Cập nhật lần cuối vào 01/04/2024
Liệu pháp soi gương là một liệu pháp đơn giản, không tốn kém, dễ thực hiện và hiệu quả để giảm đau chi ma cho người bị cắt cụt chi.
Minhdat Rehab
Hiện tượng bí ẩn về đau chi ma, tức là cơn đau được cảm nhận ở một bộ phận cơ thể không còn tồn tại, đã gây tò mò cho các thầy thuốc và nhà khoa học trong nhiều thế kỷ. Điều này được phản ánh trong các mô tả của nhiều báo cáo trường hợp trong các y văn cũ và gần đây hơn, bởi các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh não chức năng phức tạp. Case study sau đây minh họa khó khăn thách thức cũng như khả năng thành công khi điều trị chứng đau chi ma ở giai đoạn cấp tính.
Phantom: ảo tưởng. Đau chi ma hay là đau chi giả tưởng, ảo, không thật
Mục lục
Trường hợp lâm sàng
Một kỹ sư 31 tuổi đến khám 4 tuần sau khi cắt cụt chân phải ngang mức đùi và yêu cầu thực hiện một thủ thuật xâm lấn để giảm đau. Anh mô tả cơn đau không liên tục, buốt, rát và giống như chuột rút. Anh đã cảm thấy đau như điện dữ dội ở vùng được cho là ở bàn chân phải bị cắt cụt vài ngày sau khi phẫu thuật. Phẫu thuật chỉnh sửa mỏm cụt 2 tuần sau đó chỉ mang lại sự cải thiện kéo dài trong 3 ngày. Bệnh nhân đã dùng carbamazepine và tilidine (một thuốc opioid tổng hợp, ND) / naloxone nhưng không thành công. Tiêm thuốc tê cục bộ mepivacain vào mỏm cụt chỉ giúp giảm đau trong khoảng một giờ. Điều trị hiện tại bao gồm diclofenac 50 mg tid, amitriptyline 50 mg tid và tramadol 75 mg tid. Khi khám, mỏm cụt trông bình thường nhưng đau khi sờ.
Hỏi thêm bệnh sử phát hiện rằng chân phải của bệnh nhân đã bị biến dạng từ lúc mới sinh ra với khớp gối phải bị gập cố định. Cẳng chân bị teo và lệch ra ngoài một góc khoảng 90 độ (Hình 1). Mặc dù vậy, bệnh nhân đã có một cuộc sống bình thường. Anh ấy đã hoàn toàn hòa nhập với xã hội sau khi học xong bằng kỹ sư và gần đây đã bắt đầu sự nghiệp của mình. Anh đã kết hôn và có một bé gái khỏe mạnh. Anh tích cực tham gia các môn thể thao. Anh muốn cắt cụt chi vì hai lý do: anh muốn mang chân giả trong môi trường làm việc để tránh gây chú ý và lý do cá nhân là muốn bế con gái khi đứng thẳng.
Hình 1. Hình vẽ biến dạng chân phải của bệnh nhân trước khi cắt cụt theo mô tả.
Bệnh nhân được tư vấn sử dụng máy kích thích thần kinh điện qua da (TENS). Anh cũng được kê đơn morphin giải phóng kéo dài (20 mg mỗi lần) dưới dạng kết hợp với natri picosulfat như một loại thuốc nhuận tràng và morphin tác dụng nhanh để giảm đau đột ngột (dung dịch uống morphin hydroclorid 2%, lên đến 20 mg mỗi 6 giờ). Liều Amitriptylin đã được tăng lên 125 mg / ngày. Một tuần sau, bệnh nhân báo cáo rằng TENS không có tác dụng. Anh ta đã giảm đau tốt trong 2-3 giờ sau khi uống morphine. Tuy nhiên, anh ấy than phiền về các triệu chứng phụ, bao gồm mệt mỏi, đổ mồ hôi, táo bón và hạ huyết áp. Anh được cho bổ sung dihydroergotamine dưới dạng thuốc viên giải phóng kéo dài, và một loại thuốc nhuận tràng mạnh hơn. Ba tháng sau bệnh nhân quay trở lại và báo cáo đã trở lại làm việc ngay sau lần khám trước. Tình trạng đau đã giảm đáng kể với các tác dụng phụ có thể chấp nhận được. Anh ấy đã có thể giảm dần lượng thuốc của mình đến mức không còn đau mà không dùng thuốc giảm đau trong 4 tuần. Anh ta cho biết có một cảm giác ma nhưng lành tính hoặc không đau và không ảnh hưởng đến các hoạt động của anh.
Ghi chú: tid = ter in die, ba lần mỗi ngày; bid = bis in die, hai lần mỗi ngày
Mô tả cơn đau
Khởi phát cơn đau bắt đầu vài ngày sau khi cắt cụt chi. Đau không liên tục mà từng cơn. Cảm giác dữ dội nhất ở bàn chân bị cắt bỏ, bệnh nhân mô tả nó giống như điện giật, như bị đâm, bị bắn, và đôi khi đau giật và rát bỏng. Các cơn đau có thể gây ra bởi đè ép lên mỏm cụt, nhưng cũng xảy ra một cách tự phát. Ở giai đoạn cấp tính, bệnh nhân đánh giá cường độ đau là 10/10. Khi được điều trị bằng opioid lần đầu tiên, cường độ giảm xuống 5/10 khi thuốc đạt được tác dụng tối đa.
BÀN luận
Đau chi ma có thể xảy ra ở hầu hết mọi bộ phận của cơ thể nhưng được thường được báo cáo nhất là sau cắt cụt chi. Tỷ lệ mới mắc được báo cáo rất thay đổi do một số lý do [Bảng 1]. Có thể khó phân biệt đau chi ma với đau phần chi còn lại hoặc với cảm giác chi ma, có bản chất lành tính. Trong các nghiên cứu trước đây, tần suất được tính toán từ hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân đến khám để điều trị giảm đau và có lẽ thấp hơn khi so sánh với các nghiên cứu khách quan và gần đây hơn. Thời gian sau khi cắt cụt chi là một yếu tố quan trọng quyết định mức độ phổ biến của đau chi ma. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau chi ma giảm theo thời gian. Một nghiên cứu trên 42 bệnh nhân bị cắt cụt chi do ung thư thấy rằng 60% bị đau chi ma vào lúc 1 tháng và 32% sau 2 năm. Mức độ trầm trọng của đau chi ma cũng giảm dần theo thời gian.
Bảng 1. Tỷ lệ mắc đau chi ma được báo cáo trong y văn∗
75% bệnh nhân bị đau khởi phát trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật. Ngoài ra, có những báo cáo trường hợp cá nhân khởi phát nhiều năm sau khi cắt cụt chi. Đau liên tục hàng ngày hiếm gặp trong giai đoạn mạn tính. Đau thường xảy ra từng cơn, thường từ vài lần mỗi ngày đến ít hơn một lần một tháng và thời gian của mỗi cơn thay đổi từ vài giây đến vài giờ, hiếm khi vài ngày. Đau chủ yếu khu trú ở đầu xa, bất kể mức độ cắt cụt chi. Bệnh nhân sử dụng nhiều từ để mô tả cơn đau. Cơn đau được mô tả thay đổi như là đạn bắn, rát bỏng, dao đâm, hoặc chuột rút. Bệnh nhân có thể cảm nhận như bị điện giật, ngứa, giật và châm chích. Đau chi ma đôi khi tương tự như cơn đau tiền phẫu thuật.
Nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành đau chi ma đã được nghiên cứu. Các yếu tố dự báo có thể bao gồm đau trước phẫu thuật và đau cấp tính sau phẫu thuật. Trong một nhóm bệnh nhân bị cắt cụt chi dưới do bệnh mạch máu ngoại vi, sử dụng các biện pháp đối phó thụ động, đặc biệt là suy nghĩ thảm họa hoá (catastrophizing, nghĩ kết cục nặng nề so với tình trạng bệnh) trước khi cắt cụt, có liên quan đến đau chi ma.
Đau chi ma
Hiểu biết về sinh lý bệnh của đau chi ma vẫn chưa đầy đủ. Một số nghiên cứu chứng minh những thay đổi mềm dẻo thần kinh trong các vùng vỏ não cảm giác thân thể và vận động sau khi cắt cụt chi [Hình 2]. Mối quan hệ giữa sự tổ chức lại trong vỏ não cảm giác và cường độ của đau chi ma đã được nhận thấy. Các nguyên nhân ngoại vi cũng có thể góp phần gây đau chi ma. Vì những người cắt cụt chi bị đau mạn tính phần chi còn lại thường bị đau chi ma hơn, nên một số tác giả cho rằng các u thần kinh ở mỏm cụt có hoạt tính bất thường, gây đau chi ma. Ramachandran và Hirstein đề xuất ít nhất năm nguồn gốc đau chi ma khác nhau: u thần kinh mỏm cụt, tổ chức lại vỏ não (cortical remapping), bản sao mệnh lệnh vận động đến các vùng não khác (corollary discharge, phóng điện hệ quả), hình ảnh cơ thể (body image) và các ký ức thân thể (somatic memories), do đó liên kết đau chi ma với cả cơ chế vỏ não và ngoại vi (1).
Từ lâu, người ta đã tranh luận về liệu có phương pháp điều trị phòng ngừa nào có thể có hiệu quả đối với chứng đau chi ma hay không. Một đánh giá tổng hợp được công bố vào năm 2010 không thể tìm thấy bằng chứng chắc chắn rằng giảm đau trước phẫu thuật làm giảm nguy cơ đau mạn tính sau khi cắt cụt chi do thiếu máu cục bộ nghiêm trọng ở bệnh mạch máu ngoại vi. Gần đây, giảm đau ngoài màng cứng hoặc giảm đau qua đường tĩnh mạch do bệnh nhân kiểm soát, bắt đầu 48 giờ trước khi phẫu thuật và tiếp tục trong 48 giờ sau phẫu thuật, đã chứng minh là giảm đau chi ma sau 6 tháng trong một nghiên cứu với 65 bệnh nhân. Truyền ropivacain 0,5% quanh màng cứng kéo dài sau phẫu thuật mang lại hiệu quả tương tự sau 1 năm. Do đó, trước khi cắt cụt chi khuyến cáo nên sử dụng giảm đau mạnh.
Một khi đau chi ma xuất hiện, cần bắt đầu điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc. Nhiều báo cáo trường hợp cho thấy một số cải thiện với TENS, nhưng một phân tích tổng hợp gần đây không thể xác định bằng chứng chất lượng cao về hiệu quả của phương pháp này. Hiện nay, liệu pháp soi gương (mirror therapy) được xem là một liệu pháp không dùng thuốc hứa hẹn nhất cho chứng đau chi ma. Bệnh nhân nhìn thấy chi còn nguyên vẹn của họ được phản chiếu trong một tấm gương đặt dọc giữa hai tay hoặc chân. Bệnh nhân được hướng dẫn di chuyển đồng thời chi còn nguyên vẹn và chi ảo [Hình 3]. Những bệnh nhân này đã báo cáo giảm cơn đau giống như co thắt sau một buổi duy nhất. Một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ, có đối chứng, bắt chéo (cross-over) được thực hiện ở những người bị cụt chi dưới đã xác nhận tác động đáng kể của liệu pháp soi gương.
Một số loại thuốc đã được thử nghiệm về hiệu quả của chúng trong việc giảm đau chi ma. Kết quả khả quan từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho morphin, amitriptylin và các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác. Kích thích não sâu và kích thích tủy sống đã được sử dụng thành công trong một số nghiên cứu trường hợp bệnh nhân ít đáp ứng với các phương pháp khác.
Lược Dịch từ:
Case studies in neurological pain. Claudia Sommer, Douglas Zochodne. CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS,2012.
ĐÔI ĐIỀU về Liệu pháp Gương (Mirror therapy)
Liệu pháp gương được Ramachandran và Rogers-Ramachandran đưa ra vào năm 1996. Trong liệu pháp này, bệnh nhân tưởng tượng vận động của của phần cơ thể bị cắt bỏ bằng cách quan sát vận động của chi thể bình thường đối diện qua một chiếc gương. Câu chuyện được kể lại như sau:
Một trong những người bệnh của Giáo sư Ramachandran than phiền là ông ta bị đau xoắn vặn dữ dội ở cánh tay ma của mình. Ông ta cảm thấy bàn tay ma của mình bị siết rất chặt, có thể cảm thấy móng tay của mình đang cắm sâu vào lòng bàn tay ma. Bệnh nhân không hề bị ảo tưởng. Ông ta biết cánh tay của mình đã bị cắt cụt và cơn đau đang phát ra từ một chi không tồn tại. Tuy nhiên, hiểu biết thực tế này của ông không phù hợp với cơn đau mà công cảm nhận.
Ramachandran đã đưa ra một phương pháp điều trị khác thường. Ông đặt một chiếc gương vào một chiếc hộp giấy các tông và hướng dẫn bệnh nhân đặt bàn tay hiện có của mình vào bên trong chiếc hộp, bên cạnh chiếc gương. Khi bệnh nhân nhìn xuống gương, hình ảnh phản chiếu của bàn tay hiện có của ông ta trong như một hình ảnh thay thế cho chi ma của ông. Bệnh nhân được yêu cầu tưởng tượng rằng hình ảnh phản chiếu qua gương thực chất là phần chi đã mất, và thực hành nắm và thả lỏng bàn tay của mình khi nhìn vào gương.
Trước sự ngạc nhiên của bệnh nhân – và của Ramachandran – ảo tưởng đã có hiệu quả. Sau hai tuần, cơn đau của bệnh nhân cùng với cảm nhận về cánh tay ma đã biến mất.
Hình ảnh soi gương của phần cơ thể bình thường giúp não bộ tổ chức lại và điều chỉnh sự không phù hợp giữa cảm thụ bản thể và phản hồi thị giác của phần cơ thể bị cắt bỏ. Biện pháp này có hiệu quả đặc biệt trong điều trị đau chi ma so với các phương pháp điều trị khác.
Rizzolatti đã sử dụng khái niệm tế bào thần kinh gương (mirror neuron) để giải thích các nguyên tắc cơ bản của liệu pháp gương. Đầu tiên, một tế bào thần kinh gương đã được tìm thấy trong vỏ não tiền vận động của khỉ, và sau đó, Rossi phát hiện ra rằng con người cũng có hệ thống tế bào thần kinh gương tương tự. Một neuron gương kích hoạt khi một người hành động và cả khi một người quan sát cùng một hành động được thực hiện bởi người khác. Sau đó, tế bào thần kinh gương phản chiếu hành vi của người khác, như thể chính người quan sát đang hành động. Tế bào thần kinh gương cung cấp cho người quan sát những trải nghiệm bên trong, khiến họ hiểu được hành vi, ý định và trạng thái cảm xúc của người khác. Do đó, trong khi bắt chước hành vi của người kia, người quan sát không chỉ có thể trải nghiệm cảm giác mà còn cả cảm xúc tương tự của người kia. Theo nghĩa này, một bệnh nhân bị đau chi ma có thể cảm nhận được cùng một cảm giác hoặc cảm xúc của bộ phận cơ thể bình thường của mình bằng cách quan sát hình ảnh phản chiếu qua gương. Bằng cách này, đau có thể thuyên giảm do sự xung đột giữa ý định vận động, cảm thụ bản thể và hệ thống thị giác được giải quyết.
Không phải tất cả các hoạt động quan sát đều đi kèm với những trải nghiệm cảm giác này của neuron gương. Một người không bị đau chi ma và không bị cắt cụt chi không thể cảm nhận được những trải nghiệm cảm giác này vì các tín hiệu từ một neuron không gương (non-mirror neuron) chặn neuron gương, trong khi bệnh nhân bị cắt cụt chi không có hệ thống tế bào thần kinh không gương này hoạt động.
Tác dụng của liệu pháp gương thay đổi tùy theo loại đau. Theo báo cáo, liệu pháp này có hiệu quả hơn đối với cơn đau sâu (ví dụ, cảm giác đè ép) hơn là đối với cơn đau nông (ví dụ, cảm giác nóng). Điều này là do các mô sâu chịu trách nhiệm tích hợp các dây thần kinh cảm giác vận động cũng như tạo ra các vận động so với các mô ở nông.
Gần đây, liệu pháp gương không chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân bị đau chi ma mà còn cho những bệnh nhân có hội chứng đau vùng phức tạp và đột quỵ.