Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023
Mục lục
Khám chủ quan
Bệnh nhân
- nữ 26 tuổi
- giáo viên dạy thể dục
- thuận bên phải
Bệnh sử (HPC)
- Đau đầu gối 2 bên, phải> trái, khởi phát âm ỉ cách đây khoảng 1 năm, ngày càng nặng dần
- Đau lan tỏa “không thể chỉ chính xác được”, ở bên ngoài và bên dưới xương bánh chè (xem hình vẽ)
- Không có tiền sử bị sụp chân hoặc kẹt khớp
- Không sưng rõ ràng nhưng bệnh nhân khai là “đôi khi cảm thấy sưng mặc dù trông không có vẻ bị sưng”
- Không có thay đổi cảm giác nhiệt độ (nóng hoặc lạnh) ở gối
Tiền sử (PMH)
- 18 tháng trước bệnh nhân bị TNGT và bị chấn thương giật cổ. Được điều trị vật lý trị liệu và hiện không có vấn đề gì. Đã nghỉ việc vài tháng và tăng cân (2 kg) mà cô ấy thấy khó giảm cân
- Không có tiền sử trật hoặc bán trật xương bánh chè
Đau
Các yếu tố nặng thêm
- Lên xuống cầu thang
- Ngồi xổm
- Chạy
- Lái xe
Yếu tố giảm nẹ
- Không có gì đặc biệt
Ban đêm
- Không có vấn đề
Kiểu đau ban ngày
- Không có – phụ thuộc vào cô ấy làm gì vào ngày cụ thể đó
Điểm đau & rối loạn chức năng
- Rất mong đợi rằng vật lý trị liệu sẽ ‘chữa khỏi’ nhanh chóng vấn đề của cô
- VAS Cơn đau hiện tại = 4
- VAS Mức độ đau bình thường trong tuần trước = 4
- VAS Mức độ đau nặng nhất trong tuần trước = 8
- Bảng câu hỏi chỉ số chức năng sửa đổi (Modified Functional Index Questionnairem, MFIQ) 33 điểm
Sức khỏe tổng quát
- Không có vấn đề sức khỏe nào khác, không dùng thuốc hoặc chăm sóc y tế nào khác
Thái độ / mong đợi
- Thể hiện sự thất vọng vì không thể làm tốt công việc
- Ngoài ra thất vọng vì không thể giảm cân
Khám khách quan
Tất cả những điều sau đây gần như đối xứng hai bên
Sờ
- Nhiệt độ da bình thường
- Kích thước xương bánh chè bình thường
- Độ nghiêng nhẹ ra sau của cực xương bánh chè vào tấm đệm mỡ hơi phồng
- Chiều dài gân bánh chè bình thường
- Kích thước lồi củ chày bình thường
Chiều dài cơ
- Cơ thẳng đùi – căng (ở tư thế nằm sấp, khoảng cách gót chân đến mông 30 cm)
- Cơ hamstrings – căng (ở tư thế nằm ngửa với háng gập 90 độ, duỗi gối chủ động -35 độ)
- Cơ bụng chân – căng (ở tư thế nằm ngửa với gối duỗi thẳng, gấp mu cổ chân thụ động <10 độ)
Tư thế đứng
- Bàn chân
- Các ngón cái – ngón cái vẹo ngoài nhẹ (ngón chân cái lệch ra ngoài)
- Cung dọc trong dẹt xuống
- Đầu gối
- Gối ưỡn nhẹ (quá duỗi khớp gối)
- Gối vẹo ngoài nhẹ (chân chữ X)
- Giảm khối cơ tứ đầu đùi
Đánh giá chức năng
- Đi bộ
- Không đau
- Gối gập khi đánh gót cả hai bên
- Lên xuống cầu thang
- khi lên VAS tăng lên 5
- khi xuống VAS tăng lên 6
- Trong khi đi xuống cơ tứ đầu cho thấy không thể kiểm soát vận động một cách hiệu quả
Câu hỏi và gợi ý trả lời
Câu hỏi
- Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?
- Bạn sẽ đưa những mục nào vào danh sách vấn đề ưu tiên của mình?
- Bạn sẽ xử lý danh sách vấn đề của mình như thế nào?
- Bạn giải thích như thế nào về lời khai của bệnh nhân rằng dù không nhìn thấy sưng nề thực sự nhưng lại có cảm giác sưng?
- Vụ tai nạn giao thông trước đây của bệnh nhân có liên quan gì đến than phiền hiện tại của cô ấy không?
- Mong đợi của bệnh nhân về vật lý trị liệu sẽ ảnh hưởng như thế nào đến việc điều trị của bạn?
- Bạn có thấy thích hợp khi giới thiệu bệnh nhân này đến bất kỳ chuyên gia y tế nào khác hay không?
gợi ý Trả lời
1. Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?
Bệnh nhân này được chẩn đoán bị hội chứng đau bánh chè đùi (patellofemoral pain syndrome, PFPS). Tuổi và giới tính của bệnh nhân này là rất điển hình của những bệnh nhân PFPS đến khám vật lý trị liệu (Clark và cộng sự 2000, Selfe và cộng sự 2001, 2006). Bệnh nhân Hội chứng đau bánh chè đùi thường mô tả cơn đau lan tỏa hai bên với khởi phát âm ỉ. Dữ liệu được công bố cho thấy đau hai bên xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân (Selfe và cộng sự 2001), và thường một chân này nặng hơn châ bên kia. Các yếu tố làm đau nặng hơn được liệt kê ở trường hợp này là điển hình và xảy ra khi khớp bành chè đùi đang chịu tải.
XEM THÊM: HỘI CHỨNG ĐAU BÁNH CHÈ- ĐÙI
2. Bạn sẽ đưa những mục nào vào danh sách vấn đề ưu tiên của mình?
- Căng cơ
- Nghiêng xương bánh chè ra sau
- Sưng nề tấm đệm mỡ (fat pad)
- Kiểm soát ly tâm cơ tứ đầu kém.
3. Bạn sẽ xử lý danh sách vấn đề của mình như thế nào?
- Căng cơ. Ba cơ được đánh giá có thể ảnh hưởng đến cơ học của khớp bánh chè – đùi nếu chúng bị căng và nên áp dụng chương trình kéo giãn tại nhà. Những cơ này có một điểm chung: chúng là các cơ hai khớp. Chúng có xu hướng bị căng do sự phức tạp của cơ chế hoạt động của chúng trong các hoạt động chuỗi động đóng vì có sự co đồng tâm và ly tâm xảy ra đồng thời ở hai đầu của cùng một cơ.
- Nghiêng xương bánh chè ra sau và sưng nề tấm đệm mỡ. Băng dán có thể giúp giảm đau bằng cách tác động giảm tải lên tấm đệm mỡ và cũng có thể giúp cải thiện khả năng kiểm soát cơ tứ đầu. Cơ chế của tác động của băng dán là một chủ đề gây tranh cãi và hiện nay vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, các tài liệu đồng ý rằng băng dán có tác dụng giảm đau (Selfe 2004).
- Kiểm soát lệch/ly tâm cơ tứ đầu đùi kém. Cơ tứ đầu hoạt động ly tâm giống như một bộ phận giảm xóc lớn. Giải quyết tình trạng kiểm soát cơ kém sẽ làm giảm tải lực lên khớp bánh chè – đùi. Tuy nhiên, điều quan trọng là bệnh nhân không bị đau khi thực hiện các bài tập phục hồi chức năng (Dye et al 1999, McConnell 1986).
XEM THÊM VIDEO: CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI TẬP CHẠY CHO HỘI CHỨNG ĐAU BÁNH CHÈ ĐÙI
4. Bạn giải thích như thế nào về lời khai của bệnh nhân rằng dù không nhìn thấy sưng nề thực sự nhưng lại có cảm giác sưng?
- Đây là một lời khai báo khá thường gặp. Spencer và cộng sự (1984) đã thấy rằng 20 ml nước muối sẽ ức chế cơ rộng trong (vastus medialis) và 50/60 ml sẽ ức chế cả cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài. Iles và cộng sự (1990) cho rằng bất kỳ mức độ tràn dịch khớp (gối) nào cũng sẽ có tác dụng ức chế. Khớp gối là khớp lớn nhất trong cơ thể và có thể có đủ không gian bên trong bao khớp để chứa 20 ml dịch sưng, và bệnh nhân có thể cảm nhận được mà người khám có thể không phát hiện được.
5. Vụ tai nạn giao thông trước đây của bệnh nhân có liên quan gì đến than phiền hiện tại của cô ấy không?
- Theo một cách gián tiếp là có. Do chấn thương giật cổ, mức độ hoạt động của bệnh nhân đã bị giảm sút và cô ấy đã tăng cân. Điều này làm tăng tải lực lên đầu gối của bệnh nhân, khi cô ấy trở lại các hoạt động của mình – đầu gối của cô ấy bị chịu tải cao hơn “mức chức năng” bình thường (quá tải trên mức sinh lý). Tình trạng này có thể gây tổn hại sự cân bằng nội môi của đầu gối và dần dần xuất hiện các cơn đau và rối loạn chức năng.
- Một lý do khác khiến cân nặng có thể tăng lên là do ‘ăn uống thoải mái’ xảy ra do tâm trạng chán nản vì không thể thực hiện tốt công việc của mình. Đây là một vấn đề rất nhạy cảm và các vấn đề liên quan đến kiểm soát cân nặng có thể liên quan đến các vấn đề về cảm xúc tiềm ẩn khác, vì vậy người điều trị phải tiến hành thận trọng trong lĩnh vực này.
- Thường xuất hiện tình huống ‘”khó xử trái ngược” (“Catch 22” situation) vì một trong những chìa khóa để giảm cân là tập thể dục. Tuy nhiên, điều này có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng bánh chè – đùi. Người điều trị cần phải nhạy cảm với vấn đề này và lập kế hoạch các hoạt động phục hồi chức năng cẩn thận để không làm nặng lên chính vấn đề mà bệnh nhân đang tìm kiếm sự giúp đỡ.
6. Mong đợi của bệnh nhân về vật lý trị liệu sẽ ảnh hưởng như thế nào đến việc điều trị của bạn?
- Kỳ vọng rất cao về hiệu quả của vật lý trị liệu là thường gặp và điều này cần được xử lý cẩn thận để tránh gây thất vọng.
- Điều quan trọng ngay từ đầu là hợp tác với bệnh nhân để thiết lập các mục tiêu thực tế và có thể đạt được. Giải thích cho bệnh nhân hiểu là điều hết sức quan trọng, đặc biệt là về khung thời gian. Với kỹ thuật viên vật lý trị liệu, thật rõ ràng là một tình trạng bệnh đã mất 1 năm để phát triển sẽ không được giải quyết trong một buổi trị liệu 30 phút, nhưng bệnh nhân thường có một quan điểm khác. Điều quan trọng là điều trị bệnh nhân một cách toàn diện và áp dụng tiếp cận sinh – tâm lý – xã hội (nghĩa là theo khung ICF, ND).
7. Bạn có thấy thích hợp khi giới thiệu bệnh nhân này đến bất kỳ chuyên gia y tế nào khác hay không?
- Vì có một số thay đổi hình dạng bình thường của bàn chân và ngón chân cái, những vấn đề này có thể góp phần gây ra hội chứng đau bánh chè đùi, nên việc giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ chuyên về bàn chân (podiatrist) có thể phù hợp. Tuy nhiên, bằng chứng nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng nẹp chỉnh hình không mạnh (Selfe 2004).
MinhdatRehab, Lược theo:
Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited.