BONG GÂN VÀ TRẬT KHỚP CÙNG VAI ĐÒN

Tên tiếng Anh: Acromioclavicular joint injuries

Mã ICD-10:

• S43.5: Bong gân và giãn khớp cùng vai đòn
• S43.1: Trật khớp cùng vai đòn

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Tổn thương khớp cùng vai đòn (Acromioclavicular joint, ACJ) là một nguyên nhân gây đau vai phổ biến nhưng ít được chẩn đoán. Tổn thương khớp có thể xảy ra do một số tình trạng cấp tính và mạn tính với các mức độ trầm trọng khác nhau. Các bệnh lý của khớp cùng vai đòn chính bao gồm chấn thương dây chằng cấp tính, từ bong gân nhẹ đến trật khớp hoàn toàn, và bệnh thoái hóa khớp.

Nguyên nhân và Dịch tễ học

• Hầu hết các chấn thương khớp cùng vai đòn là do chấn thương trực tiếp hoặc lực tải dọc trục đột ngột lên mặt trên ngoài của vai đang khép. Các chấn thương thường gặp do ngã, tai nạn xe cộ và chơi thể thao tiếp xúc. Chấn thương gián tiếp có thể do ngã chống khuỷu tay hoặc chống (bàn) tay, ép đầu trên xương cánh tay lên trên vào mỏm cùng vai.
• Tổn thương khớp AC thường gặp ở nam (gấp 5 lần) và chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi 30. Nam giới cũng nhiều khả năng bị chấn thương tái phát hơn. 
• Các nghề nghiệp và thể thao đòi hỏi nâng tay qua đầu lặp lại có tỷ lệ thoái hoá khớp cùng vai đòn cao hơn.
• Bệnh cũng thường gặp ở bệnh nhân chấn thương tuỷ sống. 

Nhắc lại Giải phẫu và Phân loại

Nhắc lại giải phẫu

• Khớp AC được tạo thành bởi khớp nối giữa đầu xương đòn bên trong và mỏm cùng vai bên ngoài. Khớp được bọc bởi bao khớp và được củng cố bởi các cơ và dây chằng. 
• Cơ delta, cơ thang và cơ răng trước đóng vai trò là thành phần làm vững động chính của khớp. 
• Độ vững tĩnh được củng cố bởi dây chằng mỏm cùng vai -đòn (AC) và dây chằng quạ đòn (coracoclavicular ligament, CC). 
  • Dây chằng mỏm cùng vai – đòn (nội sinh) chạy ngang từ mỏm cùng vai đến bờ ngoài xương đòn. Nó bao phủ bao khớp, củng cố mặt trên.
  • Dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài, là một cấu trúc rất mạnh, treo trọng lượng chi trên một cách hiệu quả từ xương đòn.

Phân loại

Chấn thương khớp cùng vai đòn thường được phân thành 6 mức độ tổn thương theo Hệ thống phân loại Rockwood. Mức độ nghiêm trọng của chấn thương khớp AC dựa trên tổn thương của dây chằng cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn, với dây chằng cùng vai đòn bị tổn thương trước, sau đó là dây chằng quạ đòn. Dây chằng quạ – mỏm cùng vai (CA, coraco acromial) thường không rách khi chấn thương khớp cùng vai đòn. Các mức độ nặng hơn tương ứng với sự di lệch xương đòn khỏi mỏm cùng vai, gây mất vững khớp cùng vai đòn và có thể cần phải can thiệp phẫu thuật.

Bảng 1: Hệ thống Phân loại Rockwood 

Mức độ	Dây chằng AC	Dây chằng CC	Bao khớp AC	Di lệch xương đòn	Xử trí
I	Rách một phần	Còn nguyên vẹn	Còn nguyên vẹn	Di lệch nhẹ lên trên hoặc không	Bảo tồn
II	Rách hoàn toàn	Còn nguyên hoặc Rách một phần	Rách	Di lệch lên trên <100%	Bảo tồn
III	Rách hoàn toàn	Rách một phần hoặc hoàn toàn	Rách	Di lệch lên trên khoảng 100%	Không phẫu thuật vs Phẫu thuật
IV	Rách hoàn toàn	Rách hoàn toàn	Rách	Di lệch ra sau, kèm lên trên hay không	Không phẫu thuật vs Phẫu thuật
V	Rách hoàn toàn	Rách hoàn toàn	Rách	Di lệch lên trên > 100-300%	Phẫu thuật
VI	Rách hoàn toàn	Rách hoàn toàn	Rách	Di lệch xuống dưới	Phẫu thuật

Mặc dù không thường gặp, nhưng gãy đầu xa xương đòn hoặc mỏm cùng vai có thể xảy ra kết hợp với tổn thương dây chằng nặng hoặc trật khớp hoàn toàn. Tổn thương mạn tính cũng có thể hình thành do vi chấn thương lặp lại dần dần dẫn đến những thay đổi thoái hóa khớp.

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử

Thông tin bệnh sử chính bao gồm cơ chế chấn thương, các đặc điểm của đau: khởi phát cấp tính (bong gân / trật khớp) hay mạn tính (thoái hoá khớp / tiêu đầu xa xương đòn), vị trí và tính chất, các yếu tố làm nặng và giảm nhẹ, và các hạn chế về chức năng. 

Bệnh nhân có thể mô tả đau do các hoạt động sinh hoạt hàng ngày đưa cánh tay ngang ngực (ví dụ: thò tay vào túi áo khoác) hoặc sau lưng (ví dụ như vén áo sơ mi). Đau cũng có thể xảy ra khi gập vai (vươn vai) hoặc kéo cánh tay ngang ngực. Bệnh nhân có thể không bị đau khi nghỉ ngơi và có thể thực hiện nhiều hoạt động mà không thấy khó chịu. 

Khám lâm sàng

• Nhìn: sưng nề, mất đối xứng, nhô lên bất thường ở mức khớp cùng vai đòn (do xương bả vai hạ xuống tương đối so với xương đòn hoặc sưng khớp).
• Sờ: Nóng, sờ sự liên tục của khớp, các lồi xương, điểm đau.
• Vận động: Tầm vận động (thường bình thường, đau cuối tầm gập), sức mạnh cơ (các test chóp xoay âm tính).
• Một số nghiệm pháp kích thích tái tạo cơn đau khớp AC gồm:
  • Khép bắt chéo cánh tay: Độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 79% 
  • Test Ép Chủ động (O’Brien’s): độ nhạy 41%, độ đặc hiệu 95% 
  • Test Paxino: nén ép khớp khớp AC bằng tay
  • Duỗi cánh tay có kháng: độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 85% 

XEM THÊM: KHÁM KHỚP VAI. PHẦN 2: CÁC NGHIỆM PHÁP ĐẶC BIỆT

Giới hạn chức năng: 

• Chấn thương khớp AC có thể gây đau nhiều và khó thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày đòi hỏi phải bắt chéo tay qua đường giữa thân hoặc lên cao, mang vật nặng. Bệnh nhân có thể khó khăn khi mặc áo, chải tóc, mang túi xách hoặc giỏ đi chợ. 
• Các hoạt động thể thao gồm động tác đưa tay lên đầu, ném bị hạn chế. 
• Bệnh nhân có thể khó ngủ, đặc biệt khi lăn nghiêng sang bên đau.

Các thang đo lường kết quả:

• Thang điểm Điểm Khuyết tật của Cánh tay, Vai, Bàn tay (DASH)
• Thang Điểm của bác sĩ phẫu thuật Vai và Khuỷu tay Hoa Kỳ (American Shoulder and Elbow Surgeons , ASES)
• Thang điểm Constant
• Thang điểm Đánh giá khớp vai đơn giản (Simple Shoulder Test, SST)
• Điểm số của Đại học California Los Angeles (UCLA)
• Các thang đo chất lượng cuộc sống tổng quát như SF-36 và SF12.

Hình ảnh học 

• X quang tiêu chuẩn:
  • Chụp X-quang khớp vai tiêu chuẩn có ích để xác định tổn thương khớp cùng vai đòn và loại trừ gãy xương (một góc chụp khác là hình chiếu Zanca, tương tự như X-quang vai thẳng, nhưng đầu phát tia chếch 10 độ về phía đầu giúp quan sát đầu khớp cùng vai đòn tốt hơn). 
  • Khi phân biệt tổn thương Loại III và Loại IV, chụp nghiêng sẽ cho thấy xương bả vai dịch ra trước so với xương đòn để xác định tổn thương loại 4. 
  • Trật khớp cùng vai đòn hoàn toàn có thể dẫn đến gãy mỏm quạ được chẩn đoán bằng hình chiếu Stryker. 
• CT có thể cung cấp đánh giá chính xác hơn về xương – gãy xương và các thay đổi thoái hóa, trong khi MRI có giá trị hơn để đánh giá cấu trúc bao khớp, dây chằng và mô mềm xung quanh.
• Siêu âm: cho hình ảnh rõ về bao khớp AC và các cấu trúc dây chằng (rách, phù nề …) và các bờ xương mỏm cùng vai và xương đòn (thoái hoá).

Chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh lý vùng vai: Viêm dính bao khớp vai, viêm khớp, viêm gân canxi hoá, bệnh lý chóp xoay, hội chứng chạm vùng vai, viêm đầu dài cơ nhị đầu, rách sụn viền ổ chảo cánh tay ….
• Bệnh lý rễ cổ, đau lan từ bệnh lý phổi, tim, tiêu hoá
• Gãy mỏm cùng vai hoặc đầu xa xương đòn, huỷ xương đầu xa xương đòn, nang ở khớp cùng vai đòn
• Các khối u

Điều trị

Thái độ Xử trí

Thái độ xử trí phụ thuộc vào mức độ tổn thương, hoạt động và mục tiêu của bệnh nhân.

• Độ I: Điều trị bảo tồn, Không phải lúc nào cũng cần bất động bởi vì bao khớp còn nguyên vẹn nhưng có thể được sử dụng trong thời gian ngắn để giảm đau.
• Độ II: Điều trị bảo tồn. Đau dự kiến ​​sẽ kéo dài hơn do tổn thương dây chằng.
• Độ III: Với rách dây chằng AC và CC, vẫn còn độ vững động qua cơ delta – cơ thang. Điều trị phẫu thuật còn nhiều tranh cãi. Có thể điều trị bảo tồn bằng nghỉ ngơi tương đối, nâng đỡ bằng đai, vật lý trị liệu, thuốc điều trị triệu chứng và dần dần hoạt động trở lại trong vòng 6 đến 12 tuần. Nếu có một hạn chế đáng kể về chức năng, bao gồm cả các hoạt động thể thao, hoặc nếu bệnh nhân không tiến triển như mong đợi, cần đánh giá thêm có cần phẫu thuật hay không.
• Độ IV, V và VI: Khuyến cáo điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn có thể được khuyến nghị đối với chấn thương độ III-IV ở bệnh nhân cao tuổi.

Điều trị bảo tồn

Hầu hết bệnh nhân bị chấn thương mức độ I hoặc II đáp ứng với các biện pháp bảo tồn và hết triệu chứng trong vòng 3 tuần. 

Quá trình PHCN tăng tiến qua 4 giai đoạn như sau:

• Giai đoạn I: Chườm lạnh (hoặc phối hợp với các phương thức vật lý khác như điện xung, điện di với lidocain …), bất động, kiểm soát đau. Bắt đầu ROM thụ động và chủ động với trọng tâm là xoay trong và xoay ngoài vai. Tăng tiến khi đạt gần 75% ROM cơ bản, đau giảm và sức mạnh cơ delta và cơ thang cải thiện.
• Giai đoạn 2: ROM xoay với dạng và gập. Gia tăng tập luyện làm mạnh (tránh các bài tập ép) và tăng tiến khi có thể chịu đựng được.
• Giai đoạn 3: Các vận động làm mạnh nâng cao, bao gồm các bài tập ép. 
• Giai đoạn 4: Tiến tới các hoạt động hoặc các bài tập thể thao cụ thể.

Bất động:

• Các mục tiêu của bất động bao gồm giảm đau, giữ vững khớp và ngăn ngừa chấn thương thêm bằng cách nâng đỡ xương bả vai, ngăn chặn lực kéo xuống của xương bả vai và đai vai. 
• Thời gian đeo nẹp 2 đến 6 tuần để cho phép dây chằng lành (đến 6-8 tuần nếu tổn thương nặng hơn). 
• Các loại nẹp phổ biến: băng đai Kenny-Howard, băng Desault, …
• Cẩn trọng khi sử dụng nẹp để tránh kích ứng hoặc tổn thương da, chèn ép dây thần kinh (bao gồm dây thần kinh gian cốt trước) hoặc không vừa vặn.

Thủ thuật

• Bệnh nhân đau khớp AC do các tổn thương độ I hoặc II nhẹ có thể được tiêm vào khớp với mục đích chẩn đoán hoặc để giảm đau. Thông thường, một lượng dung dịch từ 1 đến 3 mL được tiêm (ví dụ: 1 mL lidocain 1% trộn với 1 mL betamethason). Tiêm bằng phương pháp sờ nắn vào đúng khớp từ 40% đến 60% trường hợp, trong khi tiêm dưới hướng dẫn siêu âm có thể đảm bảo đặt kim chính xác 100%. 
• Chăm sóc sau tiêm bao gồm chườm lạnh cục bộ trong 10 đến 15 phút và hướng dẫn bệnh nhân tránh các hoạt động làm tăng đau trong ít nhất 1 tuần. 

Phẫu thuật

Chỉ định

• Chấn thương loại IV, loại V và loại VI là các dạng trật khớp cùng vai đòn và có thể cần được phẫu thuật cố định. Nên chuyển mổ sớm để giảm thiểu đau và rối loạn chức năng. Bởi vì xương bả vai không còn được neo giữ bởi xương đòn, các cơ delta và cơ thang sẽ tham gia giữ xương bả ở đúng vị trí. Những cơ này có thể đã bị chấn thương trực tiếp và do đó không phù hợp để đảm nhận vai trò treo cánh tay này. Do đó có thể gây đau nhiều hơn và khả năng bị giảm chức năng kéo dài hơn.
• Nếu bệnh nhân bị gãy xương, cần giới thiệu đến chấn thương chỉnh hình để xem xét khả năng phẫu thuật. Độ nặng của chấn thương phụ thuộc vào gãy xương là ở bên trong dây chằng cùng quạ hoặc ảnh hưởng lên khớp cùng vai đòn. Gãy xương bên trong dây chằng có thể dẫn đến di lệch xương đòn, và do đó có nguy cơ bị chậm liền hoặc không liền xương. Sự di lệch có thể trông giống như tổn thương dây chằng loại II hoặc loại III. Khám cẩn thận vị trí và mức độ đau sẽ gợi ý chấn thương xương đòn. Dù sao, cần chụp X quang để đánh giá khả năng gãy xương.
• Gãy xương vào khớp có khả năng dẫn đến thoái hoá khớp về sau. Những bệnh nhân này ban đầu có thể không cần phẫu thuật – tuỳ theo quyết định của bệnh nhân và bác sĩ chỉnh hình – nhưng có thể cần một quá trình điều trị triệu chứng bảo tồn kéo dài.

Phương pháp và mục đích phẫu thuật

• Các phương pháp phẫu thuật thường sử dụng: cắt bỏ đầu xa xương đòn, gắn mỏm cùng vai vào xương đòn, sửa chữa hoặc tái tạo dây chằng (quạ đòn) và cố định khớp cùng vai đòn hoặc xương đòn vào mỏm quạ bằng vít.
• Mục tiêu của phẫu thuật là cố gắng tạo lại một khớp ổn định, không đau.

Biến chứng

• Các biến chứng trực tiếp của phẫu thuật có thể bao gồm nhiễm trùng, đau, tổn thương da và sẹo phì đại.
• Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể bị biến chứng tái phát biến dạng, di lệch phương tiện, hoặc hạn chế vận động.
• Đau có thể kéo dài do cắt bỏ không hết, yếu hoặc không vững khớp.
• Một số biến chứng khác như tái vôi hóa sau khi cắt bỏ khớp, tiêu xương đầu xa xương đòn, cốt hoá dây chằng.

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật

• Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay đổi tùy theo loại chấn thương (loại III đến loại VI), phẫu thuật giai đoạn sớm (cấp tính) hay mạn tính, kỹ thuật phẫu thuật được sử dụng và người phẫu thuật.
• Thông thường, có một khoảng thời gian bất động hoặc nâng đỡ bằng đai (1 đến 6 tuần). Trong thời gian này có thể tập các bài tập tầm vận động thụ động, chủ động trợ giúp hoặc chủ động. Trong một số trường hợp, có thể cho phép các hoạt động hàng ngày, nhưng không được tập tăng cường sức mạnh và nâng vật nặng.
• Các bài tập tăng làm mạnh cơ có thể bắt đầu sớm nhất là 2 tuần hoặc muộn nhất là 3 tháng sau phẫu thuật, tùy thuộc vào loại phẫu thuật. Trở lại với thể thao có thể mất từ 8 tuần đến 6 tháng.
• Kết quả phẫu thuật thường tốt và hầu hết bệnh nhân đều có thể trở lại mức độ hoạt động thể thao trước đây sau khi phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật làm vững, hầu hết bệnh nhân không phải lao động chân tay thường trở lại làm việc trong vòng 6 tháng, trong khi khoảng 8 – 10% người lao động chân tay không trở lại làm việc hai năm sau phẫu thuật.

XEM VIDEO:

Minhdat Rehab tổng hợp.