PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỘT QUỴ. PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG

Cập nhật lần cuối vào 18/10/2023

Mã ICD 10:

• I60: Xuất huyết dưới màng nhện
• I61: Xuất huyết trong não
• I63: Nhồi máu não
• I64: Đột quỵ, không xác định xuất huyết hay nhồi máu não
• I69: Di chứng bệnh mạch náu não
• G81: Liệt nửa người

Ghi chú: Bài viết được trích từ bài giảng PHCN đột quỵ dành cho sinh viên y khoa.
Do mục đích của bài viết chuyên về Phục hồi chức năng, những nội dung sâu hơn về sinh lý bệnh, bệnh học, triệu chứng học không được trình bày chi tiết.

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa đột quỵ

Đột quỵ (stroke) là các thiếu sót thần kinh trung ương xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, nguyên nhân do tổn thương mạch máu não (Warlow C và cộng sự. Stroke. Lancet, 2003).

Là một thuật ngữ phổ thông, hiện thuật ngữ đột quỵ càng được sử dụng phổ biến hơn trên lâm sàng và y văn, cùng với xu thế nâng cao hiểu biết của mọi người về phòng và điều trị bệnh. Do vậy, những đơn vị được thành lập chuyên biệt để điều trị hoặc phục hồi chức năng bệnh lý này được gọi là Đơn vị Đột Quỵ (Stroke Unit), Đơn vị Phục hồi chức năng Đột quỵ (Stroke Rehabilitation Unit).

Một thuật ngữ khác là tai biến mạch máu não (cerebral vascular accident, CVA) thường được sử dụng trong y văn truyền thống, hàm ý nguyên nhân và vị trí tổn thương. 

Dịch tễ học

Đột quỵ là bệnh lý thần kinh thường gặp nhất (chiếm >50% trường hợp nhập viện vì bệnh thần kinh cấp), là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong và giảm khả năng.

Theo thống kê gần đây của TCYTTG, tỉ lệ hiện mắc của đột quỵ ở các nước đã phát triển thay đổi từ 500600 người/100.000 dân. 

Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994), tỷ lệ hiện mắc của đột quỵ là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. 

Theo các ước tính gần đây nhất, đột quỵ là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong trên thế giới và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba ở các nước phát triển. Mỗi năm, đột quỵ gây khoảng 5,54 triệu trường hợp tử vong trên thế giới, hai phần ba con số này xảy ra ở những nước kém phát triển. 

Đột quỵ là nguyên nhân chính gây giảm chức năng trầm trọng, lâu dài. Khoảng 1/2 bệnh nhân sống sót 3 tháng sau đột quỵ sẽ sống được 5 năm, và một phần ba sẽ sống được 10 năm. Xấp xỉ 60% người sống sót phục hồi khả năng tự chăm sóc, và 75% có thể tự đi lại. Khoảng 20% cần được chăm sóc lâu dài ở các viện, số còn lại sẽ cần sự giúp đỡ của gia đình, người thân. Một điểm cần lưu ý là giảm chức năng về tâm lý còn phổ biến hơn giảm chức năng về thể chất.

Là một nguyên nhân lớn gây giảm chức năng lâu dài, đột quỵ có tác động kinh tế – xã hội và tình cảm rất lớn đến bệnh nhân, gia đình và dịch vụ y tế. Ở Anh, gánh nặng chi phí của đột quỵ được ước tính gần bằng 2 lần gánh nặng chi phí của bệnh mạch vành. 

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được (non-modifiable)

• Tuổi tác, nguy cơ tăng gấp đôi mỗi 10 năm sau tuổi 55.
•  Giới tính (nam>nữ) 
•  Chủng tộc (da đen>da trắng>da vàng)
•  Tiền sử gia đình

Các yếu tố nguy cơ thay đổi được (modifiable)

• Tăng huyết áp (yếu tố nguy cơ cho cả nhồi máu não và xuất huyết não, tăng nguy cơ gấp 7 lần)
• Tiền sử đột quỵ/thiếu máu não thoáng qua trước đó
• Bệnh tim (suy tim, bệnh mạch vành, bệnh van tim, rung nhĩ…)
• Đái đường (tăng nguy cơ gấp 2 lần)
• Hút thuốc lá
• Sử dụng thuốc ngừa thai
• Các tình trạng tăng đông (tăng hồng cầu, thiếu protein S và C, ung thư…)
• Tăng lipid máu…

Phân loại:

Đột quỵ được chia thành hai thể: nhồi máu não hoặc chảy máu não. 

Đúng hơn có thể chia thành 3 thể (theo ICD 10 ở trên) là xuất huyết dưới nhện, xuất huyết trong não và nhồi máu não, bởi vì biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hai thể xuất huyết có nhiều khác biệt.

Nhồi máu não

Xảy ra khi một mạch máu não bị tắc hoặc nghẽn, làm cho vùng não bị thiếu máu (đột quỵ thiếu máu cục bộ) và dẫn đến hoại tử (nhồi máu). 

Loại tai biến này chiếm 80%. 

Trong nhóm đột quỵ do nhồi máu não,

• 50% là do xơ vữa động mạch,
• 25% là do bệnh các mạch máu nhỏ trong não (nhồi máu ổ khuyết),
• 20% là do thuyên tắc từ tim,
• 5% còn lại do những nguyên nhân hiếm gặp.

Chảy máu não

Xảy ra khi mạch máu bị vỡ, máu chảy vào nhu mô não và các não thất. 

Loại tai biến này chiếm 20%, trong đó:

• 15% chảy máu trong não liên quan đến huyết áp cao và dị dạng động tĩnh mạch;
• 5% chảy máu dưới nhện liên quan đến vỡ phình động mạch não. 

Chảy máu não thường có biểu hiện rất cấp tính, rầm rộ, toàn thể, có thể gây rối loạn ý thức nhanh, hôn mê và tử vong do đó cần phải xác định sớm bằng xét nghiệm hình ảnh học (CT cấp cứu).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỘT QUỴ

Đột quỵ là một bệnh lý thần kinh xuất hiện cấp tính (giây, phút, giờ), biểu hiện lâm sàng đa dạng.

Phát hiện sớm tại cộng đồng

Vì tính chất cấp thiết của phát hiện kịp thời đột quỵ, cần giáo dục cộng đồng các dấu hiệu phát hiện sớm FAST (nghĩa là NHANH, người anh hùng chống đột quỵ phải phát hiện và hành động NHANH!):

• F (Face drooping): liệt, xệ mặt
• A (Arm weakness): Yếu, rũ tay chân
• S (Speech difficulty): Nói khó, nói ú ớ, thậm chí không nói được
• T(Time): Xảy ra đột ngột; Gọi cấp cứu ngay.

Nhập viện sớm tại các cơ sở y tế phù hợp (có Đơn vị Đột quỵ) cho phép chẩn đoán xác định sớm, tiến hành can thiệp sớm nếu người bệnh ở trong cửa sổ điều trị, giảm thiểu tử vong và nhanh chóng ổn định tình trạng bệnh nhân.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ thay đổi tùy theo thể bệnh, nguyên nhân, vị trí mạch máu bị tổn thương, mức độ tổn thương, giai đoạn tiến triển …

XEM THÊM: ĐỘT QUỴ. CHẨN ĐOÁN VÀ LƯỢNG GIÁ GIAI ĐOẠN SỚM

Biểu hiện thường gặp nhất của đột quỵ là liệt nửa người: yếu (hemiparesis) hoặc liệt (hemiparalysis) một tay, một chân (do tổn thương bó tháp), kèm liệt mặt. 

Liệt nửa người có thể do tổn thương đối bên ở:

• vỏ não: thường không tỉ lệ, tay nặng hơn chân với động mạch não giữa, chân nặng hơn tay với động mạch não trước
• bao trong: thường tỉ lệ, đơn thuần vận động
• thân não: liệt nửa người đối bên kèm các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não cùng bên, tiểu não

Biểu hiện liệt mặt, chủ yếu nửa mặt dưới, ảnh hưởng đến:

• biểu hiện cảm xúc, giao tiếp không lời.
• kiểm soát nước bọt và dịch, thức ăn khi ăn uống.
• sụp mi, không chớp mắt để làm ướt mắt.

XEM THÊM: PHÂN BIỆT LIỆT MẶT TRUNG ƯƠNG VÀ NGOẠI BIÊN

Các biểu hiện khác, rất đa dạng, bao gồm các dấu hiệu khu trú và lan tỏa:

• rối loạn ý thức: lơ mơ, hôn mê, thường gặp hơn trong chảy máu não, có thể dẫn đến tử vong.
• rối loạn về tâm thần kinh (dễ khóc, dễ cười hoặc buồn bã, trầm cảm), 
• rối loạn cảm giác (tê, buồn, đau, rát, nhức bên liệt, giảm cảm giác), 
• rối loạn về thị giác: giảm hoặc mất thị lực, bán manh
• rối loạn về miệng họng và ngôn ngữ: Khoảng 30% BN đột quỵ có giảm chức năng ngôn ngữ.
  • khó nói (dysarthria) – phát âm không rõ lời, rối loạn nuốt (dysphagia)  do yếu cơ miệng họng lưỡi 
  • thất ngôn (aphasia) do tổn thương những vùng ngôn ngữ ở vỏ não hoặc đường liên kết trong trường hợp tổn thương bán cầu não trội. Có nhiều loại thất ngôn: Thất ngôn Broca (diễn đạt), thất ngôn Wernicke (tiếp nhận), thất ngôn toàn thể.
• rối loạn về cảm nhận không gian và định vị cơ thể (tổn thương bán cầu não phải kèm liệt nửa người trái): không chú ý một bên (neglect)
• các dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ não, rối loạn tiểu não nếu đột quỵ ở vị trí thân não hoặc tiểu não (hệ động mạch sống- nền).
• các dấu hiệu màng não (đau đầu, nôn mửa, cứng cổ…) nếu đột quỵ do chảy máu dưới nhện.
• các dấu hiệu khác: động kinh, rối loạn cơ tròn,…

Lưu ý các dấu hiệu riêng cho xuất huyết não:

• Xuất huyết trong não: Các dấu hiệu khu trú phụ thuộc vào động mạch bị ảnh hưởng. Trường hợp chảy máu lượng lớn có thể đẩy lệch đường gia, các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Cần ổn định huyết áp và phòng tái phát.
• Xuất huyết màng não: chảy máu dưới nhện, các dấu hiệu của hội chứng màng não đau đầu, cứng cổ, buồn nôn và nôn, sợ ánh sáng, Kernig +. Các dấu hiệu khu trú ít gặp hơn. Nguy cơ nhồi máu thứ phát. 

Lưu ý: Ở giai đoạn cấp, rối loạn nuốt rất thường gặp và là nguyên nhân gây biến chứng viêm phổi hít, xẹp phổi, có thể gây tử vong nếu nặng. Cần tiến hành sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt thường quy.

XEM THÊM: SÀNG LỌC NUỐT GUSS CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Mẫu co cứng điển hình

Thông thường sau đột quỵ, người bệnh biểu hiện một tình trạng liệt mềm, trương lực cơ giảm. Sau một vài ngày đến một vài tuần, cùng với sự phục hồi dần của cơ lực là tình trạng gia tăng trương lực cơ (liệt cứng).

Điển hình, người bệnh ở giai đoạn này sẽ có mẫu co cứng như sau: 

Mẫu co cứng điển hình này có thể góp phần gây co rút, làm hạn chế vận động khớp bất lợi cho vận động, sinh hoạt, chăm sóc của người bệnh. Do đó cần lưu ý đặt tư thế đúng sớm để phòng ngừa.

XEM THÊM: CO CỨNG (SPASTICITY): LƯỢNG GIÁ VÀ CAN THIỆP

Diễn tiến của đột quỵ

Diễn tiến của đột quỵ có thể được chia thành các giai đoạn khác nhau như sau:

• Tối cấp (0- 24 giờ đầu): có thể nặng lên, cần vào viện để chẩn đoán và can thiệp sớm
• Cấp (24 giờ 7 ngày) (có thể dài hơn): chưa ổn định, cần theo dõi, can thiệp nội khoa  
• Bán cấp (7 ngày– 6 tháng): hồi phục dần về các khiếm khuyết và chức năng. Có thể chia quá trình hồi phục thành 2 giai đoạn nhỏ hơn như sau:
  • Bán cấp sớm (3 tháng đầu sau đột quỵ): giải thích cho sự hồi phục tự phát sớm sau đột quỵ (giải quyết các yếu tố độc hại tại chỗ; cải thiện tuần hoàn tại chỗ; sự hồi phục của các neuron bị tổn thương một phần).
  • Bán cấp muộn (3 – 6 tháng, và có thể kéo dài đến 1 – 2 năm): liên quan đến tính mềm dẻo của thần kinh (Neuroplasticity, brain plasticity). 
• Mạn tính (>6 tháng): di chứng, thích nghi với tình trạng chức năng còn lại

GHI CHÚ: Tính mềm dẻo của thần kinh: Khả năng của não (hoặc hệ TKTWW) tổ chức lại để hình thành các kết nối thần kinh mới ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng.
Cho phép các tế bào thần kinh ở não bù trừ với các chấn thương và bệnh lý và điều chỉnh hoạt động của chúng để đáp ứng với các hoàn cảnh mới hoặc thay đổi trong môi trường.
XEM THÊM: TÍNH MỀM DẺO THẦN KINH VÀ CÁC NGUYÊN LÝ CỦA TÍNH MỀM DẺO

BIẾN CHỨNG, HẬU QUẢ CỦA ĐỘT QUỴ

Một số biến chứng thường gặp

Sự phục hồi ở bệnh nhân đột quỵ có thể hoàn toàn hoặc để lại một số di chứng, biến chứng cho người bệnh.

• Loét đè ép: Do nằm lâu, giảm cảm giác, ít vận động.
• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và biến chứng tắc mạch phổi
• Co rút các cơ do liệt, do co cứng làm khó khăn vận động (đặc biệt các khớp cổ bàn ngón tay, khớp háng, cổ bàn chân).
• Đau vai, bán trật khớp vai (50-80% bệnh nhân đột quỵ bị đau vai.
• Nhiễm trùng (viêm phổi do hít, nhiễm trùng đường tiểu…)
• Ngã và chấn thương do ngã (đặc biệt nghiêm trọng là gãy cổ xương đùi)

Những biến chứng này có tỉ lệ khác nhau tuỳ theo tình trạng khiếm khuyết của bệnh nhân và giai đoạn, có thể dự phòng được, và do đó cần chú trọng phòng ngừa tích cực.

XEM THÊM: ĐAU VAI SAU ĐỘT QUỴ

XEM THÊM: CO RÚT: PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ

Những đặc điểm lâm sàng và các biến chứng nếu có của một bệnh nhân đột quỵ có thể được tóm tắt đầy đủ nhất bằng cách sử dụng Khung Phân loại Quốc tế về Khuyết tật (ICF), từ đó cho ta thấy rõ bức tranh toàn cảnh về sức khoẻ của người bệnh, từ đó đề ra các mục tiêu và giải pháp can thiệp phù hợp. 

Hậu quả của đột quỵ

• Liệt nửa người, rối loạn thăng bằng, điều hợp… làm giảm các khả năng vận động di chuyển, tự chăm sóc, sinh hoạt, lao động, giải trí…
• Rối loạn về miệng họng ngôn ngữ: bệnh nhân khó khăn giao tiếp, khó ăn uống…
• Rối loạn tâm lý, nhận thức: khả năng hoạt động trí tuệ giảm, khó tính, khả năng thích nghi xã hội kém, khó khăn hòa nhập cộng đồng.
• Giảm, mất khả năng làm việc dẫn đến khó khăn về việc làm, thu nhập kinh tế
• Khả năng độc lập giảm, sống phụ thuộc vào người khác.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến hậu quả ở bệnh nhân đột quỵ là:

• Mức độ khiếm khuyết thần kinh (vị trí, kích thước, thể, độ nặng ban đầu …)
• Tuổi tác
• Các can thiệp đột quỵ cấp
• Mức độ động cơ (động lực)
• Khả năng học
• Mức độ nâng đỡ xã hội và cảm xúc
• Khả năng đối phó và thích ứng
• Các bệnh lý kèm theo
• Tình trạng kinh tế- xã hội
• Phục hồi chức năng và tập luyện
• Khả năng của người chăm sóc

CÁC THANG ĐO LƯỢNG GIÁ ĐỘT QUỴ

Các thang đo khiếm khuyết

• Canadian Neurological Scale (CNS)
• European Stroke Scale
• Glasgow Coma Scale (GCS)
• Hemispheric Stroke Scale
• Mathew Stroke Scale
• NIH Stroke Scale (NIHSS)
• Orgogozo Stroke Scale
• Oxfordshire Community Stroke Project Classification (Bamford)
• Scandinavian Stroke Scale

Các thang đo (giảm) chức năng và khuyết tật

• Thang điểm Barthel
• Đo lường độc lập chức năng FIM
• Modified Rankin Scale
• Glasgow outcome scale (GOS) …

XEM THÊM: MỘT SỐ THANG ĐO LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG THƯỜNG DÙNG