MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU Ổ KHUYẾT

Trên lâm sàng, đột quỵ ổ khuyết (lacunar stroke) là một dạng nhồi máu não khá thường gặp. Bài viết trình bày một số đặc điểm chính để bạn đọc tham khảo.

Về Bệnh lý

• Nhồi máu não là thể thường gặp nhất của đột quỵ (chiếm 87%), do tắc nghẽn nguồn cung cấp máu cho một vùng não dẫn đến tình trạng thiếu oxy và tổn thương mô. Nguyên nhân thường gặp nhất của nhồi máu não là xơ vữa động mạch (50%).
• Nhồi máu ổ khuyết là một loại nhồi máu não có kích thước nhỏ và nằm dưới vỏ não (kích thước thay đổi từ 3 mm đến 20 mm), chiếm 25% các trường hợp nhồi máu não.
• Vị trí: Nhồi máu ổ khuyết thường gặp ở các nhân xám não ở sâu, bao gồm đồi thị, hạch nền, cầu não và chất trắng của bao trong. 
• Trong nhồi máu ổ khuyết, các mạch máu xuyên nhỏ cung cấp máu cho các vùng dưới vỏ bị tắc nghẽn do các bệnh lý mạch máu khác nhau, bao gồm cả thoái hoá mỡ dạng kính và các mảng vi xơ vữa (microatheroma). 
  • Trong thoái hoá mỡ dạng kính (lipohyalinosis), lớp áo giữa của các mạch nhỏ dày lên, kèm theo lắng đọng fibrinoid, cũng như phì đại cơ trơn và các thành phần mô liên kết khác. Bệnh lý động mạch này là do tăng huyết áp, đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm tăng lipid máu và tăng homocysteine máu. Rối loạn cấu trúc tiểu động mạch này làm giảm đáng kể đường kính lòng của các động mạch nhỏ (đường kính nhỏ hơn 200 μm) và gây giảm tưới máu cho các vùng dưới vỏ não.
  • Vi xơ vữa (Microatheroma) là một tổn thương động mạch do xơ vữa trong nhu mô não. Chúng gây ra tắc hoặc hẹp động mạch não xuyên. Về mặt mô học, vi xơ vữa giống với mảng xơ vữa ở động mạch lớn. Mảng vi xơ vữa có sự lắng đọng lipid dưới lớp áo trong và tăng sinh nguyên bào sợi, tế bào cơ trơn và đại thực bào chứa nhiều lipid. 
• Trong một số trường hợp, các mảnh thuyên tắc mạch nhỏ từ tim hoặc mạch máu lớn có thể gây tắc động mạch xuyên.
• Sự hình thành bệnh mạch máu nhỏ, gây nhồi máu ổ khuyết chủ yếu là do các bệnh lý tiềm ẩn như tăng huyết áp và đái tháo đường. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm hút thuốc, nồng độ LDL, xơ vữa động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại vi, TIA trước đó và tăng homocysteine máu. Một số yếu tố di truyền cũng được biết là có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh mạch máu nhỏ (như các alen và người mang APOE e4, bệnh động mạch não di truyền gen trội ở nhiễm sắc thể thường kèm nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL).

Về Lâm sàng

• Nhồi máu ổ khuyết thầm lặng thường gặp hơn nhồi máu ổ khuyết có triệu chứng và chỉ được ghi nhận trên hình ảnh học một cách tình cờ. .
• Cũng như đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu ổ khuyết thường xuất hiện với các khiếm khuyết thần kinh khởi phát đột ngột. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ các nhồi máu ổ khuyết có thể biểu hiện theo kiểu từng bước/nấc và có thể nặng hơn sau khi nhập viện. 
• Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vùng não bị ảnh hưởng. 
• Thường không có các dấu hiệu vỏ não, chẳng hạn như không chú ý một bên (neglect), rối loạn thị giác, mất ngôn ngữ và thay đổi hành vi.
• Có khoảng 20 loại hội chứng ổ khuyết khác nhau được mô tả trong y văn. Một số hội chứng thường gặp nhất là:
  • Liệt vận động đơn thuần (Pure motor hemiparesis): Liên quan đến ngành sau của bao trong, vành tia. Biểu hiện với liệt nửa người ở mặt, tay và chân đối bên. Có thể có khó nói (loạn vận ngôn) nhẹ nhưng không có các triệu chứng cảm giác. Đây là những hội chứng thường gặp nhất. Chiếm 45% các trường hợp nhồi máu ổ khuyết. 
  • Đột quỵ cảm giác-vận động: Là loại thường gặp thứ 2 (chiếm 20%)  liên quan đến đồi thị, bao trong, hoặc bèo sẫm – bao trong – nhân đuôi, và biểu hiện trên lâm sàng với sự kết hợp của mất cảm giác và vận động đối bên. 
  • Liệt nửa người thất điều (Ataxic hemiparesis): Chiếm 10-18% trường hợp. Nó liên quan đến bao trong, cầu não, hoặc vành tia. Biểu hiện với liệt mặt và chân đối bên và thất điều của chi đối bên. Thất điều là đặc điểm nổi bật của loại đột quỵ này.
  • Đột quỵ cảm giác đơn thuần (Pure sensory stroke): Chiếm 7% trường hợp. Liên quan đến đồi thị hoặc vành tia; biểu hiện với mất hoặc thay đổi cảm giác ở mặt, tay và chân đối bên. Các cảm giác bị ảnh hưởng là đau, nhiệt độ, sờ, đè ép, thị giác, thính giác và vị giác. Một dạng phổ biến của nhồi máu ổ khuyết đồi thị là hội chứng Dejerine Roussy (Đau trung ương sau đột quỵ).
  • Hội chứng nói khó – bàn tay vụng về (clumsy hand-dysarthria) liên quan đến cầu não hoặc bao trong, biểu hiện với nói khó do yếu cơ vận ngôn (lưỡi, thanh quản) và yếu các cơ mặt khác. Tay đối bên có cơ lực tốt nhưng vụng về, biểu hiện với khó khăn trong các vận động tinh như viết hoặc buộc dây giày.

Về cận lâm sàng

• Chụp cộng hưởng từ (MRI) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chọn lựa để phát hiện nhồi máu ổ khuyết cấp tính và bán cấp. Hình ảnh rõ nhất trong chuỗi xung khuếch tán (DWI). Trong giai đoạn cấp tính, ổ khuyết xuất hiện dưới dạng các ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1w, và tăng tín hiệu trên ảnh T2w. Các tổn thương mạn tính  biểu hiện đồng tín hiệu với dịch não tuỷ trên tất cả các chuỗi xung.

Về điều trị:

Các nguyên tắc điều trị đối với nhồi máu ổ khuyết giống với đột quỵ do thiếu máu cục bộ khác. Mục tiêu ở giai đoạn cấp là đảm bảo ổn định sức khoẻ (medical stability, Y văn Việt nam hay dùng ổn định nội khoa thì không đúng ý lắm), điều trị thực thụ (nếu đến sớm trong cửa sổ điều trị), điều trị giảm nhẹ, dự phòng biến chứng và tái phát, và phục hồi chức năng sớm, liên tục, theo tiếp cận đa ngành.

Về Phòng ngừa

• Các biện pháp phòng ngừa đột quỵ sơ cấp (tiên phát) bao gồm quản lý các yếu tố nguy cơ, sử dụng thuốc hạ huyết áp, kiểm soát bệnh tiểu đường, thuốc giảm cholesterol, ngưng hút thuốc lá, chế độ ăn uống, giảm cân và tập thể dục.
• Phòng ngừa thứ phát bao gồm các thuốc chống chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin, clopidogrel, dipyridamole phóng thích chậm, ticlopidine; kiểm soát huyết áp (mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg), kiểm soát bệnh tiểu đường, quản lý lipid, ngừng hút thuốc, giảm cân và tập thể dục thường xuyênTiên lượng

Về tiên lượng

• Các nghiên cứu trước đây cho rằng đột quỵ ổ khuyết có tiên lượng tốt hơn so với các loại đột quỵ khác. Nó có tỷ lệ sống sót cao, tỷ lệ tái phát thấp, phục hồi chức năng tương đối tốt. Nhìn chung, nhồi máu ổ khuyết có tiên lượng tương đối thuận lợi.
• Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng trong giai đoạn đầu của bệnh, tiên lượng của đột quỵ ổ khuyết là lành tính. Tuy nhiên, tiên lượng lâu dài với nhồi máu ổ khuyết có sự gia tăng nguy cơ tử vong, chủ yếu do nguyên nhân tim mạch. Nguy cơ tái phát đột quỵ tương tự như các loại nhồi máu khác. Bệnh nhân mắc bệnh mạch máu nhỏ tái phát có nguy cơ cao bị suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.