CO RÚT: PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

Cập nhật lần cuối vào 14/03/2023

Mã ICD 10:

• M24.5: Co rút khớp (Contracture of joint)
• M24.6: Cứng khớp (Ankylosis of joint)

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Co rút (contracture) là tình trạng mất khả năng vận động khớp mạn tính do những thay đổi cấu trúc của mô không phải xương, bao gồm các cơ, gân và dây chằng, bao khớp. Co rút hình thành khi những mô đàn hồi bình thường này bị thay thế bằng các mô không đàn hồi. Điều này dẫn đến sự rút ngắn và nhiễm cứng những mô này, gây hạn chế vận động khớp. Cuối cùng, co cứng có thể  gây cứng khớp, biến dạng khớp và mất toàn bộ vận động xung quanh khớp.

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Co rút là một hậu quả chung của nhiều tình trạng, bệnh lý. Nguyên nhân thường gặp nhất của co cứng là do bất động. Tình trạng bất động có thể do đeo nẹp hoặc bó bột, hoặc bởi các bệnh lý gây bất thường về trương lực (co cứng hoặc giảm trương lực cơ), cơ lực (liệt gây mất thăng bằng cơ). Các nhóm bệnh có nguy cơ cao nhất là những bệnh nhân phải bất động sau chấn thương, bệnh nhân bệnh khớp hoặc bệnh lý thần kinh hoặc cơ (gây yếu liệt), bệnh nhân bỏng, những người già yếu, suy giảm nhận thức hoặc tri giác, những người rất thụ động như bệnh tâm thần.

Hiện nay, hầu hết thông tin dịch tễ học tập trung vào co rút một khớp, và thông tin về co rút khớp chung vẫn còn chưa đầy đủ. Tuy nhiên, một điều rõ ràng tỷ lệ co rút ở các khớp rất cao.

Nhìn chung, tỷ lệ này được báo cáo theo các nhóm bệnh như sau:

• Người cao tuổi: 15% đến 70% 
• Chấn thương sọ não: từ 16% đến 81 % 
• Đột quỵ: 60%
• Bại não: 36%
• Tổn thương tủy sống: 11 đến 48%
• Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ sơ sinh: co rút khớp vai 56%, khuỷu tay 48%
• Bỏng: với những bệnh nhân được nhập vào các đơn vị bỏng có ghép da: 23-54% khả năng bị co rút. Sau khi xuất viện, khoảng 30% bệnh nhân bỏng bị co rút, và khoảng ¼ cần phẫu thuật điều chỉnh.

Những cơ có nguy cơ bị co rút cao nhất trong khi bất động là những cơ đi qua hai khớp, như là cơ hamstrings, các cơ lưng, cơ căng mạc đùi, cơ bụng chân, và cơ nhị đầu cánh tay.

Cơ chế bệnh sinh 

Các dây chằng thường được xem là cấu trúc tương đối cố định, ít thay đổi. Trên thực tế, chúng là những cấu trúc động, phức tạp, phản ứng tích cực với sự có mặt hoặc không có của các lực cơ học. Do đó, bất động khớp có thể dẫn đến những thay đổi sinh lý của cả vị trí bám của dây chằng và cả bản thân dây chằng.

Các sợi collagen ở những vùng vận động tạo mô liên kết dạng nang (alveolar) lỏng lẻo, và việc kéo căng thường xuyên sẽ giúp duy trì chiều dài. Trong trường hợp không vận động, collagen sẽ phát triển thành một mạng lưới dày đặc của các tấm liên kết với nhau và sẽ rút ngắn lại nếu không được kéo căng thường xuyên. Điều này có thể tiến triển thành thâm nhiễm mỡ- xơ (fibrofatty) trong khớp và các kết dính.

Một số nghiên cứu trên động vật đánh giá các hậu quả của bất động trong 8 tuần bằng cách bó bột toàn bộ cơ thể. Khi kết thúc thử nghiệm, độ cứng của dây chằng khớp gối giảm xuống 69% so với bình thường, tải trọng tối đa cho đến khi đứt rách giảm xuống 61% so với bình thường, và khả năng hấp thụ năng lượng giảm xuống 68% so với bình thường. Điều đáng chú ý là sau 1 năm theo dõi, các dây chằng vẫn chưa trở lại tình trạng như trước khi mắc bệnh.

Các biến chứng thứ phát 

Một số co rút dẫn đến tư thế bất thường (như ngồi trên xe lăn, nằm trên giường), làm dễ cho hình thành loét ép. Ví dụ một bệnh nhân bị bất động với co rút gập háng có thể không giữ được tư thế nằm ngửa trên giường, phải nằm nghiêng và hình thành loét ép ở vùng mấu chuyển lớn.

Co rút thường gây suy giảm hoặc mất chức năng vận động (như dịch chuyển, di chuyển, tự chăm sóc và các sinh hoạt hàng ngày khác). Tình trạng bất động này càng làm trầm trọng thêm hoặc tạo ra các co rút mới, dẫn đến một vòng luẩn quẩn làm gia tăng tình trạng khuyết tật.

Xem thêm: CASE REPORT N4: TRƯỜNG HỢP ĐAU YẾU CHÂN VÀ VÒNG LUẨN QUẨN

Một điểm cần lưu ý là, trong một số trường hợp, co rút nhẹ có thể có ích cho chức năng và được khuyến khích. Một ví dụ là ở bệnh nhân liệt tuỷ sống C6 có chức năng duỗi cổ tay nhưng không thể gập các ngón tay chủ động. Co rút gập ngón nhẹ có thể giúp bệnh nhân cầm nắm qua tenodesis (gập các ngón tay thụ động khi duỗi cổ tay chủ động). 

Xem thêm bài: TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG: CHỨC NĂNG BÀN TAY Ở NGƯỜI BỊ LIỆT TỨ CHI

LƯỢNG GIÁ

Hỏi bệnh

Cần hỏi về nguyên nhân gây co rút, diễn biến và ảnh hưởng bất lợi của co rút đối với bệnh nhân và cả người chăm sóc. Những tác động xấu bao gồm gây đau hoặc khó chịu, khó khăn trong việc di chuyển và dịch chuyển, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ADL) và vệ sinh. Cần tìm hiểu thêm các chi tiết liên quan đến ảnh hưởng của co rút lên người chăm sóc và gia đình (gánh nặng chăm sóc).

Khám lâm sàng

Nhìn:

Nhìn đánh giá tư thế nghỉ bất thường, sự đối xứng, kích thước khớp so với khớp bên kia. Quan sát các bất thường của da (sẹo, dày, hăm đỏ, loét ép hoặc nhiễm trùng).

Các co rút thường gặp là co rút gập háng, gập gối, gập lòng bàn chân ở chi dưới, co rút gập (khuỷu, cổ bàn ngón tay), khép vai và xoay trong ở chi trên.

Sờ:

Sờ khớp và các cấu trúc mô mềm quanh khớp để xác định sự thay đổi nhiệt độ, căng cứng mô mềm, đau … 

Vận động:

Quan trọng nhất để xác định mức độ co rút là tầm vận động khớp thụ động (PROM). Có thể sử dụng thước đo góc (goniometer) để đo và ghi lại những thay đổi theo thời gian. Ghi nhận cảm giác điểm (end feel) cuối là cứng hay là mềm. Cần phân biệt giảm tầm vận động là do co cứng hay co rút, bằng cách kéo dãn thụ động kéo dài (kèm theo nhiệt trị liệu hay không). Nếu có co cứng, kéo dãn chậm kéo dài này sẽ có thể thắng được co cứng và tầm vận động thụ động sẽ tăng thêm. 

Đánh giá tầm vận động chủ động (AROM) và cơ lực. Ghi nhận sự mất thăng bằng cơ giữa cơ bị yếu và cơ đối vận nếu có.

XEM THÊM: LƯỢNG GIÁ VÀ ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP

Khám thần kinh và các thăm khám khác:

Bên cạnh trương trương lực, cơ lực, cần chú ý đánh giá nhận thức, các thay đổi cảm giác (cảm giác nông, cảm thụ bản thể hoặc không chú ý một bên). 

Các thang đo trương lực cơ thường được sử dụng là MAS, Tardieu.

Xem thêm bài: CO CỨNG (SPASTICITY): LƯỢNG GIÁ VÀ CAN THIỆP

Lượng giá chức năng

Co rút thường ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động như dịch chuyển, di chuyển và thực hiện sinh hoạt hàng ngày tuỳ theo khớp bị ảnh hưởng. Việc lượng giá cần sử dụng các thang đo phù hợp.

Xem thêm: MỘT SỐ THANG ĐO LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG THƯỜNG DÙNG

Cận lâm sàng

Xét nghiệm: 

Chẩn đoán phần lớn dựa trên khám lâm sàng. Không có dấu chỉ điểm máu hoặc xét nghiệm đặc hiệu cho co rút. Có thể thực hiện các xét nghiệm cho các tình trạng khác liên quan, như phosphatase kiềm, tốc độ máu lắng,… để xác định cốt hoá lạc chỗ, bệnh lý về cơ …

Chẩn đoán hình ảnh

Có thể chỉ định X quang để đánh giá, theo dõi tình trạng bất thường về xương, khớp (như các biến dạng xương, cốt hoá lạc chỗ, gãy xương, trật khớp, viêm dính khớp). Cộng hưởng từ và siêu âm chẩn đoán có thể được sử dụng đánh giá những bất thường các cấu trúc mô mềm (những thay đổi xơ hoá, thâm nhiễm mô mỡ …).

PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ CO RÚT

Phòng ngừa co rút

Phòng ngừa là điểm mấu chốt trong xử trí co rút. Việc phòng ngừa co rút hình thành dễ dàng hơn là điều trị co rút, mặc dù đòi hỏi thời gian, công sức và sự chú ý đến từng chi tiết.

Cần xác định sớm các bệnh nhân, các khớp có nguy cơ cao hình thành co rút và thực hiện các biện pháp phòng ngừa phù hợp. Điều trị tốt các bệnh lý hoặc khiếm khuyết nền rất quan trọng trong phòng ngừa (như co cứng, đau …)

Tư thế đúng là một biện pháp đơn giản nhưng rất hiệu quả. Cần hướng dẫn bệnh nhân và gia đình cách đặt tư thế đúng khi nằm, ngồi hoặc đứng.

Ví dụ khi nằm ngửa trên giường, cần tránh chêm gối dưới đầu gối (như trong trường hợp đau khớp gối hoặc khớp háng) vì có thể gây co rút gập gối, háng. Nằm ngửa cũng tạo điều kiện cho co rút gập lòng bàn chân. Khuyến cáo nằm sấp giúp ép duỗi háng để phòng ngừa co rút gập háng (và cả gập gối, gập thân). Khi nằm, khớp vai cũng nên được đặt ở tư thế dạng và xoay ngoài nhẹ để phòng ngừa co rút khép và xoay trong.

Tập tầm vận động thụ động và chủ động là nền tảng để phòng ngừa co rút. Các bài tập cần được thực hiện sớm (early mobilization) khi tình trạng bệnh cho phép (như sau phẫu thuật xương khớp, ghép da, đợt viêm khớp cấp). Có thể sử dụng các dụng cụ như Máy tập thụ động liên tục (CPM) ở các khớp phù hợp (gối, cổ chân). Cần hướng dẫn bệnh nhân với những bệnh lý nguy cơ và gia đình thực hiện sớm các bài tập hàng ngày.

Nẹp (dụng cụ chỉnh hình) có thể hỗ trợ việc đặt tư thế, phòng ngừa co rút và hỗ trợ chức năng. Một ví dụ điển hình là nẹp cổ bàn tay ở các bệnh nhân liệt rũ cổ tay hoặc bệnh nhân bỏng vùng cổ bàn tay. Một điểm cần lưu ý khi sử dụng nẹp là nó có thể gây đau hoặc khó chịu, kích ứng da, do vậy chương trình đeo nẹp cần phải có giám sát da và tăng tiến dần.

Nếu cần phải bất động khớp, nên bất động ở tư thế kéo căng nếu được, để giảm teo cơ, mức độ co cứng và mất sức căng. Nếu không thể cố định ở tư thế kéo căng, một giải pháp thay thế là bất động ở tư thế trung gian để cân bằng độ dài và độ căng của các cơ đối lập. 

Điều trị co rút 

Một khi co rút đã hình thành, ngoài các biện pháp phòng ngừa kể trên cần thực hiện các biện pháp thích hợp để cải thiện và/hoặc phòng ngừa co rút nặng thêm. Các kỹ thuật thường được sử dụng là:

Tập luyện

Tập tầm vận động và kéo dãn chậm cuối tầm (thời gian giữ ít nhất 25–30 giây) và lập lại. Kéo dãn kéo dài có thể được thực hiện bằng tay, qua đặt tư thế (như tập đứng ở giường nghiêng xoay), đeo nẹp động hoặc tĩnh, hoặc bó bột liên tiếp (serial casting). Sau khi kéo căng tối đa, một nẹp chỉnh hình hoặc bó bột được sử dụng để cố định khớp tại vị trí đó. Dụng cụ hoặc bột được mở ra vài ngày một lần (3-5 ngày) và quá trình này được lặp lại ở một góc khớp lớn hơn.

Cần cẩn trọng với các bệnh nhân suy yếu, bất động kéo dài (như những người già hoặc những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống) để phòng nguy cơ gãy xương. Bảng 1 liệt kê các chống chỉ định cho một chương trình tập tích cực.

Bảng 1. Các cẩn trọng/ chống chỉ định đối với các chương trình tập tầm vận động quá mức.
Loãng xương
Cốt hoá lạc chỗ
Đợt bùng phát viêm khớp
Mất vững do dây chằng
Mới gãy xương
Các vùng mất cảm giác
Mất khả năng giao tiếp
Đau

Vật lý trị liệu

Các phương thức nhiệt trị liệu (nông lẫn sâu) thường được sử dụng trong điều trị co rút vì khả năng làm tăng tính kéo dãn được của tổ chức, chuẩn bị tốt cho tập luyện. Tuy nhiên cần lưu ý với các chống chỉ định, nhất là những trường hợp da giảm cảm giác.

Laser công suất thấp (LLLT), siêu âm trị liệu là những phương thức vật lý có thể được sử dụng nhưng vẫn chưa được làm rõ hiệu quả bằng những nghiên cứu khách quan.

Kích thích điện thần kinh – cơ (EMS hay FES) thường được sử dụng trong các trường hợp liệt cơ nhằm kích thích các cơ yếu và kéo dãn chủ động (ví dụ kích thích cơ chày trước trong trường hợp co rút gập lòng bàn chân).

Phẫu thuật

Phẫu thuật thường dành cho các co rút nặng, ảnh hưởng đến chức năng hoặc gây đau không chịu được, và không đáp ứng với các điều trị bảo tồn. Các kỹ thuật bao gồm giải phóng cơ, rạch hoặc kéo dài gân, giải phóng bao khớp, lấy bỏ mảnh xương hoặc cốt hoá lạc chỗ, hoặc thay khớp toàn phần.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường cần tham gia một chương trình phục hồi chức năng để và phòng ngừa hình thành sẹo quá mức, giúp làm lành vết thương và cải thiện chức năng.

Tài liệu tham khảo chính:

Benjamin J. Seidel, DO, Lawrence Chang, DO and Tiffany M. Lau, MD. Contractures. Truy cập tại https://now.aapmr.org/contractures/

Ian B. Maitin, MD, MBA, Ernesto Cruz, MD. Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation.  McGraw-Hill Education, 2015.

ESSENTIALS OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION: MUSCULOSKELETAL DISORDERS, PAIN, AND REHABILITATION, FOURTH EDITION. Elsevier, Inc. 2019