CASE STUDY PT 4.10 CAN THIỆP PHẪU THUẬT CHO BẠI NÃO

Cập nhật lần cuối vào 14/10/2023

Một trường hợp trẻ bại não thể co cứng nửa người và can thiệp phẫu thuật.

LƯỢNG GIÁ CHỦ QUAN

Than phiền hiện tại 

Trẻ gái 4 tuổi được chuyển đến để phẫu thuật kéo dài cơ bụng chân vì bị co rút gập lòng bàn chân (bàn chân ngựa) nặng mặc dù đã được điều trị bảo tồn. Mục đích của phẫu thuật là:

• kéo dài cơ bụng chân
• tăng độ ổn định của cổ chân
• để dễ đeo nẹp chỉnh hình cổ bàn chân (AFO) 
• để dễ làm mạnh các cơ yếu nhờ cải thiện tầm vận động 

Bệnh sử 

• Bệnh nhi được chẩn đoán là bị bại não liệt nửa người
• Lượng giá dáng đi trong phòng thí nghiệm phân tích dáng đi cho thấy dáng đi bàn chân ngựa ở bàn chân phải. Cổ chân ở tư thế gập lòng bàn chân hầu hết thì tựa và bàn chân rũ ở thì đu của dáng đi.
• Bệnh nhi xuất hiện tình trạng co rút cố định đáng kể dù các cố gắng điều trị bảo tồn, làm giảm chức năng của các cơ gập mu cổ chân, đặc biệt là cơ chày trước.
• Trước đó bệnh nhân đã mang nẹp AFO có khớp để giữ ổn định và kéo giãn cổ chân, chống lại sự mất thăng bằng cơ và làm giảm trương lực cơ của các cơ gập lòng cổ chân
• Phân tích dáng đi cho thấy phẫu thuật kéo dài gân cơ bụng chân từ chỗ nối gân cơ (kiểu Baker) sẽ cho phép kiểm soát tốt hơn (Borton và cộng sự 2001)
• Trong thời gian 6 tháng chờ phẫu thuật,  bệnh nhi tiếp tục được tập vật lý trị liệu để phòng ngừa co rút nặng thêm.

Các cảm nhận của cha mẹ

• Bệnh nhi sinh đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,5kg. Quá trình mang thai bình thường và chuyển dạ kéo dài 
• Dây rốn quấn cổ khiến cha mẹ bé cảm thấy bác sĩ và nữ hộ sinh đã không hành động kịp thời nên đổ lỗi cho nhân viên y tế gây ra tình trạng của con gái mình. 
• Họ lo lắng và quan tâm đến khả năng đi lại và chạy của con gái và hy vọng cuộc mổ sẽ giúp bé có thể theo kịp các bạn cùng lứa tuổi. 
• Cha mẹ cũng nhận thấy là cháu chỉ chơi ‘với một tay’ và mặc quần áo khó khăn.

Đánh giá khách quan 

• Trẻ được lượng giá khả năng giao tiếp và đặc biệt là cách thể hiện cơn đau

Nhìn

• Bị co rút cố định gập lòng cổ chân phải và giảm chức năng các cơ gấp mu cổ chân, đặc biệt ở cơ chày trước

Mục tiêu và can thiệp

Các mục tiêu điều trị trước phẫu thuật

• Lượng giá hô hấp để xác định các trị số trước khi phẫu thuật
• Các bài tập thở
• Các bài tập trên giường
• Các bài tập cho cơ gập mu cổ chân và cơ duỗi hông của chân phải
• Giáo dục về bó bột dưới gối và những điều gì sẽ xảy ra sau đó
• Đảm bảo sự tham gia của cha mẹ

Các mục tiêu sau phẫu thuật

• Xác định và phòng ngừa các biến chứng sau phẫu thuật
• Khôi phục chức năng hô hấp
• Theo dõi mức độ giảm đau
• Khôi phục khả năng kiểm soát cơ chủ động
• Tiến hành phục hồi hoạt động chức năng 
• Giáo dục 
  • Mẹ ở lại với bé trong thời gian nằm viện
  • Phương thức phẫu thuật và gây tê

Ngày đầu tiên sau phẫu thuật

• Theo dõi bệnh nhân và đảm bảo cháu được thoải mái 
• Trẻ được bó bột dưới gối và khuyến khích ngồi thỏng chân ở mép giường và đứng chịu trọng lượng lên hai chân.

Từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật

• Đi bộ với sự trợ giúp và được đưa lên và xuống cầu thang
• Các bài tập được bắt đầu càng sớm sau phẫu thuật nếu có thể được.

Tiêu chuẩn xuất viện

• Ngồi ở mép giường
• Đứng và chịu trọng lượng lên hai chân
• Đi lên và xuống cầu thang
• Hiểu và thực hiện được các bài tập với sự trợ giúp của cha mẹ

Hẹn tái khám và theo dõi

• Bệnh nhân quay lại 4 tuần sau phẫu thuật và được tháo bột. 
• Cháu được làm một nẹp cổ bàn chân có khớp và đeo tối thiểu 6 tháng.

^{CÂU HỎI VÀ TRẢ LỜI}

Câu hỏi

1. Liệt nửa người là gì?
2. Bạn sẽ trả lời như thế nào với mong muốn (có thể hiểu được) của cha mẹ về nguyên nhân đã gây ra tình trạng của con gái họ?
3. Phân tích dáng đi là gì và mục đích của nó trong tình huống này là gì? Theo bạn phân tích dáng đi trong phòng thí nghiệm về dáng đi được thực hiện như thế nào cho bệnh nhân này?
4. Những can thiệp tập luyện nào là hữu ích nhất trong giai đoạn trước khi phẫu thuật?
5. Bạn sẽ làm gì để khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhi và cha mẹ của cháu?
6. Hãy giải thích chi tiết về các bài tập bạn sẽ thực hiện sau phẫu thuật. Làm thế nào để trẻ hợp tác trong khi thực hiện các bài tập.
7. Có bằng chứng nào để hỗ trợ việc áp dụng các bài tập rèn luyện sức mạnh trong bại não hay không?

Gợi ý trả lời

1. Liệt nửa người là gì?

Liệt nửa người bên phải (hiện nay được biết là có nguyên nhân trước lúc sinh) có nghĩa là dáng đi liệt nửa người điển hình với dồn trọng lượng nhiều lên bên trái, hông và vai phải rút lại, ngón chân phải co quắp và bàn tay phải nắm chặt. Cháu bé sẽ đi ‘bằng ngón chân‘ ở phía bên phải. 

Các yếu tố cơ bản là yếu và mất cân bằng cơ, sự đồng co cơ không phối hợp, co cứng và teo cơ do không sử dụng. Trẻ cũng có thể giảm nhận biết và hoặc giảm cảm giác ở bên liệt.

2. Bạn sẽ trả lời như thế nào với mong muốn (có thể hiểu được) của cha mẹ về nguyên nhân đã gây ra tình trạng của con gái họ?

Giải thích rằng dây rốn quấn cổ rất thường gặp do tình trạng chật chội trong tử cung. Hơn nữa, dây rốn có các cơ chế để vẫn hoạt động ngay cả khi bị kéo căng. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải luôn nhạy cảm với các mối quan tâm lo lắng và sự không tin tưởng vào nhân viên y tế có thể có của họ.

3. Phân tích dáng đi là gì và mục đích của nó trong tình huống này là gì? Theo bạn phân tích dáng đi trong phòng thí nghiệm về dáng đi được thực hiện như thế nào cho bệnh nhân này?

Các kiểu dáng đi có thể được xác định và phân loại bằng cách sử dụng phân tích chuyển động bằng các trang thiết bị. Phân tích chuyển động cung cấp một đánh giá toàn diện về dáng đi. Chúng định lượng bản chất và mức độ nghiêm trọng của các bất thường thần kinh cơ và cơ xương.

Cách thực hiện:

• Bệnh nhân sẽ được quay video khi đang đi và được phân tích quan sát. Các điểm đánh dấu phản chiếu sẽ được gắn trên chân tay, xương chậu và thân mình của trẻ để cung cấp hình ảnh 3 chiều về vận động khớp (chuyển động học, kinematics).
• Các số đo về các lực tác động qua các khớp và các mômen gây ra chuyển động tạo nên dữ liệu về lực động học (kinematics).
• Có thể thực hiện một phân tích điện cơ đồ (EMG) để đo lường hoạt động của cơ, phân biệt hoạt động của mỗi cơ tương quan với các thì tựa và đi của dáng đi.
• Tổng hợp các kết quả của đo lường chuyển động học, lực động học và điện cơ đồ có thể cung cấp một bức tranh toàn cảnh về các yếu tố góp phần gây ra rối loạn dáng đi của bệnh nhân.

4. Những can thiệp nào là hữu ích nhất trong giai đoạn trước khi phẫu thuật?

• Trong giai đoạn này, cần hướng dẫn cha mẹ khuyến khích trẻ tập các cơ gập mu cổ chân (đặc biệt là cơ chày trước) và cơ gập lòng cổ chân bên chân phải cùng với cơ duỗi háng.
• Bài tập nên được thực hiện thông qua trò chơi, ví dụ như chơi với bóng, hoạt động leo trèo (leo khung, bước lên cầu trượt), đi trên ngón chân, chơi dưới nước và bơi lội.

5. Bạn sẽ làm gì để khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhi và cha mẹ của cháu?

• Cung cấp cho phụ huynh những thông điệp rõ ràng về mục tiêu điều trị và để họ tham gia vào việc lập kế hoạch và ra quyết định, do đó tôn trọng vai trò của họ với tư cách là người chăm sóc chính của bệnh nhân.
• Đừng làm cho cha mẹ bị quá tải, các bài tập phải phù hợp với các hoạt động hàng ngày của họ.
• Lập kế hoạch hoạt động hàng tuần với họ và ghi lại bất kỳ khó khăn nào họ gặp phải với các bài tập.

6. Hãy giải thích chi tiết về các bài tập bạn sẽ thực hiện sau phẫu thuật. Làm thế nào để trẻ hợp tác trong khi thực hiện các bài tập.

• Ngồi ra mép giường –
  • gợi ý: hãy ngồi bên cạnh bệnh nhi để đọc truyện. Cho cháu chơi ném / bắt bóng khi ngồi ở mép giường, ‘đưa’ bóng qua vòng trong khi ngồi.
• Đứng lên với chân mang bột –
  • gợi ý: khi đứng chơi với một bộ xếp hình, bộ đồ chơi nấu ăn, xâu hạt, vẽ / tô tượng.
• Đi bộ một cách độc lập  ít nhất 10 m –
  • chuẩn bị một đoạn đường đi vui nhộn, đá / lấy bóng, đẩy xe đẩy.
• Đi lên và xuống cầu thang –
  • chơi cầu trượt hoặc tìm đồ chơi.
• Tự tin với chương trình tập thể dục ở nhà –
  • cùng với cháu chuẩn bị chương trình tập luyện, vẽ tranh, tô màu, … Chuẩn bị nhật ký tập luyện có hình mặt cười và các ngôi sao.

7. Có bằng chứng nào để hỗ trợ việc áp dụng các bài tập rèn luyện sức mạnh trong bại não hay không?

Một đánh giá về 11 nghiên cứu xem xét việc tăng cường sức mạnh ở bệnh nhân bại não đã tìm thấy bằng chứng cho thấy rằng, ‘luyện tập có thể tăng cường và có thể cải thiện hoạt động vận động ở những người bị bại não mà không có tác dụng phụ’ ( Dodd và cộng sự 2002).

MinhdatRehab, Lược theo:

Clinical case studies in physiotherapy. Lauren Jean Guthrie. 2009, Elsevier Limited. 

MỘT SỐ BÀN LUẬN CỦA NGƯỜI DỊCH

Về trường hợp: 

• Trường hợp bàn chân ngựa này rất thường gặp ở trẻ bại não và đặt vấn đề khi nào can thiệp bảo tồn, khi nào can thiệp phẫu thuật, lợi ích của phẫu thuật.
• (Bản gốc tiếng Anh viết về ca bệnh tương đối lủng củng, xắp xếp khá lộn xộn, đặc biệt phần lượng giá khách quan chưa đủ thông tin như về tầm vận động khớp của chân khi thăm khám lượng giá). 
• Các câu hỏi đưa ra một số câu rất đơn giản một phần vì mục đích của cuốn sách này là cho các KTV đang học hoặc mới ra trường).

Một số phân tích:

• Mục đích của phẫu thuật: chắc chắn là mục đích cuối cùng của phẫu thuật là cải thiện dáng đi của trẻ: độ vững của thì tựa, hở chân ở thì đu, chuẩn bị bàn chân để đánh gót, độ dài bước chân và năng lượng tiêu hao. (Trong tài liệu gốc trình bày chưa rõ ý)
• Trường hợp trên có một ưu điểm (ở các quốc gia phát triển) là trẻ đã được phân tích dáng đi (gait analysis) trong phòng lab. Phân tích này cho các kết quả đầy đủ về khả năng vận động của trẻ (tầm vận động, tốc độ vận động, lực vận động và vai trò của các cơ) trong các thì tựa, thì đu của dáng đi, để từ đó đưa ra quyết định can thiệp (loại nẹp, loại phẫu thuật) phù hợp. Trong bối cảnh Việt Nam thì phân tích dáng đi qua video (như quay bằng điện thoại) cũng phần nào hữu ích trên lượng giá lâm sàng, cho phép đánh giá chuyển động học của các khớp chi dưới một cách tương đối. Mặt phẳng hữu dụng để quay là mặt phẳng đứng dọc (góc gập duỗi), với trục quay theo hướng ngoài -trong. Có thể xem xét các góc khớp trong các giai đoạn tựa, đu của chi, cũng như chiều dài bước chân, tốc độ bước chân. Cũng có thể sử dụng một số phần mềm phân tích video với các video quay được (ví dụ Kinovea).
• Các phần về mục tiêu trước mổ/sau mổ, tiến triển và theo dõi, các câu hỏi/trả lời về chương trình tập luyện khá hữu ích cho các bạn học viên trẻ muốn có một cách trình bày ngắn gọn về mục tiêu và can thiệp VLTL.

XEM THÊM: SLIDESHOW: PHÂN TÍCH DÁNG ĐI

Về biến dạng bàn chân ngựa và dáng đi của trẻ bại não liệt nửa người

• Biến dạng bàn chân ngựa (equinus, gập lòng cổ chân) là một loại biến dạng thường gặp nhất ở trẻ bại não, . Tỷ lệ chiếm đến 83% trẻ bại não co cứng hai bên và tỷ lệ này gia tăng theo tuổi. Có 40% trường hợp là co rút cơ bụng chân (gastrocnemius) và 60% là kết hợp cả cơ bụng chân và cơ dép (soleus).
• Ở trẻ bại não liệt nửa người, bàn chân ngựa góp phần làm bất thường dáng đi, tạo dáng đi xấu (đi bằng ngón chân), không đối xứng, không hiệu quả năng lượng, chưa kể các ảnh hưởng đến tâm lý xã hội đến trẻ và gia đình.
• Phân loại dáng đi thường sử dụng nhất cho trẻ bại não nửa người là phân loại của Winters, Gage và Hicks (1987), mô tả bốn loại mẫu dáng đi dựa trên chuyển động học ở mặt phẳng đứng dọc của xương chậu, háng, gối và cổ chân:

Loại 1 – Bàn chân Rũ	Bàn chân rũ trong thì đu của dáng đi, tầm vận động gấp mu cổ chân bình thường trong thì tựa/chống
Loại 2A – Bàn chân Ngựa Thật sự	Gấp lòng cổ chân quá mức ở cả thì tựa/chống và thì đu của dáng đi
Loại 2B – Bàn chân Ngựa Thật sự/ Ưỡn gối	Các sai lệch trên kèm theo hạn chế tầm vận động gấp/duỗi gối trong các thì tựa/chống và thì đu của dáng đi
Loại 3 – Bàn chân Ngựa Thật sự/gập gối (jump knee)	Các sai lệch trên kèm theo hạn chế tầm vận động gấp/duỗi khớp háng trong thì tựa/chống và thì đu của dáng đi
Loại 4 – Bàn chân Ngựa/ gập gối, háng gấp khép xoay trong	Bàn chân ngựa với gối gập, cứng, háng gấp, khép và xoay trong kèm theo nghiêng xương chậu ra trước.

• Theo tình huống lâm sàng kể trên, khả năng cao là trẻ ở Loại 2 (Bàn chân Ngựa Thật sự), có thể kèm ưỡn gối khi đi hoặc không (trong ca lâm sàng không nói đến nên không thể xác định được). Những Loại nặng hơn thì ảnh hưởng đến khớp gối (gập gối, do co rút cơ hamstring, Loại 3) và khớp háng (Loại 4).

Một số đặc điểm giải phẫu liên qua đến biến dạng bàn chân ngựa và phẫu thuật

• Phức hợp cơ bụng chân – có dép (tam đầu cẳng chân) bao gồm cơ bụng chân (cơ hai khớp) và cơ dép (cơ một khớp).
• Có thể chia làm 3 vùng:
  • Vùng 1 từ nguyên ủy cơ bụng chân đến tận cùng cơ bụng chân bên trong. Ở vùng 1 dễ dàng tách cơ bụng chân khỏi ốc dép bên dưới.
  • Vùng 2 từ chỗ tận cùng của cơ bụng chân trong đến tận cùng của các sợi cơ dép. Ở vùng 2, hai lớp hoà lẫn nhau để tạo thành dân kết hợp (‘conjoined tendon’ ) gồm cân cơ bụng chân và mạc cơ dép.
  • Vùng 3 là gân gót (Achilles tendon), trải từ các sợi thấp nhất của cơ dép đến chỗ nám tận của gân lên lồi củ xương gót.
• Cơ bụng chân – dép tạo moment nâng đỡ cơ có thể nhiều hơn cơ tứ đầu hoặc các cơ duỗi háng.
• Cơ dép là cơ một khớp, có vai trò làm vững, dễ bị kéo dài hoặc yếu khi phẫu thuật, nên thường không hoặc được kéo dài ít hơn cơ bụng chân.

Về can thiệp phẫu thuật

• Can thiệp ban đầu cho co rút gập lòng bàn chân là các biện pháp bảo tổn như tập kéo dãn, đeo nẹp AFO có khớp (hinged AFO), bó bột liên tiếp (serial casting).
• Nếu can thiệp bảo tồn thất bại , bàn chân ngựa cứng thực sự, có thể cân nhắc phẫu thuật kéo dài đơn vị gân- cơ bụng chân- dép để cải thiện dáng đi ở những trẻ đi được (GMFC độ I-III). Góc co rút gập lòng cổ chân khi gối duỗi (PFKE, Plantarflexion, Knee Extension) được chỉ định cho phẫu thuật là >15 – 30 độ (duỗi cổ chân -15/30 độ).
• Phẫu thuật có thể tiến hành một mức (one level), như trong trường hợp liệt nửa người này, hoặc nhiều mức/multi level (cả cơ hamstring, thẳng đùi, cơ khép háng …) ở những bệnh nhân có loại cao hơn, liệt cứng hai chân. Trên thực tế, phẫu thuật kéo dài gân cơ bụng chân là phẫu thuật chỉnh hình thường được tiến hành nhất ở trẻ bại não.

• Thời điểm phẫu thuật thích hợp theo sự đồng thuận của các chuyên gia là 6-10 tuổi (trẻ trong case study này nhỏ tuổi hơn. Phẫu thuật ở trẻ <4 có tỷ lệ tái phát cao (trong trường hợp liệt nửa người) hoặc chỉnh quá mức dẫn đến dáng đi xấu- khom sụp người (crouch gait) trong bại não hai bên.
• Vị trí và cách thức:
  • Vị trí phẫu thuật lựa chọn trong bàn chân ngựa hai bên là Vùng 1 (chọn lọc cân cơ bụng chân); chống chỉ định Vùng 3 (có thể dẫn đến chỉnh quá mức). Phương pháp thường sử dụng: Baumann hoặc Strayer. Có thể kết hợp thêm kéo dài mạc cơ dép nếu không đủ (tỷ lệ tối ưu kéo dài cơ bụng chân/dép là 2:1, để duy trì lực cơ dép trong lúc đẩy tới).
  • Vị trí phẫu thuật lựa chọn trong bàn chân ngựa một bên là Vùng 2 (có thể do Vùng 1 không đủ). Kỹ thuật kéo dài cân cơ bụng chân và có thể kéo dài mạc cơ dép. Hiếm khi cần can thiệp ở Vùng 3.
• Đánh giá hiệu quả
  • các thông số đang đi
  • Gait deviation Index
  • Gait Outcomes Assessment List;
  • Gait Profile Score;
  • Gait Variable Score
  • Đo lường bệnh nhân tự báo cáo