ĐẠI CƯƠNG TỔN THƯƠNG TUỶ SỐNG DO CHẤN THƯƠNG

Cập nhật lần cuối vào 14/09/2021

Bài viết trình bày một số đặc điểm của tổn thương tuỷ sống do chấn thương và diễn tiến, biến chứng, tiên lượng.

Mục lục

ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ

Định nghĩa

Tổn thương tủy sống (TTTS) (tiếng Anh: spinal cord injury, SCI) do chấn thương đề cập đến một chấn thương lên tủy sống dẫn đến thay đổi, tạm thời hoặc vĩnh viễn, trong chức năng vận động, cảm giác hoặc tự chủ bình thường của tủy sống.

Sau khi nghi ngờ TTTS, các mục tiêu ngay lập tức là thiết lập chẩn đoán và bắt đầu điều trị để ngăn ngừa tổn thương thêm thần kinh hoặc do mất vững cột sống sau chấn thương, hoặc do tác động của rối loạn tim mạch hoặc suy hô hấp.

Giai đoạn tiếp theo chủ yếu phòng ngừa và điều trị các thương thật thứ phát và duy trì, cải thiện chức năng hoặc bù trừ chức năng bị giảm/mất bằng các biện pháp nội khoa, chăm sóc, phục hồi chức năng phù hợp.

Một số thuật ngữ:

Liệt hoàn toàn và không hoàn toàn:

Liệt hoàn toàn là tình trạng mất hết toàn bộ cảm giác và vận động từ mức tổn thương trở xuống, kể cả đoạn tủy cùng.
Liệt không hoàn toàn là tình trạng liệt nhưng vẫn còn bảo tồn một phần vận động và/hoặc cảm giác từ mức tổn thương trở xuống, kể cả đoạn tủy cùng.

Liệt tứ chi và liệt nửa thân dưới

Liệt tứ chi (tetraplegia): tổn thương tuỷ sống ở vùng cổ, làm mất cơ lực cả 4 chi
Liệt nửa thân dưới (paraplegia): tổn thương tuỷ sống ở vùng ngực, thắt lưng hoặc cùng, kể cả nón tuỷ và đuôi ngựa.

(Chữ paraplegia dịch là liệt hai chân thì không đúng, vì có thể có tình trạng yếu cơ thân mình (ngực, bụng, lưng), ảnh hưởng đến khả năng hô hấp, vận động, đại tiểu tiện…)

Xem thêm: Giải phẫu thần kinh Tuỷ sống

NGUYÊN NHÂN VÀ DỊCH TỄ HỌC

Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất của tổn thương tuỷ sống là chấn thương, hàng đầu là tai nạn giao thông, theo sau bởi ngã do tai nạn lao động hoặc sinh hoạt, chấn thương thể thao, hành hung. Tai nạn giao thông thường gặp ở thanh niên trong khi ngã là nguyên nhân gây chấn thương hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi.

Trên lâm sàng, ngã cao thường gây liệt nửa thân dưới (ngã “đập mông”), trong khi ngã do tai nạn xe máy thường là liệt tứ chi (ngã “lộn cổ”).

(Ngoài chấn thương, tổn thương tuỷ sống có thể do các nguyên nhân nội khoa như:

Bệnh lý tủy sống: Viêm tủy cắt ngang, Xơ cứng rải rác, Xơ cứng cột bên teo cơ, teo cơ tuỷ sống, U tủy, bệnh lý mạch máu tủy (nhồi máu tủy do hội chứng thợ lặn, xuất huyết tủy do vỡ dị dạng mạch tủy)
Bệnh lý ngoài tủy: U ngoài tủy (nguyên phát, di căn), thoát vị đĩa đệm, thoái hoá cột sống, lao cột sống, tật nứt đốt sống …

Nhóm bệnh lý nội khoa nằm trong bệnh cảnh không chấn thương và can thiệp, tiên lượng phụ thuộc phần lớn vào nguyên nhân).

Dịch tễ học

Ở Mỹ, tỷ lệ mới mắc hằng năm vào khoảng 54 người/1 triệu dân, tương đương 17.900 ca mới mỗi năm. Theo WHO, mỗi năm toàn thế giới có chừng 250.000- 500.000 ca TTTS.

Ở Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn do tình hình tai nạn giao thông và tai nạn lao động vẫn còn hết sức phổ biến.

Độ tuổi: Trước đây thường gặp 15-35 tuổi, hiện nay độ tuổi có xu hướng càng lúc càng tăng do gia tăng tỷ lệ ngã ở người già.

Giới tính: nam giới (ở Mỹ, nam chiếm khoảng 78%).

Mức độ:

34% là tổn thương hoàn toàn, 66% là không hoàn toàn
Tỷ lệ thường gặp theo thứ tự giảm dần: tứ chi không hoàn toàn – nửa thân dưới hoàn toàn – nửa thân dưới không hoàn toàn – tứ chi hoàn toàn.

(Tỷ lệ theo một thống kê dựa vào phân loại của Hiệp hội Tổn thương Tuỷ sống Hoa kỳ (ASIA, American Spinal Injury Association) như sau:

Tứ chi không hoàn toàn: 29.5%
Nửa thân dưới hoàn toàn: 27.9%
Nửa thân dưới không hoàn toàn: 21.3%
Tứ chi hoàn toàn: 18.5%

Vị trí: Mức tổn thương thần kinh thường gặp nhất là C5. Ở liệt nửa thân dưới, Mức thường gặp nhất là T12 và L1.

DIỄN TIẾN

Tổn thương tủy sống (TTTS) là một quá trình biến động (dynamic) và trong giai đoạn cấp ban đầu có thể không thấy rõ toàn bộ mức độ tổn thương. Tổn thương có thể nguyên phát ngay lúc chấn thương hoặc thứ phát. Tổn thương tuỷ sống không hoàn toàn có thể tiến triển thành các tổn thương nặng hơn. Thông thường hơn, mức tổn thương tăng lên 1 hoặc 2 mức tủy sống trong vài giờ đến vài ngày sau chấn thương ban đầu do sự phù nề, thay đổi lưu lượng tuần hoàn, giải phóng các gốc tự do…

Tủy sống có thể bị tổn thương do:

Sự phá hủy do chấn thương trực tiếp (như đạn bắn)
Chèn ép bởi các mảnh xương, khối máu tụ hoặc đĩa đệm
Thiếu máu cục bộ do tổn thương hoặc chèn ép vào các động mạch đốt sống

Sốc tủy có thể xảy ra trong những giờ ban đầu đến vài ngày sau chấn thương. Đó là tình trạng mất hoàn toàn tạm thời các chức năng thần kinh, bao gồm các phản xạ và trương lực trực tràng, dưới mức tổn thương. Biểu hiện lâm sàng là liệt mềm, mất phản xạ, liệt bàng quang (bí tiểu) và đường ruột (bí đại tiện). Thời gian sốc tủy có thể từ vài ngày đến vài tuần cho đến khi các cung phản xạ dưới mức tổn thương bắt đầu hoạt động trở lại (như phản xạ hành hang, phản xạ căng cơ).

Sự phục hồi vận động và cảm giác phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tổn thương; những bệnh nhân TTTS không hoàn toàn phục hồi nhanh hơn và ở mức độ lớn hơn so với những người bị thương hoàn toàn.

Bất kể mức tổn thương và mức độ hoàn toàn của chấn thương, hầu hết sự phục hồi xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau chấn thương. Sự phục hồi có thể kéo dài đến 18 tháng sau TTTS mặc dù tốc độ tiến triển chậm và có thể không mang lại lợi ích về chức năng.

Sự suy giảm thần kinh ở giai đoạn sau có thể là kết quả của sự phát triển của chứng rỗng tuỷ (syringomyelia) sau chấn thương hoặc do bệnh lý thần kinh do chèn ép và chuyển hóa.

CÁC RỐI LOẠN THỨ PHÁT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

TTTS có thể gây ra các biến chứng đến hầu như mọi cơ quan của cơ thể.

Hô hấp:

Yếu cơ hít vào dẫn đến giảm các thể tích phổi và yếu cơ thở ra dẫn đến ho yếu, khó thanh thải các dịch tiết và tắc nghẽn chất nhầy. Những người bị chấn thương tuỷ cổ và ngực cao có nhiều nguy cơ bị ứ đọng chất tiết, xẹp phổi, thông khí kém, suy hô hấp và nhiễm trùng phổi thứ phát.

Da:

Giảm cảm giác, giảm vận động và tình trạng dinh dưỡng cùng với đại tiểu tiện không tự chủ, có thể dẫn đến tổn thương da và loét ép.

 Xem thêm: LOÉT ÉP: LƯỢNG GIÁ, PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ

Suy giảm chức năng thần kinh tự chủ:

Dẫn đến mất khả năng kiểm soát đường ruột và bàng quang, suy giảm điều hòa nhiệt và tim mạch và rối loạn chức năng tình dục và các biến chứng kèm theo

Nhiễm trùng đường tiết niệu là nhiễm trùng thường gặp nhất ở bệnh nhân bị TTTS và góp phần gây ra các bệnh lý khác, chẳng hạn như sỏi tiết niệu và ung thư bàng quang.
Táo bón, tắc phân và các vấn đề về hậu môn trực tràng là những hậu quả phổ biến do kiểm soát ruột bị suy giảm.
Các biến chứng tim mạch bao gồm huyết áp thấp khi nghỉ ngơi, hạ huyết áp thế đứng, suy giảm chức năng tim, bệnh mạch vành và giảm sức bền tim mạch. Những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống trên T6 có khuynh hướng bị loạn phản xạ tự chủ, đặc trưng bởi huyết áp tăng đột ngột do một kích thích độc hại dưới mức tổn thương. Hồi lưu tĩnh mạch kém gây tắc nghẽn tĩnh mạch sâu chi dưới, nguy cơ biến chứng tắc mạch phổi và tử vong, nhất là ở những bệnh nhân nặng, đa chấn thương.
Nam giới thường bị suy giảm khả năng cương và phóng tinh; nữ thường có vấn đề về bôi trơn . Tỷ lệ sinh đẻ thường bình thường ở nữ và bị giảm ở nam.

Xem thêm: Loạn phản xạ tự chủ ở bệnh nhân tổn thương tuỷ sống

Rối loạn nội tiết và chuyển hoá:

TTTS có thể gây ra nhiều rối loạn nội tiết và chuyển hóa, bao gồm rối loạn điện giải (thường là hạ natri máu, tăng calci máu), rối loạn chuyển hóa lipid và loãng xương. Thành phần cơ thể thay đổi khi mất cơ xương và tăng mô mỡ có thể dẫn đến đề kháng insulin và các bất thường lipid.

Cơ xương khớp

Đau thường gặp sau TTTS và có thể là do nguyên nhân thần kinh (neurogenic) hoặc do nhận cảm đau (nociceptive). Hội chứng dùng sai (overuse) là nguyên nhân phổ biến gây ra đau cơ xương khớp.

Các bất thường cơ xương khớp thứ phát do liệt, bất động, co cứng như co rút mô mềm, hạn chế vận động khớp, cốt hoá lạc chỗ, loãng xương …

Co rút (Contracture) mô mềm là nguyên nhân chính của giới hạn tầm vận động khớp, cần thực hiện các biện pháp đặ tư thế đúng, tập tầm vận động thường xuyên để phòng ngừa biến chứng này.

Cốt hoá lạc chỗ thường gặp ở khớp háng, gây đau và ảnh hưởng đến chức năng vận động. Cần phải giáo dục và phòng ngừa phù hợp, đặc biệt ở các bệnh nhân tổn thương tuỷ hoàn toàn, đa chấn thương…

Xem thêm bài: Case study 53. Cốt hoá lạc chỗ

Rối loạn tâm lý, tâm thần kinh

Tỷ lệ trầm cảm tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân bị TTTS. Tỷ lệ ước tính dao động từ 11% đến 37%. Lạm dụng rượu và chất kích thích cũng gia tăng trong nhóm bệnh nhân này và có thể làm tăng thêm các rối loạn tâm trạng nguyên phát.

TIÊN LƯỢNG VÀ TUỔI THỌ

Tiên lượng

Bệnh nhân bị tổn thương tủy sống hoàn toàn (TTTS) có ít hơn 5% cơ hội hồi phục. Nếu tình trạng liệt hoàn toàn vẫn tồn tại sau 72 giờ sau khi bị thương, khả năng hồi phục về cơ bản là bằng không/zero (đặc biệt là liệt nửa thân dưới). Vào đầu những năm 1900, tỷ lệ tử vong 1 năm sau chấn thương ở những bệnh nhân có tổn thương hoàn toàn là 100%. Phần lớn sự cải thiện kể từ đó có thể là nhờ sự ra đời của thuốc kháng sinh để điều trị viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu.

Tiên lượng tốt hơn nhiều đối với các hội chứng tủy không hoàn toàn. Nếu một số chức năng cảm giác được bảo tồn, cơ hội cuối cùng bệnh nhân có thể đi lại là lớn hơn 50%.

Ngoài ra, tiên lượng còn tuỳ theo tuổi tác. Tuổi càng lớn, tiên lượng hồi phục chức năng càng kém.

Bảng sau đưa ra thống kê tiên lượng khả năng đi lại trong nhà tuỳ theo mức khiếm khuyết ASIA (AIS) (Đi lại với dụng cụ).

Yếu tố tiên lượng (mức AIS)	Di chuyển trong nhà (%)
(A)	2–3
(B) All	50
(B) Light touch only	11–33
(B) Pin-prick preservation	65–90
(C) <50 tuổi	70–90
(C) >50 tuổi	25–40
(D) <50 tuổi	∼100
(D) >50 tuổi	80
Tetraparesis and 1-month LEMS ≥10	63
Tetraparesis and 1-month LEMS ≥20	100
Paraparesis and 1-month LEMS >0	70
Paraparesis and 1-month LEMS ≥10	100

Tiên lượng theo thang đo ASIA (AIS) và điểm vận động chi dưới

AIS: American Spinal Injury Association Impairment Scale; LEMS: Lower extremity motor score.

Việc đưa ra tiên lượng chính xác cho bệnh nhân TTTS cấp tính thường không thể thực hiện được tại khoa cấp cứu và tốt nhất là nên tránh.

Tuổi thọ và tỷ lệ tử vong

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống qua khỏi giai đoạn cấp là viêm phổi, thuyên tắc mạch phổi hoặc nhiễm trùng huyết. Các nguyên nhân khác là bệnh tim, chấn thương, tự tử và tử vong liên quan đến rượu.

Trong số bệnh nhân liệt nửa thân dưới không hoàn toàn, nguyên nhân tử vong hàng đầu là ung thư và tự tử (tỷ lệ 1: 1); trong khi ở những người bị liệt nửa thân dưới hoàn toàn, nguyên nhân tử vong hàng đầu là tự tử, sau đó là bệnh tim.

Tuổi thọ của bệnh nhân tổn thương tủy sống tiếp tục tăng nhưng vẫn thấp hơn dân số chung. Bệnh nhân bị tổn thương tuỷ vào tuổi 20 có kỳ vọng sống thêm khoảng 35-45 năm tuỳ mức tổn thương, trong khi bệnh nhân ở tuổi 60 vào lúc bị tổn thương tuỷ có kỳ vọng sống thêm khoảng 8-12 năm.