện, nhưng không phải lúc nào cũng người sử dụng lao động cũng chấp nhận điều này. Giáo dục bệnh nhân, theo dõi cẩn thận và liên lạc với người chủ lao động có thể nâng cao kết quả của quá trình phục hồi chức năng.

8. Có thể rằng các đo lường kết quả không phản ánh mức độ nghiêm trọng của đau và khuyết tật mà bệnh nhân trải nghiệm hay không?

Sử dụng các thang đo lường kết quả như Chỉ số Chức năng Chi trên/Upper Extremity Functional Index) (Stratford và cộng sự 2001) hoặc Bảng câu hỏi Giảm chức năng Croft/Croft Disability Questionnaire (Croft và cộng sự 1994) không đo lường mức độ đau và giảm chức năng liên quan đến các hoạt động đưa tay lên cao như SPADI. Mặc dù so sánh cắt ngang các bảng câu hỏi về vai khác nhau có thể cho thấy giá trị tổng thể có thể so sánh được và khả năng chấp nhận của bệnh nhân, nhưng điều quan trọng là phải bao gồm các hoạt động đưa tay lên cao vì công việc đưa tay lên cao này là một khía cạnh quan trọng trong công việc hàng ngày của bệnh nhân này. Một lợi ích nữa của SPADI là thang đo này nhạy với sự thay đổi, thực hiện nhanh, và điểm số không có khả năng thay đổi ở các đối tượng ổn định (Paul và cộng sự 2004).

9. Bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Tiêm corticosteroid có thể có ích trong giảm các triệu chứng (Green và cộng sự 2003). Ngoài ra, siêu âm có thể giúp đánh giá mức độ thoái hóa của gân cơ cũng như phát hiện sự hiện diện của viêm túi thanh dịch, trong khi chụp X-quang có thể loại trừ viêm gân canxi hóa hoặc những thay đổi thoái hóa khớp của khớp ổ chảo cánh tay. MRI có thể loại trừ các vấn đề ở khớp ổ chảo cánh tay (ví dụ như rách sụn viền).

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.