CASE STUDY PT 1.09. BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC, TIẾN TRIỂN THỨ PHÁT

Cập nhật lần cuối vào 15/10/2023

TRƯỜNG HỢP

Bạn đã được nhóm chăm sóc tại nhà (home care team) yêu cầu đánh giá một bệnh nhân nam tại nhà, bởi vì ông gặp khó khăn nhiều hơn khi dịch chuyển khi nhóm đến thăm để hỗ trợ chăm sóc cá nhân.

Lượng giá chủ quan

Than phiền hiện tại

• Sử dụng xe lăn điện để di chuyển trong nhà và ngoài trời
• Hiện đang sử dụng ván trượt với sự hỗ trợ của một người cho mọi dịch chuyển
• Nhân viên chăm sóc tại nhà đã báo cáo rằng việc dịch chuyển gặp nhiều khó khăn hơn, với một nhân viên đã bị đau ở lưng khi chuyển bệnh nhân từ giường sang ghế tắm
• Loét ép vùng cùng cụt –  y tá quận đến nhà mỗi tuần ba lần để thay băng. Gần đây được cung cấp nệm giảm áp lực cao hơn và đệm xe lăn
• Các y tá của quận đã bày tỏ lo ngại về các lực cắt trải qua trong quá trình dịch chuyển với ván trượt mà họ cảm thấy có thể là một yếu tố góp phần vào sự phát triển và chữa lành vết loét.

Bệnh sử

• Nam 56 tuổi, được chẩn đoán mắc bệnh xơ cứng rải rác cách đây 20 năm.
• Ban đầu có biểu hiện lâm sàng tái phát- thuyên giảm. Tình trạng thể chất bắt đầu xấu đi từ 3 năm trước mà không có bất kỳ giai đoạn cấp tính nào. Bác sĩ thần kinh đã chẩn đoán là Xơ cứng rải rác tiến triển thứ phát
• Bị nhiễm trùng đường tiểu tái phát cách đây 5 năm. Y tá chuyên khoa về rối loạn tiểu đã chẩn đoán loạn đồng vận cơ vòng – cơ detrusor (detruso-sphincter dyssynergia). Ban đầu được xử lý bằng thuốc và tự thông tiểu để giải quyết tình trạng bí tiểu. 
• Suy giảm chức năng chi trên dẫn đến việc tự đặt ống thông ngày càng khó khăn, do đó đã được đặt ống thông (trên xương mu) 2 năm trước
• Cảm giác mệt mỏi, làm tăng khó khăn khi dịch chuyển và thực hiện các nhiệm vụ chức năng về cuối ngày.
• Khó nuốt, hiện được theo dõi bởi kỹ thuật viên âm ngữ trị liệu, đang theo chế độ ăn sửa đổi với thức ăn mềm và chất làm sệt dịch.

Tiền sử 

• Đau thắt ngực

Lịch sử dùng thuốc

• Glyceryl trinitrate (GTN) dạng xịt (cho đau thắt ngực, ND)
• Amantadine (cho mệt mỏi, ND)
• Baclofen (cho co cứng, ND)

Lịch sử Xã hội

• Trước đây làm luật sư. Nghỉ hưu cách đây 10 năm do sức khỏe yếu
• Sống một mình trong một ngôi nhà gỗ lớn biệt lập, được điều chỉnh để cho phép sử dụng xe lăn trong nhà. Vòi hoa sen ở ngang mức sử dụng xe lăn và đã lắp đường dốc cho xe lăn.
• Ly hôn cách đây 12 năm, hai con lớn sống ở địa phương và giúp đỡ bố
• Tham gia tích cực trong nhà thờ địa phương, mặc dù đã giảm trong những năm gần đây và hiện đóng vai trò hành chính là chủ yếu

Lượng giá khách quan

 Tư thế ngồi

• Sử dụng xe lăn điện để di chuyển trong nhà và ngoài nhà
• Ngồi trên ghế điện trung bình 11 giờ mỗi ngày
• Có dụng cụ hỗ trợ tư thế để cung cấp hỗ trợ phía bên của thân mình
• Co rút ở háng phải và tăng trương lực ở hai chân
• Xương chậu nghiêng về phía sau, tăng trương lực cơ bụng – không thể thả lỏng để nghiêng chậu về phía trước
• Hai vai bị kéo ra trước, tăng trương lực cơ gấp ở cả hai chi trên và bàn tay. Co rút mô mềm rõ ràng ở khuỷu tay và tất cả các ngón trừ ngón trỏ ở cả hai bên
• Không thể di chuyển thụ động hết tầm

Dịch chuyển 

• Hiện đang dịch chuyển bằng ván trượt với sự hỗ trợ của một người
• Được lượng giá bởi hai người do lo ngại về an toàn khi di chuyển và thao tác bởi nhân viên chăm sóc tại nhà
• Dụng cụ nâng đỡ thân được lấy ra để cho phép thân mình di chuyển khi ngồi
• Cần hỗ trợ để gấp háng trái để tháo gác chân của xe lăn 
• Tăng trương lực cơ đáng kể ở cơ gấp háng và duỗi gối khi vận động – cần tạo thuận để ngồi xuống và giảm trương lực cơ – mất một thời gian để ổn định. Cần hỗ trợ để đặt lại chân phải, mặc dù không có thay đổi đáng kể nào về trương lực cơ được ghi nhận
• Trợ giúp tối đa bởi hai người để chuyển trọng lượng sang bên và nhấc hông về phía trước để đạt được tư thế nửa ngồi nửa đứng với cả hai chân tiếp xúc với sàn. Rất khí chuyển bệnh nhân sang tư thế ngồi này và bệnh nhân rất ít tham gia vào dịch chuyển.
• Cố gắng dịch chuyển bị huỷ bỏ do nhân viên y tế cảm thấy nguy hiểm.
• Bệnh nhân khai rằng dịch chuyển khó khăn hơn nhiều về chiều do mệt mỏi, mặc dù tại thời điểm đánh giá, sự tham gia không bị ảnh hưởng

CÂU HỎI VÀ GỢI Ý TRẢ LỜI

Câu hỏi

1. Xơ cứng rải rác tiến triển thứ phát là một thể của bệnh. Có những thể nào và chúng có thể được phân loại như thế nào?

2. Lượng giá nguy cơ nào cần được thực hiện khi đánh giá can thiệp di chuyển và thao tác?

3. Beta-interferon là một loại thuốc điều chỉnh bệnh được công nhận là mang lại lợi ích cho một số người mắc bệnh Xơ cứng rải rác. Tại sao bệnh nhân này không được kê đơn thuốc này?

4. Bạn sẽ khuyến cáo gì về việc di chuyển và thao tác trong thời gian ngắn hạn?

5. Ý nghĩa tâm lý xã hội có thể có của lời khuyên của bạn dành cho bệnh nhân này là gì?

6. Co rút mô mềm rõ rệt và tăng trương lực ở các chi trên có thể làm bệnh nhân khó sử dụng xe lăn điện. Những biện pháp can thiệp điều trị nào bạn có thể tiếp cận để xử lý vấn đề này?

7. Nếu không thể dịch chuyển bằng ván trượt, việc tiếp cận ô tô sẽ khó khăn. Có những lựa chọn nào khác hay không?

Gợi ý trả lời

XEM THÊM:  XƠ CỨNG RẢI RÁC

1.Xơ cứng rải rác tiến triển thứ phát là một thể của bệnh. Có những thể nào và chúng có thể được phân loại như thế nào?

1. Có bốn thể MS có thể xác định được:

• MS lành tính (Benign MS). Một hoặc hai lần tái phát, với một khoảng thời gian dài giữa các đợt. Phục hồi hoàn toàn xảy ra mà không có khiếm khuyết thần kinh kéo dài.
• MS Tái phát – Thuyên giảm (RRMS). Thể này được đặc trưng bởi một số đợt tái phát rõ rệt, tiếp theo là thời gian thuyên giảm, trong thời gian này bệnh không hoạt động. Phục hồi trong những giai đoạn thuyên giảm này là hoàn toàn hoặc một phần.
• MS tiến triển thứ phát (Secondary progressive MS). Thể này xảy ra sau khi bị thể tái hát – thuyên giảm. Bắt đầu với các giai đoạn thuyên giảm, bệnh bước vào một giai đoạn suy giảm dần dần, có hoặc không có tái phát. Tình trạng xấu đi tiếp tục ngay cả khi không xác định được tái phát.
• MS tiến triển nguyên phát (Primary progressive MS). Không có sự thuyên giảm hoặc đợt bùng phát nặng hơn rõ rệt, tuy nhiên có tình trạng suy giảm thần kinh tiến triển (Stokes 2004).

2. Lượng giá nguy cơ nào cần được thực hiện khi đánh giá can thiệp di chuyển và thao tác?

Các bệnh lý cơ xương khớp liên quan đến công việc ở các kỹ thuật viên vật lý trị liệu gần đây đã được xác định là một vấn đề nghiêm trọng, với những nhân viên mới có nguy cơ cao nhất (Glover et al 2005). Do đó, điều bắt buộc là phải tiến hành lượng giá nguy cơ đầy đủ để giảm nguy cơ chấn thương.

Một từ viết tắt lượng giá nguy cơ thường được sử dụng là TILE (nghĩa tiếng Việt là ngói):

• T – Task (Nhiệm vụ) – Xem xét nhiệm vụ cá nhân cần được thực hiện. Cần lưu ý là việc dịch chuyển giữa các bề mặt nâng đỡ khác nhau có thể có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng thực hiện dịch chuyển đó. Ví dụ: nếu một bệnh nhân đang di chuyển từ một bề mặt nâng đỡ mềm, trương lực của họ có thể đã bị giảm xuống do tựa lên đế nâng đỡ này. Do đó, sẽ cần nhiều năng lượng và nỗ lực hơn để huy động hoạt động và nâng cao mức độ trương lực cơ bản để thực hiện một nhiệm vụ.
• I– Individual (Cá nhân) – Xem xét khả năng của tất cả những người tham gia vào việc dịch chuyển, bao gồm bệnh nhân, và tất cả các nhân viên có liên quan. Cũng có thể cần phải xem xét chiều cao của những người liên quan và thay đổi việc dịch chuyển tiền cho phù hợp.
• L – Load (Lực tải) – Trong trường hợp này là bệnh nhân. Điều quan trọng là phải nhận ra các yếu tố như tăng trương lực và khả năng của bệnh nhân bên cạnh cân nặng của bệnh nhân. 
• E –  Environment (Môi trường) – Điều này đặc biệt quan trọng khi làm việc tại nhà của bệnh nhân. Trong môi trường bệnh viện, giường và các thiết bị khác thường có thể điều chỉnh độ cao, điều này thường không xảy ra trong môi trường gia đình. Cần tính đến chiều cao của các bề mặt, không gian có sẵn và bề mặt sàn (Phỏng theo HSE 1992).

Huấn luyện di chuyển và thao tác là một thành phần bắt buộc của việc làm trong môi trường chăm sóc sức khỏe. Luôn luôn nên tìm kiếm sự hỗ trợ từ một nhân viên có kinh nghiệm hơn nếu nghi ngờ khi lượng giá nguy cơ về di chuyển và thao tác.

(Ghi chú  của người dịch: Manual handling: Thao tác bằng tay nghĩa là chuyển hay nâng đỡ một vật nặng bằng tay hoặc lực của cơ thể. Bao gồm nâng, hạ, đẩy, kéo, mang hoặc di chuyển các vật nặng. Vật nặng có thể là một đồ vật, người hoặc động vật).

3. Beta-interferon là một loại thuốc điều chỉnh bệnh được công nhận là mang lại lợi ích cho một số người mắc bệnh Xơ cứng rải rác. Tại sao bệnh nhân này không được kê đơn thuốc này?

• Các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng cả ba sản phẩm interferon đều làm giảm tần suất tái phát và mức độ nghiêm trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng rải rác tái phát – thuyên giảm và cũng có thể ảnh hưởng đến thời gian tái phát. Tần suất giảm trung bình khoảng 30% và tương đương với việc tránh được khoảng một lần tái phát cứ sau 2,5 năm ở những người bị thể MS tái phát- thuyên giảm. Sự giảm này đã được chứng minh trong 2 năm đầu điều trị.
• Đề xuất rằng beta-interferon có tác dụng hữu ích sau 2 năm được hỗ trợ bởi các nghiên cứu nhãn mở. Những nghiên cứu dài hạn này đã đánh giá hiệu quả của beta-interferon bằng cách so sánh quan sát được với mức độ hoạt động dự kiến của bệnh. Đối với những người đã dùng thuốc trong các nghiên cứu trong khoảng 4 năm, hoạt động của bệnh dường như thấp hơn so với dự kiến ​​từ các nghiên cứu về bệnh sử tự nhiên của MS.
• Một trong những sản phẩm interferon (Betaferon) cũng đã được chứng minh là làm giảm tần suất tái phát và mức độ nghiêm trọng ở bệnh MS tiến triển thứ phát (SPMS). Trong một thử nghiệm lâm sàng trong SPMS với một sản phẩm interferon khác, có sự khác biệt so với giả dược trong việc giảm tần suất tái phát nhưng hiệu quả này không đạt được ý nghĩa thống kê chính thức (NICE 2004).
• Vì bệnh nhân này mắc bệnh thể MS tiến triển thứ phát, bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng interferon để phòng ngừa tiến triển của bệnh. NICE không hỗ trợ việc sử dụng thuốc này với bệnh nhân bị MS; tuy nhiên, những bệnh nhân đã sử dụng thuốc có tác dụng tích cực có thể tiếp tục sử dụng.

4. Bạn sẽ khuyến cáo gì về việc di chuyển và thao tác trong thời gian ngắn hạn (trước mắt)?

• Vì những rủi ro có thể gây chấn thương cho nhân viên, dịch chuyển bằng ván trượt không thể được xem là một hình thức di chuyển và thao tác an toàn cho bệnh nhân này. Tuy nhiên, những rủi ro gây ra không chỉ cho các nhân viên. Do những khó khăn gặp phải với kiểu dịch chuyển này, bệnh nhân cũng có thể có nguy cơ bị chấn thương, đặc biệt khi mệt mỏi nhiều nhất. Với những lo ngại này, nên giới thiệu một khung nâng (hoist) tại nhà để cho phép dịch chuyển an toàn hơn cho cả bệnh nhân và nhân viên tham gia hỗ trợ ông.
• Tuy nhiên, một điều cần nhận ra là việc chuyển trọng lượng sang hai bên khi ngồi gặp khó khăn đáng kể. Khả năng thực hiện vận động này sẽ cho phép đặt đai nâng dễ dàng và an toàn hơn. Do đó, có thể bắt đầu một thời gian điều trị nhằm mục đích giải quyết những khó khăn trong khả năng vận động của thân mình, đặc biệt là chuyển trọng lượng sang bên khi ngồi.

5. Ý nghĩa tâm lý xã hội có thể có của lời khuyên của bạn dành cho bệnh nhân này là gì?

• Vai trò của kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong việc chăm sóc một bệnh nhân MS chắc chắn cũng liên quan đến hỗ trợ tâm lý. Quyết định chuyển sang dịch chuyển bằng khung nâng, làm giảm đi một mức độ độc lập nhất định của bệnh nhân và có thể biểu hiện một suy giảm đáng kể về khả năng hoạt động. Cần cân nhắc ý nghĩa của việc đề xuất dịch chuyển bằng khung nâng, hợp tác với bệnh nhân để xác định phương pháp phù hợp và an toàn nhất để áp dụng.

6. Co rút mô mềm và tăng trương lực rõ rệt ở các chi trên có thể làm bệnh nhân khó sử dụng xe lăn điện. Những biện pháp can thiệp điều trị nào bạn có thể tiếp cận để xử lý vấn đề này?

• Botulinum toxin (Botox) đã được sử dụng để điều trị co cứng cục bộ ở bệnh nhân MS với những tác dụng tích cực (Simpson 1997). Việc sử dụng thuốc này đang trở nên phổ biến hơn và có thể xem xét sử dụng thuốc này với bệnh nhân này, cùng với chương trình điều trị để gia tăng hiệu quả tác dụng, có thể bao gồm di động mô mềm, kéo dãn và mang nẹp.
• Tuy nhiên, điều đáng chú ý là cơ sở bằng chứng củng cố việc sử dụng Botox cho bệnh nhân mắc bệnh xơ cứng rải rác vẫn đang phát triển, với một tổng quan Cochrane gần đây đánh giá tác động của một số thuốc chống co cứng ở bệnh nhân xơ cứng rải rác kết luận rằng ‘Hiệu quả tuyệt đối và so sánh và khả năng dung nạp của các thuốc chống co cứng trong bệnh xơ cứng rải rác chưa được ghi nhận đầy đủ và không thể đưa ra khuyến nghị nào để hướng dẫn kê đơn. Cơ sở để điều trị các đặc điểm của hội chứng nơ-ron vận động trên cần phải được hiểu rõ hơn và nhạy cảm hơn, và cần phát triển các biện pháp đo lường độ co cứng có giá trị (Shakespeare et al 2003).

7. Nếu không thể dịch chuyển bằng ván trượt, việc tiếp cận ô tô sẽ khó khăn. Có những lựa chọn nào khác hay không?

• Đánh giá các lựa chọn vận chuyển khác nhau có thể là một cân nhắc quan trọng đối với một số bệnh nhân. Lời khuyên liên hệ với một trung tâm về phương tiện di chuyển (mobility centre) địa phương có thể phù hợp trong trường hợp này. Họ có thể cung cấp lượng giá và lời khuyên về cách thích ứng để vượt qua những khó khăn khi điều khiển phương tiện và lời khuyên về lái xe an toàn.

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

Nhận xét của Minh Dat Rehab

Tóm tắt ca bệnh theo khung ICF:

Một bệnh nhân Xơ cứng rải rác đã lâu (Mã G.35), hiện chuyển qua tình trạng nặng nề, ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan (chuyển từ thể tái phát – thuyên giảm sang tiến triển thứ phát):

Các khiếm khuyết:

• Mệt mỏi
• Khó nuốt
• Yếu tứ chi, tăng trương lực cơ
• Yếu cơ thân mình
• Đường tiểu: bí tiểu
• Biến chứng: Loét ép, nhiễm trùng đường tiểu, co rút

Các hạn chế về hoạt động:

• Ngồi, phải dùng dụng cụ
• Dịch chuyển, khó khăn rất nhiều, nguy cơ loét trợt do sử dụng ván trượt. Khó vào ra xe lăn, xe ô tô.
• Di chuyển: điều khiển xe lăn điện khó khăn, vào ra ô tô

Tham gia: 

• Hạn chế tham gia về thể chất, nhưng vẫn tham gia quản lý trong nhà thờ

Yếu tố cá nhân:

• Nam 56 tuổi, có trình độ, hợp tác

Yếu tố môi trường:

• Sản phẩm và công nghệ: có thuốc men đầy đủ, có dụng cụ phù hợp như xe lăn điện, nêm chống loét (trừ ván trượt)
• Môi trường vật lý: điều chỉnh nhà cửa phù hợp
• Sự nâng đỡ: Con cái, nhân viên y tế (điều dưỡng, đội chăm sóc, ST, PT …)
• Thái độ: Tôn trọng
• Chế độ chính sách: Có chính sách can thiệp hỗ trợ tại nhà, chính sách phối hợp can thiệp …

Một số nhận xét

• Tình trạng bệnh rõ ràng là nặng dần, tiên lượng xa (và gần) không khả quan. Nhưng mục tiêu là giúp người bệnh hoạt động và tham gia càng nhiều càng tốt, đảm bảo chất lượng cuộc sống.
• Đội ngũ y tế có chính sách can thiệp, theo dõi tại nhà rất chuyên nghiệp, từ điều dưỡng, PT, OT, ST cho đến người chăm sóc. Mỗi thành viên đều có một vai trò nhất định trong nhóm chăm sóc, can thiệp.
• Công việc chỉnh sửa nhà cửa môi trường phù hợp với khuyết tật rất được chú trọng.
• Tâm điểm của trường hợp này là an toàn trong dịch chuyển và di chuyển bệnh nhân. An toàn này không chỉ tính đến cho bệnh nhân (loét ép, nguy cơ chấn thương) mà cả nhân viên y tế/người chăm sóc (đau lưng …). Điều này có lẽ ít được chú trọng ở VN chúng ta, giáo dục nhân viên y tế cách di chuyển vật nặng/bệnh nhân được an toàn. Lượng giá nguy cơ ở đây có thể viết tắt với chữ TILE, Nhiệm vụ, Cá nhân, Lực tải, và Môi trường, để từ đó tìm ra cách thức hiệu quả nhất khi di chuyển thao tác.
• Các can thiệp y học, nếu có, cần được áp dụng với chứng cứ khoa học xác đáng. Minh hoạ ở đây là không sử dụng interferon, botox … và sử dụng amantadine để làm giảm mệt mỏi.
• Với các bệnh nhân giai đoạn cuối, can thiệp hầu hết là bù trừ, hỗ trợ bằng công nghệ trợ giúp phù hợp. Dụng cụ đề xuất cho dịch chuyển ở đây là khung nâng (hoist), một dụng cụ hỗ trợ dịch chuyển giai đoạn nặng nhằm làm giảm gánh nặng cho người chăm sóc. Tuy nhiên, cung cấp một dụng cụ gây lệ thuộc như vậy có thể ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân, cho nên cần cân nhắc, tư vấn phù hợp. Qua điều này, chúng ta thấy rõ mô hình sinh tâm lý xã hội được áp dụng rất thực tiễn, và tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm.

Ví dụ hoist

• Một dụng cụ hoặc can thiệp khác bàn đến ở đây là làm thế nào để chuyển người bệnh sang ô tô một cách hiệu quả. Có một số hệ thống chuyển bệnh nhân từ xe lăn (và cả xe) sang xe ô tô hiện có sẵn ở các quốc gia phát triển, nhưng hầu như chưa có ở VN. Ví dụ: