CASE STUDY PT 2.02 ĐAU ĐẦU DO CỘT SỐNG CỔ VÀ BÀN LUẬN

Cập nhật lần cuối vào 15/10/2023

Một ca lâm sàng đơn giản đau đầu kèm theo đau cột sống cổ.

Khám chủ quan

Thông tin bệnh nhân

• Nam 29 tuổi làm việc tại Bộ phận Trợ giúp về Công nghệ Thông tin và Máy tính

Bệnh sử

• Khởi phát dần dần với các cơn đau đầu và đau cổ khoảng 3 tuần trước
• Không thể nhớ lại nguyên nhân gây đau
• Đau đầu trở nên thường xuyên hơn (hàng ngày) và kéo dài hơn (đến 3 giờ)
• Đau sâu (không đau theo nhịp đập) từ sau chẩm đến vùng trán bên phải. Bệnh nhân cũng phàn nàn về cảm giác cột sống cổ ở bên phải có cảm giác cứng. Đau cổ và đau đầu dường như có liên quan với nhau (xem Hình)

         

Tiền sử

• Tai nạn xe hơi cách đây 10 năm dẫn đến đau cổ khoảng 3 tuần.
• Không gặp vấn đề gì ngoài việc thỉnh thoảng bị cứng cổ

Các đặc tính của đau

Các yếu tố làm nặng 

• Làm việc lâu với máy tính (làm nhức đầu nếu hơn 2 giờ)
• Lùi xe làm cứng cổ nhẹ

Yếu tố giảm nhẹ 

• Thuốc giảm đau

Ban đêm

• Không ảnh hưởng giấc ngủ

Ban ngày

• Có vẻ phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân ngồi máy tính

Điểm đau và rối loạn chức năng

• Chỉ số Khuyết tật Cổ (NDI): Khuyết tật 14% 
• Mức độ đau VAS khi nhức đầu nhiều nhất (sau khi làm việc với máy tính trong 2 giờ) = 6

Sức khỏe tổng quát

• Sức khỏe tốt, không sụt cân
• Không có biểu hiện chóng mặt, không buồn nôn hoặc nôn
• Đã được lượng giá là đang bị trầm cảm, đã uống thuốc chống trầm cảm trong 3 tháng vừa qua

Thái độ / kỳ vọng

• Hiện tại cơn đau đầu không ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân nhưng anh ấy muốn đi khám kiểm tra để loại trừ các bệnh lý nghiêm trọng
• Mong muốn không bỏ lỡ bất kỳ công việc nào
• Dự định tiếp tục hoạt động giải trí thường lệ là đi thuyền vào cuối tuần này

Các thăm dò cận lâm sàng

• Không được chụp X-quang hoặc thăm dò khác 

Khám khách quan 

Nhìn

• Tư thế đầu về phía trước với tư thế ngồi thõng xuống

Sờ 

• Giảm vận động của các khớp cột sống cổ trên bên phải, ấn đau cổ tại chỗ 
• Tăng trương lực cơ thang bó trên phải và cơ nâng vai phải

Vận động

Vận động chủ động

• Xoay cổ sang phải 60⁰ với hơi cứng ở cổ
• Xoay cổ sang trái 75–80⁰
• Hạn chế rút cằm (retraction), cảm thấy cứng

Chức năng cơ

• Giảm sức mạnh và sức bền của các cơ gấp cổ sâu như được xác định bởi nghiệm pháp gập đầu cổ (The craniocervical flexion test (CCFT), Jull và cộng sự 1999)

Nghiệm pháp

• Thử nghiệm căng / động thần kinh (neurodynamic/tension test) chi trên (thử nghiệm cơ bản): Vai dạng 90⁰ và xoay ngoài tối đa, duỗi khuỷu phải giảm 40⁰ trong khi bên trái giảm 30⁰. 
• Tái tạo đau cổ cục bộ, dịu đi khi nghiêng cổ về phía bên phải

Các test thần kinh (dẫn truyền dây thần kinh)

• Không được đánh giá

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Chẩn đoán sơ bộ/tạm thời của bạn là gì?

2. Những dấu hiệu và triệu chứng nào dẫn đến chẩn đoán tạm thời của bạn?

3. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

4. Những vấn đề thường gặp và ít thường gặp nào cần được loại trừ?

5. Chi tiết công việc liên quan đến bệnh nhân này như thế nào?

6. Những mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng như thế nào đến điều trị của bạn?

7. Bệnh nhân có khả năng nhận được lợi ích từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

Gợi ý Trả lời

1. Chẩn đoán sơ bộ/tạm thời của bạn là gì?

• Đau đầu do cổ (Cervicogenic).
• Đau đầu một bên và có các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến cổ với việc hạn chế tầm vận động (xoay sang phải), đau cùng bên và giảm vận động khi sờ nắn ở cổ, và đau đầu xuất hiện do giữ tư thế kéo dài (ngồi máy tính trong 2 giờ với tư thế cúi đầu về phía trước) (Sjaastad và cộng sự 1998).

2. Những phát hiện chính dẫn đến chẩn đoán sơ bộ này là:

• Hạn chế tầm vận động xoay phải và các dấu hiệu khi sờ cột sống cổ trên phải
• Nhóm phát hiện chính thứ hai được đưa vào danh sách ưu tiên là các yếu tố có thể được xem là yếu tố góp phần, chẳng hạn như giảm sức mạnh và sức bền của các cơ gấp cổ sâu và tư thế xấu của cột sống cổ. Có thể tiền sử tai nạn xe hơi cách đây 10 năm có thể liên quan đến chức năng cơ kém hiện tại.

3. Bạn sẽ giải quyết những vấn đề này như thế nào trong kế hoạch điều trị của mình?

• Trọng tâm ban đầu của xử trí là giải quyết tình trạng khiếm khuyết cơ xương khớp (Jull & Niere 2004). Giáo dục là điều quan trọng để giải thích cho bệnh nhân rằng kết quả đánh giá của bạn cho thấy rằng cơn đau đầu của anh ấy có vẻ có liên quan đến đau và cứng ở cột sống cổ và việc điều trị nhằm mục đích giảm nhẹ các tình trạng này sẽ giúp anh ấy giảm đau đầu.
• Trị liệu bằng tay (manual therapy) nhằm vào cột sống cổ phía trên bên phải có thể là một kỹ thuật hiệu quả trong phục hồi tầm vận động xoay sang phải và làm giảm các triệu chứng của đau đầu do cổ (Bronfort và cộng sự 2004a). Cũng như di động cột sống cổ trực tiếp, kỹ thuật viên có thể thử áp dụng di ​​động cột sống cổ gián tiếp thông qua các kỹ thuật động thần kinh – neurodynamic techniques (lưu ý rằng nghiệm pháp tăng dây thần kinh chi trên dương tính ở bên phải) (Refshauge & Gass 2004).
• Có thể hướng dẫn các bài tập cụ thể với lực tải thấp để cải thiện chức năng của cơ gấp cổ sâu (Jull và cộng sự 2002). Ban đầu, các bài tập tập trung vào việc bệnh nhân có thể cô lập các cơ gấp cổ sâu; ở tư thế nằm ngửa, bệnh nhân tập ‘kéo cằm về phía ngực’ (như gật đầu, ND) và cố gắng giữ trong 10 giây (lặp lại 10 lần, hai lần mỗi ngày), mà không hoạt động cơ nông nào. Có bằng chứng cho thấy vật lý trị liệu kết hợp trị liệu bằng tay và các bài tập rèn luyện cơ có thể cải thiện tần suất và thời gian đau đầu với lợi ích kéo dài đến 12 tháng (Jull và cộng sự 2002).
• Chưa đủ bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng các phương thức điện trị liệu trong điều trị chứng đau đầu do cổ gây ra (Kroeling và cộng sự 2005).

4. Những vấn đề thường gặp và ít thường gặp nào cần được loại trừ?

Bệnh nhân bộc lộ lo lắng rằng đau đầu của anh có có thể nghiêm trọng:

• Các dấu cờ đỏ có thể là dấu hiệu của các bệnh lý nghiêm trọng như ung thư, nhiễm trùng hoặc bệnh lý mạch máu như xuất huyết dưới màng nhện, bao gồm:
  • khởi phát đau đầu đột ngột dữ dội không liên quan đến hoạt động,
  • đau liên tục,
  • đau đầu ngày càng nặng hơn,
  • đau nhiều về đêm,
  • cơn đau đầu tiên hoặc đau đầu dữ dội nhất trong cuộc đời của bệnh nhân,
  • đau đầu kèm theo sốt, buồn nôn hoặc nôn, hoặc
  • đau đầu liên quan đến thay đổi nhận thức, các dấu hiệu thần kinh hoặc cứng cổ (Jull & Niere 2004).
• Điều quan trọng đối với kỹ thuật viên vật lý trị liệu là phân biệt giữa đau đầu do nguyên nhân từ cổ, đau đầu do căng thẳng và đau nửa đầu (migraine).
  • Chứng đau nửa đầu có thể có tính chất như nhịp đập hoặc đau giật và có thể có các dấu hiệu kèm theo nghiêm trọng như buồn nôn, nôn mửa và / hoặc sợ ánh sáng (IHS 2004). Đau nửa đầu thường được kích hoạt bởi căng thẳng hoặc bởi một số loại thực phẩm, chẳng hạn như chocolate.
  • Đau đầu căng thẳng có đặc điểm ở cả hai bên đầu, ít có khả năng nghiêm trọng và hiếm khi kết hợp với buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng hoặc sợ tiếng động (IHS 2004).

XEM THÊM: CÁC DẤU HIỆU CỜ ĐỎ, CỜ VÀNG … LÀ GÌ?

5. Chi tiết công việc liên quan đến bệnh nhân này như thế nào?

• Ngồi máy tính trong thời gian dài là một yếu tố thúc đẩy quan trọng.
• Nên thường xuyên thay đổi tư thế ngồi bằng cách đứng dậy và vươn vai và điều chỉnh tư thế đầu cúi ra trước bằng các thường xuyên thực hiện các bài tập rút cổ khi ngồi. Có thể cần điều chỉnh tư thế thắt lưng và ngực và / hoặc những thay đổi ở nơi làm việc.

6. Những mong đợi của bệnh nhân sẽ ảnh hưởng như thế nào đến điều trị của bạn?

• Bệnh nhân có một kỳ vọng tích cực và mong muốn tiếp tục làm việc và các hoạt động giải trí. Điều này sẽ giúp tuân thủ các bài tập và điều chỉnh tư thế.
• Việc bệnh nhân lo lắng rằng mình có thể bị một bệnh lý gì đó nghiêm trọng nên được xử lý bằng giáo dục cẩn thận về chẩn đoán và đề xuất điều trị và bằng cách theo dõi tình trạng của bệnh nhân.

7. Bệnh nhân có khả năng nhận được lợi ích từ việc giới thiệu đến các chuyên gia y tế khác hay không?

• Bệnh nhân có khả năng đáp ứng tốt với vật lý trị liệu hướng chủ yếu vào cột sống cổ trên.
• Nếu triệu chứng không thuyên giảm hoặc nặng hơn, nên giới thiệu đến một bác sĩ để thăm dò thêm nhằm loại trừ bệnh lý nghiêm trọng hoặc các nguyên nhân khác gây đau đầu như chứng đau nửa đầu.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

BÀN LUẬN CỦA MINHDAT REHAB

Một trường hợp đau cổ cao kèm đau đầu một bên ở một nam thanh niên tiền sử có chấn thương, làm việc máy tính trong thời gian kéo dài. Một số bàn luận bổ sung:

Về đau cổ cao

• Đau cổ thông thường ở vị trí cổ thấp (C5 – C7), vì đây là vùng bản lề chính của cột sống cổ (giữa đoạn cổ thấp vận động nhiều và đoạn ngực trên rất ít vận động).
• Các dấu hiệu/hội chứng cần tìm trong đau cổ là hội chứng cột sống (đau, căng cơ, hạn chế vận động …), hội chứng rễ (chi trên), hội chứng tuỷ sống (bệnh lý tuỷ cổ), hội chứng mạch máu (sống – nền), hội chứng giao cảm …
• Trong trường hợp này, bệnh nhân chỉ có đau và căng ở cổ kèm đau đầu (nghĩa là đau đầu do cổ), đặc biệt khi giữ tư thế ngồi gập cổ kéo dài và không có các triệu chứng thần kinh. Tuy nhiên phần hỏi và khám chưa thể hiện rõ các dấu âm tính của hội chứng mạch máu và/hoặc giao cảm.
• Phân loại đau cổ theo Hướng dẫn của ATA (Hiệp hội VLTL Hoa kỳ) chia đau cổ làm 4 loại:
  1. đau cổ với khiếm khuyết vận động, lượng giá bao gồm tầm vận động cổ chủ động, test xoay gập cổ, và test vận động phân đoạn cổ và ngực;
  2. đau cổ kèm đau đầu, lượng giá bao gồm ROM cổ chủ động, test xoay gập cổ, và test vận động phân đoạn cổ cao; (là trường hợp bệnh nhân này)
  3. đau cổ kèm đau lan kiểu rễ, lượng giá bao gồm test động thần kinh, nghiệm pháp Spurling, test kéo tách, và nghiệm pháp Valsava;
  4. đau cổ kèm khiếm khuyết điều hợp vận động, lượng giá bao gồm test gấp đầu cổ và các test đánh giá sức bền cơ gập cổ.
• Đau cổ cao (C1-C4) thường lan lên đầu một bên (hình vẽ). Có khoảng 14-18% đau đầu mạn tính có nguyên nhân là do cổ. Một số đặc điểm của đau đầu do cổ là:
  • Các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến vận động cổ
  • Có thể gây đau đầu tương tự bằng cách vận động cổ, tư thế xấu và/hoặc ấn lên các đoạn cột sống cổ cùng bên.
  • Hạn chế vận động cổ có thể làm giảm đau
  • Đau ở cổ, vai hoặc cánh tay cùng bên
  • Bằng chứng khẳng định (giảm đau) của tiêm thuốc tê phong bế
  • Đau đầu với các đặc tính:
    • Cường độ từ vừa đến nặng
    • Không có tính giật hay nhịp đập
    • Các đợt đau thay đổi về thời gian
    • Đau liên tục dao động
• Lưu ý một nguyên nhân khác của đau cổ lan lên đầu là đau thần kinh chẩm.

Về nghiệm pháp gập đầu-cổ (CCFT) và vai trò các cơ gập cổ sâu

XEM DIỄN GIẢI NGHIỆM PHÁP GẬP ĐẦU CỔ  (CCFT) Ở TRANG  Yhocphuchoi.com 

• Các cơ gập cổ sâu (deep cervical flexor, DCF), gồm cơ dài cổ (longus colli) và cơ dài đầu (longus capitis) và các cơ thẳng cổ có vai trò nâng đỡ và làm vững phân đoạn cột sống cổ. Các báo cáo cho thấy ở những bệnh nhân đau cổ, đau đầu do cổ, bệnh lý khớp thái dương hàm, có những thay đổi về cấu trúc và chức năng của các cơ này. Ngoài ra, nghiên cứu về điện cơ cho thấy các cơ này giảm hoạt động hoặc kích hoạt muộn. Do vậy, khả năng hoạt động của các cơ gập cổ sâu thường được xem xét khi đánh giá các bệnh nhân đau cổ hoặc các tình trạng liên quan, cũng như trong chỉ định các chương trình tập luyện đặc hiệu.
• Xếp theo phân nhóm ở trên thì có vai trò trong đau cổ loại 4: đau cổ kèm khiếm khuyết điều hợp vận động /Neck pain with movement coordination impairments

Về can thiệp

• Một phân loại khác hướng điều trị , theo hướng dẫn của Hiệp hội VLTL Hoàng gia Đức (KNGF Guideline, 2016) về đau cổ, chia đau cổ làm 4 nhóm:
  • Nhóm A: Đau cổ đơn giản có tiến trình hồi phục bình thường (đau giảm hoặc gia tăng hoạt động, tham gia trong 6 tuần sau khởi phát)
  • Nhóm B: Đau cổ đơn giản có tiến trình hồi phục không điển hình (kéo dài hoặc thậm chí nặng lên) sau 6 tuần, nhưng không có yếu tố tâm lý xã hội làm chậm sự hồi phục
  • Nhóm C: Đau cổ đơn giản có tiến trình hồi phục không điển hình (kéo dài hoặc thậm chí nặng lên) sau 6 tuần, có yếu tố tâm lý xã hội làm chậm sự hồi phục. Các yếu tố tâm lý xã hội bao gồm lo lắng, không yên, trầm cảm, sợ vận động, suy nghĩ thảm hoạ hoá ….
  • Nhóm D: Đau cổ kèm các dấu hiệu thần kinh (bệnh lý rễ)
• Như vậy, bệnh nhân trong case study này phù hợp với nhóm C (có bệnh lý trầm cảm kèm theo).
• Thời gian đau ở bệnh nhân này là 3 tuần, mới ở giai đoạn cấp – bán cấp. Cần lưu ý theo dõi diễn tiến, không để chuyển sang tình trạng đau cổ kéo dài, mạn tính (3 tháng).
• Bên cạnh can thiệp giáo dục tư thế, vật lý trị liệu, tập luyện, … điều quan trọng là vấn đề tâm lý – xã hội của người bệnh. Đau dẫn đến lo và lo dẫn đến đau tạo thành một vòng luẩn quẩn. Nhiều bệnh nhân bị chứng sợ vận động. Bệnh nhân này đã được chẩn đoán là bị trầm cảm và đang dùng thuốc chống trầm cảm. Do đó, một can thiệp hiệu quả có thể khuyến cáo ở bệnh nhân này là tâm lý trị liệu, các kỹ thuật như trị liệu nhận thức hành vi (CBT), kỹ thuật thư giãn…
• Hướng dẫn trên cũng khuyến cáo rằng nếu không đạt được mục tiêu sau 6 tuần can thiệp, nghĩa là không giảm đau và cải thiện hoạt động và sự tham gia, cần thảo luận, giới thiệu đến bác sĩ để được thăm dò, bổ sung chọn lựa điều trị.

XEM THÊM: CASE REPORT N4: TRƯỜNG HỢP ĐAU YẾU CHÂN VÀ VÒNG LUẨN QUẨN