Tên tiếng Anh:
- Sacroiliac Joint Dysfunction (SIJD)
- Khớp cùng chậu: Sacroiliac Joint (SIJ)
Từ đồng nghĩa: Hội chứng khớp cùng chậu, Đau khớp cùng chậu, Tổn thương khớp cùng chậu, Bán trật khớp cùng chậu, Mất vững khớp cùng chậu, Bong gân và dây chằng khớp cùng chậu
Mã ICD-10:
- S33.6: Bong gân và dây chằng khớp cùng chậu
- M53.3: Các bệnh lý cùng cụt, không được phân loại ở nơi khác
Viết tắt tiếng Việt trong bài:
- RLCN: rối loạn chức năng
- KCC: Khớp cùng chậu
- DTL: đau thắt lưng
Mục lục
ĐẠI CƯƠNG
Giới thiệu
Rối loạn chức năng khớp cùng chậu (RLCN KCC), hoặc hội chứng khớp cùng chậu (KCC), là đau xuất phát từ KCC mà không có tổn thương giải phẫu chứng tỏ được, và được cho là do một bất thường về sinh cơ học.
Mặc dù đau thắt lưng mạn tính thường được cho là do đĩa đệm thắt lưng và các khớp diện nhỏ (zygapophyseal joint), nhưng KCC vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây đau thắt lưng và đau mông. Tuy nhiên, chẩn đoán và điều trị RLCN KCC trên lâm sàng là một vấn đề khó khăn thách thức. Chỉ nên cân nhắc chẩn đoán RLCN KCC sau khi loại trừ các bệnh lý liên quan, như gãy xương cùng, viêm KCC (như trong viêm cột sống dính khớp), ung thư di căn và viêm KCC do nhiễm trùng.
Các thăm dò hình ảnh học thường không hữu ích và không đặc hiệu trong RLCN KCC nhưng có giá trị để chẩn đoán phân biệt.
Dịch tễ học, nguyên nhân
Tỷ lệ hiện mắc RLCN KCC ở những người bị đau thắt lưng (DTL) được cho là từ 10% đến 25%.
RLCN KCC thường gặp ở nữ hơn nam, và các nghiên cứu khác nhau cho thấy tỷ lệ giữa nữ và nam khoảng 3: 1 đến 4: 1,1. Trong thời kỳ có thai, RLCN KCC là nguyên nhân dây DTL hoặc đau mông trong 20% đến 80% trường hợp.
Mặc dù nguyên nhân phổ biến nhất của RLCN KCC là vô căn, một tỷ lệ lớn đau KCC được phát hiện là thứ phát sau chấn thương, bao gồm tai nạn xe cơ giới, ngã và sinh đẻ. Ngoài ra, đau KCC cũng xảy ra sau phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng hoặc thắt lưng cùng.
Nhắc lại giải phẫu chức năng
Là nơi tiếp giáp giữa khung xương trục (cột sống) và xương chi (chi dưới), KCC đóng một vai trò quan trọng về sinh cơ học. Rối loạn chức năng khớp được cho là xảy ra với sự thay đổi cấu trúc của khớp hoặc thay đổi tư thế liên quan đến xương cùng và xương chậu, như trong trường hợp mang thai (mất vững). Đau liên quan đến thay đổi tư thế hoặc bản thân giải phẫu khớp có thể tạo ra do các cấu trúc trong khớp, bao khớp và dây chằng.
KCC là các khớp chịu trọng lượng hai bên kết nối mặt khớp của xương cùng (sacrum) với xương chậu (ilium). 1/3 trước và dưới của khớp là khớp hoạt dịch; phần khe khớp còn lại là khớp sợi (syndesmotic). KCC được bao quanh bởi các cạnh bụng và trên (nghĩa là phía trước) của nó bởi dây chằng cùng chậu bụng (trước) và trên các mặt lưng và dưới của nó bởi các dây chằng cùng chậu gian cốt và lưng (sau). Bao khớp của KCC mỏng và được làm vững ở phía trước bởi dây chằng cùng chậu bụng/trước. Các sợi ngoài bao khớp vững chắc của dây chằng cùng chậu sau và dây chằng gian cốt góp phần chủ yếu vào độ vững của khớp. Các dây chằng cùng mấu (sacrotuberous, đến ụ ngồi) và cùng gai (sacrospinous, đến gai xương ngồi) đem lại các kết nối bổ sung giữa xương chậu và xương cùng, giúp neo giữ khớp cùng chậu.
Sự phân bố thần kinh của KCC vẫn còn đang được nghiên cứu, và có nhiều mô tả khác nhau. Các nghiên cứu về giải phẫu học đã mô tả sự phân bố chủ yếu thông qua rễ lưng của các rễ thần kinh gai sống L5-S4. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác cho thấy KCC nhận phân bố hoặc từ rễ bụng của L4 và L5, dây thần kinh mông trên và rễ lưng của L5, S1 và S2, hoặc nó hầu như chỉ bắt nguồn từ rễ lưng cùng. Một số tác giả khác khác lại cho rằng phân bố phần lưng/sau của KCC là từ rễ lưng L5 và các nhánh bên của S1-S3, trong khi phân bố phần bụng/trước xuất phát từ rễ bụng của L4 và L5.
KCC trải qua những thay đổi trong suốt cuộc đời ảnh hưởng đến sinh cơ học của khớp. Trong thời niên thiếu, khớp di động nhiều hơn, hấp thụ lực trong suốt chu kỳ dáng đi. Với quá trình lão hóa bình thường, các khớp sẽ phát triển các bề mặt đối lập không đều và các khớp dần dần dính lại trong những năm về sau.
Các vận động xung quanh KCC có biên độ nhỏ nhưng bản chất phức tạp. Vận động nutation (gập cùng) xảy ra khi xương cùng bị đẩy xuống dưới và ra trước, làm cho đầu dưới của nó và xương cụt xoay lên trên và ra sau. Độ vững của khớp cùng chậu tăng lên với vận động này. Ngược lại, duỗi cùng (counternutation) xảy ra khi xương cùng di chuyển ra sau và lên trên, làm cho đầu dưới và xương cụt đưa ra trước. Những vận động này thường chỉ giới hạn từ 204 mm và từ 2° đến 5° do cấu trúc xương và các dây chằng bao quanh khớp.
Mặc dù không có cơ trực tiếp kiểm soát các vận động xung quanh khớp, nhưng sự mất cân bằng của hệ cơ xung quanh KCC có thể ảnh hưởng đến các lực tác động qua khớp. Các cơ phía trước KCC, bao gồm cơ thắt lưng và cơ chậu, có thể ảnh hưởng đến vận động của xương cùng. Yếu các cơ phía sau, chẳng hạn như cơ mông lớn và mông nhỡ, có thể ảnh hưởng đến tư thế xương chậu khi chịu trọng lượng, do đó làm thay đổi lực tác động qua khớp.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng phổ biến nhất của RLCN KCC là DTL và đau mông. Tuy nhiên, đau lan do RLCN KCC không chỉ giới hạn ở vùng thắt lưng cùng hoặc vùng mông. Do sự phức tạp và đa dạng của phân bố thần kinh của KCC, rối loạn chức năng bên trong khớp có thể được biểu hiện với cơn đau khu trú ở một số vùng ít nghĩ đến, chẳng hạn như đùi, bẹn và chân. RLCN KCC không gây đau do chèn ép thần kinh, nhưng do sự gần gũi về mặt giải phẫu của các rễ thần kinh gai sống với đám rối thắt lưng – cùng, các kiểu lan của đau có thể giống như nhiều tình trạng bệnh lý thần kinh khác nhau.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định RLCN KCC bằng tiêm KCC có hướng dẫn bằng x quang, kết quả triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất là đau mông (94%), đau thắt lưng (72%) và đau chi dưới (50%). Đau ở cẳng và bàn chân, cũng như đau bụng dưới và đau vùng bẹn cũng được báo cáo.
Các hoạt động được cho là làm cho đau nặng thêm bao gồm đứng lâu, chịu trọng lượng không đối xứng và leo cầu thang. Đau cũng có thể khởi phát khi chạy, bước chân dài hoặc các tư thế quá mức.
Khám thực thể
Cần thăm khám đầy đủ vùng thắt lưng, háng, và chậu, bao gồm các nghiệm pháp khám cơ xương khớp và thần kinh, để xác định DTL là do RLCN KCC gây ra và loại trừ các chẩn đoán thường gặp khác. Thăm khám nên bao gồm:
- Yêu cầu bệnh nhân chỉ chính xác vị trí đau
- Nhìn: quan sát sự đối xứng của khung chậu khi đứng (gai chậu sau trên, gai chậu trước trên, các nếp lằn mông, ụ ngồi, mắt cá trong), teo cơ (do bệnh lý rễ hơn là RLCN KCC).
- Sờ: được thực hiện khi bệnh nhân nằm sấp, sờ xương cùng, các mô dưới da, cơ và dây chằng.
- Đo chiều dài chi dưới
- Các nghiệm pháp kích thích đau (provocative tests): test dương tính khi tái tạo cơn đau của bệnh nhân. Một số nghiệm pháp chính: nghiệm pháp tách, test đẩy mạnh đùi, test đẩy mạnh xương cùng, test ép, test Gaenslen, test Patrick (FABER), Yeoman.
- Các nghiệm pháp sờ: Gillet Test, test cúi người ở tư thế đứng, test nằm sấp của Shimi …
Kết hợp ba hoặc nhiều hơn test gây đau dương tính có giá trị chẩn đoán RLCN KCC trên lâm sàng.
XEM CÁC NGHIỆM PHÁP Ở BÀI VIẾT: CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM KHỚP CÙNG CHẬU
Hạn chế chức năng
Bệnh nhân bị RLCN KCC có thể gặp khó khăn với các động tác cúi, nâng, giữ nguyên một tư thế và các vận động chuyển tiếp, chẳng hạn như đứng lên từ tư thế ngồi. Do đó, khả năng làm một số công việc sẽ bị hạn chế nhất định. Một số bệnh nhân bị các ảnh hưởng của tình trạng đau mạn tính, với mất ngủ, trầm cảm, toàn thân hoá hội chứng đau, sợ vận động, hành vi đau tâm lý và phóng đại triệu chứng.
Cận lâm sàng
Không có thăm dò hình ảnh học nào có giá trị hoặc đáng tin cậy cho RLCN KCC. Mục đích thăm dò chẩn đoán hình ảnh là để đánh giá các chẩn đoán thay thế. Chụp X quang thường có thể phát hiện đau KCC do các nguyên nhân về xương gây ra, chẳng hạn như viêm khớp do nhiễm trùng, viêm nhiễm, thoái hóa. Scan xương và chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện những thay đổi của xương do gãy xương, nhiễm trùng, khối u, viêm khớp. Hình ảnh cộng hưởng từ có thể phát hiện những tình trạng này cũng như các bệnh lý mô mềm và những thay đổi tủy xương trong viêm khớp cùng chậu với các ăn mòn liên quan của nó. Siêu âm có thể được sử dụng để phát hiện những thay đổi bệnh lý bên trong cấu trúc dây chằng phía sau của KCC, là nguồn có thể gây đau. Tuy nhiên, thường gặp RLCN KCC với hình ảnh học bình thường, và do đó RLCN KCC thường được xác định dựa vào lâm sàng.
Một số tác giả xem tiêm thuốc tê trong khớp với hướng dẫn bằng x quang (C-arm) là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán DTL do KCC. Các nghiên cứu hệ thống ủng hộ sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán đau KCC, tuy nhiên, các bằng chứng thay đổi về việc liệu có nên thực hiện các kỹ thuật tiêm đơn mũi hay là có kiểm chứng. Tiêm đơn mũi có tỷ lệ dương tính giả cao tới 20%.
Chẩn đoán phân biệt
- Đau thắt lưng do đĩa đệm
- Đau rễ thắt lưng
- Hội chứng khớp diện nhỏ thắt lưng (Lumbar facet syndrome)
- Trượt đốt sống (Spondylolisthesis)
- Hẹp ống sống (Spinal stenosis)
- Hội chứng Bertolotti (đau thắt lưng do cùng hoá L5 hoặc khớp giả L5-S1)
- Thoái hoá khớp háng
- Hội chứng cơ hình lê
- Gãy xương cùng
- Đa u tuỷ
- Bệnh ung thư di căn
- Gout, giả gout
- Bệnh khớp cột sống huyết thanh âm tính (như viêm cột sống dính khớp) hoặc viêm khớp cùng chậu
- Khớp nhiễm trùng
- Áp xe vùng chậu
- osteitis condensans ilii
Điều trị
Điều trị ban đầu
RLCN KCC được điều trị ban đầu với chế độ nghỉ ngơi tương đối và tránh các hoạt động gây đau.
Có thể áp dụng các phương thức vật lý tại chỗ, như chườm lạnh và chườm nóng, hoặc thuốc giảm đau tại chỗ, chẳng hạn như lidocain ở dạng miếng dán để giảm triệu chứng.
Kéo nắn trị liệu có thể làm giảm đau và giúp giảm co thắt cơ nhưng không thay đổi đáng kể cấu trúc của khớp. Khi tác dụng lực hoặc kéo nắn, chỉ tạo được khoảng 2 độ xoay và dịch chuyển được 0,77 mm ở KCC. Dù vậy, có một số bằng chứng về hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng sau một tháng khi kết hợp kéo nắn tốc độ cao, biên độ thấp KCC và vùng thắt lưng đối với những người bị rối loạn chức năng cùng chậu.
Các loại thuốc thường được sử dụng bao gồm acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid và thuốc giãn cơ. Nên tránh sử dụng các thuốc chống viêm không steroid kéo dài vì các tác dụng phụ trên dạ dày, thận và tim. Các thuốc dạng opioid hiếm khi được sử dụng.
Phục hồi chức năng
Bởi vì hầu hết bệnh nhân DTL được phục hồi chức năng mà không được chẩn đoán cụ thể, rất khó xác định chính xác hiệu quả của các bài tập vật lý trị liệu cho RLCN KCC.
Nghiên cứu cho thấy rằng các bài tập làm vững thân và đai khớp cùng chậu không đàn hồi được y văn ủng hộ nhiều nhất. Ngoài ra, có bằng chứng hỗ trợ mức độ trung bình với các kỹ thuật kéo nắn KCC, di động mô mềm và năng lượng cơ. Các biện pháp cải thiện sức mạnh cơ đai hông, tầm vận động khớp háng, căng dải chậu chày, thoái hoá khớp háng hoặc khớp gối, viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn, chênh lệch chiều dài chi, hoặc độ lệch của khung chậu cũng có thể mang lại lợi ích nhất định.
Vận động trị liệu nhằm cải thiện sức mạnh, tầm vận động và sức bền tim mạch, ngay cả khi không mang lại sự cải thiện đặc hiệu cho RLCN KCC, cũng có thể hữu ích cho bệnh nhân, tránh hành vi sợ hoạt động và xu hướng giảm vận động.
Các thủ thuật
Các thủ thuật điều trị chủ yếu được mô tả trong y văn bao gồm cắt thần kinh bằng tần số vô tuyến (thông thường hoặc được làm lạnh), tiêm steroid trong khớp, tiêm steroid quanh khớp và tiêm chất kích thích vào khớp (prolotherapy). Trong một số nghiên cứu gần đây, cắt thần kinh bằng tần số vô tuyến được làm mát (Cooled radiofrequency neurotomy) các nhánh bên có bằng chứng hiệu quả rõ ràng nhất.
Mặc dù có một số nghiên cứu chứng minh rằng tiêm steroid trong khớp có thể có hiệu quả điều trị đáng kể, nhưng chứng cứ với phương pháp điều trị này chưa đầy đủ. Chứng cứ cũng cho thấy thủ thuật này kém hiệu quả hơn so với tiêm steroid quanh khớp, tiêm chất kích thích nội khớp, và cắt thần kinh bằng tần số vô tuyến.
Tiêm thuốc nội khớp thường được thực hiện với hướng dẫn của x quang (c-arm). Ngoài ra, một số tác giả nhận thấy tiêm thuốc với hướng dẫn của siêu âm cũng hiệu quả, dù độ chính xác thấp hơn.
Công nghệ
Một lựa chọn cho các trường hợp khó chữa bao gồm liệu pháp điều biến thần kinh (neuromodulatory therapy) bằng cách cấy một máy kích thích điện vào rễ cùng ba (S3). Phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả ở một số bệnh nhân bị đau KCC.
Phẫu thuật
Phẫu thuật làm dính KCC được mô tả từ 1920, với các báo cáo hồi cứu cho thấy có thể có hiệu quả vừa phải trong điều trị đau KCC. Tuy nhiên, phẫu thuật này là phẫu thuật xâm lấn nhiều, có thời gian nằm viện và hồi phục kéo dài, tỷ lệ không dính cao, tỷ lệ đáp ứng lâu dài kém và mức độ hài lòng thấp.
Một kỹ thuật ít xâm lấn hơn, sử dụng phương tiện bằng titan hình tam giác, đã được phát triển gần đây và cho các kết quả khả quan hơn so với phẫu thuật thông thường và các can thiệp không phẫu thuật.