CHƯƠNG TRÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT KHÂU NỐI GÂN ACHILLES

Cập nhật lần cuối vào 03/12/2024

(Achilles Tendon Repair Rehabilitation Protocol)

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật khâu nối gân Achilles được thực hiện sau khi gân Achilles bị tổn thương, đứt rách. Chấn thương thường kèm theo tiếng kêu có thể nghe và cảm thấy được, làm ảnh hưởng động tác đẩy tới của chân đau. Để có kết quả tốt nhất, phẫu thuật khâu nối gân Achilles thường được thực hiện trong vòng 2 tuần sau chấn thương và dự kiến ​​quá trình phục hồi sẽ mất từ ​​6 đến 9 tháng. Có thể mất từ ​​9 đến 12 tháng để quay lại chơi thể thao, tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của chấn thương và bản chất của môn thể thao mà bệnh nhân muốn chơi.

Những khuyến nghị phục hồi chức năng này dựa trên sự hướng dẫn của các chuyên gia và thực hành dựa trên bằng chứng. Tiến trình qua từng giai đoạn dựa trên việc bệnh nhân thể hiện sự sẵn sàng bằng cách đạt được các tiêu chí chức năng thay vì thời gian trôi qua sau phẫu thuật. Khung thời gian được xác định cho từng giai đoạn phục hồi chức năng là thời gian gần đúng đối với bệnh nhân trung bình, KHÔNG phải là hướng dẫn chính xác về tiến trình.

Chữ viết tắt: ROM: Tầm vận động; PROM: Tầm vận động thụ động, AROM: Tầm vận động chủ động; NWB: Không chịu trọng lượng; WBAT: Chịu trọng lượng ở mức chịu đựng được; FWB: Chịu trọng lượng hoàn toàn.
Ghi chú: Giày bốt CAM cho cổ chân (CAM: Controlled Ankle Motion Walking Boots: Giày bốt tập đi có Kiểm soát vận động cổ chân), được gọi nhanh là giày bốt.

TÓM TẮT CÁC KHUYẾN NGHỊ

Các yếu tố nguy cơ gây đứt dây chằng

• Tuổi (30-50 tuổi)
• Nam
• Sử dụng fluoroquinolone

Các cẩn trọng

1. Khuyến cáo chịu trọng lượng ở mức chịu đựng được (WBAT) với dụng cụ bảo vệ vào tuần thứ 2 sau phẫu thuật (không chịu trọng lượng 2 tuần đầu)

2. Không kéo giãn mạnh gân Achilles hoặc phức hợp cơ tam đầu cẳng chân trước 12 tuần

Các công cụ đánh giá kết quả

Thu thập Thang điểm Đánh giá Chức năng Chi dưới (Lower Extremity Functional Scale, LEFS) tại mỗi lần đánh giá.

Cân nhắc thu thập một trong các công cụ đánh giá kết quả sau..

1. Đo lường khả năng bàn chân và cổ chân (Foot and Ankle Ability Measure, FAAM)

2. Thang Điểm đứt gân Achilles toàn phần (Achilles Tendon Total Rupture Score , ATRS)

Tiêu chuẩn ngưng mang Giày bốt 

1. ROM: Có thể đạt 0˚ Gấp mu bàn chân

2. Chịu trọng lượng: Thể hiện khả năng đi lại không đau, không có dáng đi chống đau

3. Khung thời gian: Ngưng mang giày bốt và miếng chêm gót chân vào Tuần 8

Tiêu chuẩn để Bắt đầu Quay lại Chạy và Nhảy

1. ROM: ROM (Gấp mu bàn chân/Gấp lòng bàn chân) 95% so với chi không bị ảnh hưởng

2. Vòng cẳng chân (ở khoảng cách 10 cm dưới với củ xương chày): 95% so với chi không bị ảnh hưởng

3. Chịu trọng lượng: Đi bộ và chạy bộ bình thường

4. Sức mạnh: có thể nâng gót chân 25 lần khi đứng một chân với chiều cao gót chân trong vòng 20% ​​so với chi không bị ảnh hưởng

5. Khung thời gian: Bắt đầu giữa Tuần 12-16

Tiêu chuẩn để Quay trở lại Thể thao

1. ROM: ROM (Gấp mu bàn chân/Gấp lòng bàn chân) 95% so với chi không bị ảnh hưởng

2. Vòng cẳng chân (ở khoảng cách 10 cm dưới với củ xương chày): 95% so với chi không bị ảnh hưởng

3. Sức mạnh: mất đối xứng cơ gấp lòng bàn chân <10% ở 0˚ và mất đối xứng <25% ở 20˚ gấp lòng bàn chân với máy đo lực cầm tay so với chi không bị ảnh hưởng 

4. Kiểm soát thần kinh cơ: Kiểm tra thăng bằng Y (Y-balance test): đối xứng 90% giữa các chi 

5. Thử nghiệm nhảy lò cò chức năng: Kiểm tra nhảy lò cò một chân: đối xứng 90%

6. Khung thời gian: Bắt đầu từ tháng 6-9 

Các dấu hiệu cờ đỏ

Cờ đỏ là các dấu hiệu/triệu chứng cần được chuyển ngay để đánh giá lại.

Cờ đỏ

• Các dấu hiệu của tắc mạch sâu chi dưới (DVT)
  • Đau khu trú dọc theo sự phân bố của hệ thống tĩnh mạch sâu 
  • Sưng toàn bộ chi dưới 
  • Sưng bắp chân > 3cm so với chi không có triệu chứng 
  • Phù ấn lõm 
  • Tĩnh mạch nông bàng hệ

GIAI ĐOẠN BẢO VỆ (SAU PHẪU THUẬT – TUẦN 2)

Mục tiêu

• Bảo vệ vùng phẫu thuật
• Giảm phù nề
• Phòng ngừa biến chứng, Giáo dục về tắc mạch sâu chi dưới.

Các cẩn trọng

• Duy trì nẹp hoặc bột sau phẫu thuật theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật (nếu nẹp hoặc bó bột không thể tháo rời, thì chỉ bắt đầu điều trị ở các khớp gần). Nẹp khoá gấp lòng bàn chân 20 – 30 độ.
• NWB x 2 tuần (hoặc theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật)
• Hướng dẫn bệnh nhân nâng cao chân, giữ vết thương/nẹp sạch và khô

Chịu trọng lượng

• NWB x 2 tuần (hoặc theo chỉ dẫn của bác sĩ phẫu thuật)

ROM

• Di động khớp: cải thiện chuyển động phụ trợ ở khớp dưới sên, khớp chày mác dưới, các khớp giữa bàn chân và bàn chân trước khi cần
• Bắt đầu PROM
  • Gấp lòng bàn chân với mức chịu được
  • Gấp mu bàn chân đến mức kéo giãn tối thiểu, KHÔNG kéo giãn quá mức

*Chỉ thực hiện nếu bệnh nhân đang đeo nẹp hoặc bó bột có thể tháo rời

Bài tập trị liệu

• Bắt đầu các bài tập các cơ nội tại của bàn chân:
  • Chạm ngón chân 
  • Cong cung gan chân
  • Xòe ngón chân
• Tầm vận động cổ chân chủ động/vẽ chữ bằng chân (alphabets)
• Nâng thẳng chân (SLR, single leg raise) 4 chiều
• Tập sức bền với chi trên

*Tất cả các bài tập phải không gây đau; chỉ thực hiện nếu bệnh nhân đeo nẹp hoặc bó bột có thể tháo rời

GIAI ĐOẠN CHỊU TẢI SỚM (TUẦN 2-6)

Mục tiêu

• ROM Gấp mu bàn chân thụ động/chủ động đạt 0˚ khi duỗi thẳng gối
• Bắt đầu tăng cường sức mạnh cho cổ chân

Các cẩn trọng

• ROM gấp mu bàn chân thụ động/chủ động đến mức kéo giãn tối thiểu, KHÔNG kéo giãn quá mức

Chịu trọng lượng

• Bắt đầu WBAT với nạng trong giày tập đi CAM bắt đầu Tuần 2 sau phẫu thuật
  • 3 miếng chêm nâng gót chân: tháo 1 miếng chêm sau mỗi 1-2 tuần 
• Bỏ nạng vào Tuần 4
• Tuần 4: Bắt đầu chuyển trọng lượng ra khỏi giày khi có thể chịu đựng

ROM

• Bắt đầu ROM chủ động không gây đau các vận động gấp lòng bàn chân, vặn trong, vặn ngoài; tiếp tục ROM thụ động
• Di động khớp: cải thiện các chuyển động phụ trợ ở khớp dưới sên, chày mác dưới, các khớp giữa bàn chân và bàn chân trước nếu cần

Bài tập trị liệu

• Co cơ đẳng trường ở cổ chân mức tối đa ở mọi mặt phẳng, không đau
• Nâng gót chân ở tư thế ngồi
• Đạp xe đạp tập với giày bốt
• Tập sức mạnh sức bền các cơ háng và thân mình chuỗi mở 
• Bắt đầu sau 4 tuần:
  • Tăng kháng trở tăng tiến gấp lòng bàn chân, vặn trong và vặn ngoài bàn chân với dây đàn hồi
  • Nâng gót chân ở tư thế ngồi với trọng lượng nhẹ
  • Bắt đầu tập thăng bằng/cảm thụ bản thể trên bề mặt vững sau khi có thể chịu trọng lượng ở tư thế cổ chân trung tính khi không đi ủng
  • Bài tập đẩy hai chân (leg press) nhẹ

*Tất cả các bài tập phải không gây đau

Các can thiệp được đề xuất khác

• Có thể bắt đầu di động mô mềm và vết mổ sau khi vết thương đã lành tốt

GIAI ĐOẠN TĂNG CƯỜNG SỨC MẠNH (TUẦN 6-12)

Mục tiêu

• Tầm vận động chủ động giữa 15 độ gấp mu và 50 độ gấp lòng.
• Bắt đầu các bài tập tăng cường sức mạnh chịu trọng lượng
• Giảm dần mang giày bốt và miếng chêm gót chân với mục tiêu đi lại với dáng đi bình thường trên đường bằng trong giày bình thường vào Tuần 8
• Đứng một chân với kiểm soát tốt được 10 giây.
• > 10 lần nâng gót chân khi đứng một chân với chiều cao nâng gót chân trong vòng 20% ​​của chi lành

Các cẩn trọng

• ROM chủ động/thụ động gấp mu bàn chân đến mức kéo giãn tối thiểu, KHÔNG kéo giãn mạnh

Chịu trọng lượng

• Tuần 6: Bắt đầu giảm dần mang giày bốt, bắt đầu đi bộ với giày bình thường ở tư thế cổ chân trung tính
  • Sử dụng miếng đệm gót chân (≤2) trong giày khi cần: bắt đầu với số lượng miếng đệm mà không cảm thấy đau và bệnh nhân thể hiện dáng đi phù hợp, lấy bỏ khi có thể được

ROM

• Đạt được ROM thụ động/chủ động gấp lòng bàn chân, vặn trong, vặn ngoài hoàn toàn
• Có thể kéo dãn nhẹ cơ bụng chân 
• Di động khớp: cải thiện chuyển động phụ trợ ở các khớp dưới sên, khớp chày mác dưới, các khớp giữa bàn chân và bàn chân trước khi cần thiết

Bài tập trị liệu

• Các bài tập bước mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng trán (bước bên, bước qua)
• Bắt đầu tập thăng bằng tĩnh (bắt đầu với đứng hai chân, sau đó hai chân trên ván thăng bằng, dần dần tăng tiến sang đứng một chân)
• Các bài tập sức mạnh chuỗi đóng cho háng và gối theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân: squat, lunges, bước lùi tốc độ thấp và ROM một phần
• Bắt đầu tăng tiến tập nâng bắp chân ở giường nghiêng (shuttle): tư thế bắt đầu gấp mu bàn chân trung tính, nâng hai chân lên, xuống 1 chân, tăng tiến sang một chân
• Tuần 8: Bắt đầu tăng tiến tập nâng gót chân ở tư thế đứng khi có thể: tư thế bắt đầu gấp mu bàn chân trung tính, nâng hai chân lên, xuống 1 chân, tăng tiến sang một chân
• Tuần 10:
  • Bắt đầu tập giữ bước chân (step holds), tập trung vào canh chỉnh và thăng bằng của chi dưới (trong tầm gấp mu bàn chân có sẵn)
  • Bắt đầu chạm gót chân (trong tầm gấp mu bàn chân có sẵn)
• Tập sức bền: Xe đạp tĩnh với chân mang giày. Hoặc tập sức bền với chi trên.
• Có thể tập ở hồ bơi nếu vết thương lành hoàn toàn

Tất cả các bài tập phải không gây đau

Tiêu chuẩn để ngưng sử dụng giày bốt

1. ROM: Có thể đạt được 0˚ gấp mu bàn chân

2. Chịu trọng lượng: Thể hiện khả năng đi lại không đau mà không có dáng đi chống đau

3. Khung thời gian: Ngưng hoàn toàn sử dụng giày bốt và miếng chêm gót chân vào Tuần 8

GIAI ĐOẠN TRỞ LẠI CHỨC NĂNG (TUẦN 12  – TRỞ LẠI THỂ THAO/HOẠT ĐỘNG)

Mục tiêu

• Kiểm soát tốt và không đau với các vận động cụ thể với công việc/thể thao, bao gồm tác động.

Các cẩn trọng 

• Không có

Chịu trọng lượng

• Dáng đi cân xứng bình thường
• Lên xuống cầu thang luân phiên

ROM 

• Có thể bắt đầu kéo giãn phức hợp cơ bụng chân-cơ dép khi cần để phục hồi ROM gấp mu bàn chân
• Di động khớp và mô mềm khi cần

Bài tập trị liệu

• Tập trung tăng cường sức mạnh gấp lòng bàn chân ở cuối tầm
  • Nâng gót chân trên ván dốc (bắt đầu ở tư thế gấp lòng bàn chân)
  • Vặn trong và vặn ngoài có kháng trở ở tư thế gấp lòng bàn chân (sử dụng theraband hoặc tạ cổ chân)
  • Nâng gót chân hai chân với theraband kéo vặn trong hoặc vặn ngoài cổ chân
  • Đi bằng mũi chân
• Nâng gót chân khi gập đầu gối
• Tiếp tục tăng tiến các bài tập sức mạnh/ổn định/thăng bằng trên các bề mặt ổn định và không ổn định theo yêu cầu việc làm/thể thao (squat, lunges, bước lùi …)
• Bắt đầu tăng tiến tập nhún nhảy (plyometric):
  • Ép trên giường nghiêng: Hai chân, luân phiên từng chân
  • Chịu trọng lượng hoàn toàn (FWB): Hai chân mặt phẳng thẳng – mặt phẳng chéo – nhảy xoay – một chân 
• Bước/nhảy có giữ để tập khả năng tiếp đất ở chi dưới khi chạy bộ
• Chạy bộ tại chỗ có kháng trở với sức cản ở cả mọi mặt phẳng
• Bài tập tăng tiến độ linh hoạt/dành riêng cho môn thể thao, tập trung vào cơ học phù hợp (từ tốc độ thấp đến cao, mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang, sau đó dần dần bổ sung mặt phẳng đứng dọc)
• Tập sức bền (xe đạp tập, bơi lội …)

XEM THÊM: TẬP NHÚN NHẢY (PLYOMETRICS)

Tiêu chuẩn để Bắt đầu Quay lại Chạy và Nhảy

1. ROM: ROM (Gấp mu bàn chân/Gấp lòng bàn chân) 95% so với chi không bị ảnh hưởng

2. Vòng cẳng chân (ở dưới lồi củ chày 10 cm): 95% so với chi không bị ảnh hưởng

3. Chịu trọng lượng: Đi bộ và chạy bộ bình thường

4. Sức mạnh: có thể nâng gót chân 25 lần khi đứng một chân với chiều cao gót chân trong vòng 20% ​​so với chi không bị ảnh hưởng

5. Khung thời gian: Bắt đầu giữa Tuần 12-16

Tiêu chuẩn để Quay trở lại Thể thao

1. ROM: ROM (Gấp mu bàn chân/Gấp lòng bàn chân) 95% so với chi không bị ảnh hưởng

2. Vòng cẳng chân (ở khoảng cách 10 cm dưới lồi củ xương chày): 95% so với chi không bị ảnh hưởng

3. Sức mạnh: mất đối xứng cơ gấp lòng bàn chân <10% ở 0˚ và mất đối xứng <25% ở 20˚ gấp lòng bàn chân với máy đo lực cầm tay so với chi không bị ảnh hưởng 

4. Kiểm soát thần kinh cơ: Kiểm tra thăng bằng Y (Y-balance test): đối xứng 90% giữa các chi 

5. Thử nghiệm nhảy lò cò chức năng: Kiểm tra nhảy lò cò một chân: đối xứng 90%

6. Khung thời gian: Bắt đầu từ tháng 6-9 

Tham khảo: dựa theo protocol của Đại học Tiểu bang Ohio.